Effecten van een gerandomiseerd experiment

Huisbezoeken aan ouderen met gezondheidsproblemen

Onderzoek
Ans I.E. Bouman
Erik van Rossum
Ton W. Ambergen
Gertrudis I.J.M. Kempen
Paul G. Knipschild
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B199
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Bepalen van de effectiviteit van een huisbezoekprogramma op de gezondheid van ouderen met gezondheidsproblemen.

Opzet

Gerandomiseerd klinisch experiment.

Methode

Er werden 330 zelfstandig wonende ouderen (70-84 jaar) gerandomiseerd in een interventiegroep (n = 160) of een controlegroep (n = 170). De deelnemers in de interventiegroep kregen ieder 8 huisbezoeken van 1 uur of langer, met telefonische follow-up, over een periode van 18 maanden, uitgevoerd door ervaren wijkziekenverzorgenden onder supervisie van een wijkverpleegkundige. De belangrijkste elementen van de gestructureerde bezoeken waren het opsporen van gezondheidsproblemen en risico’s, het verstrekken van adviezen of het doorverwijzen van ouderen naar andere zorgverleners of organisaties. De uitkomstmaten waren onder andere gezondheidsbeleving, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.

Resultaten

Er werden nauwelijks verschillen gevonden tussen de interventie- en de controlegroep voor deze en andere uitkomstmaten aan het einde van de interventieperiode (18 maanden).

Conclusie

Het huisbezoekprogramma lijkt geen effect te hebben op de gezondheidstoestand van oudere personen met (ervaren) gezondheidsproblemen. Deze bezoeken zijn waarschijnlijk niet zinvol voor deze ouderen.

Inleiding

In de afgelopen 25 jaar zijn preventieve huisbezoekprogramma’s ontwikkeld om de gezondheid en het zelfstandig functioneren van ouderen te verbeteren en daarmee het aantal (dure en schaarse) opnames in ziekenhuizen en verpleeghuizen te verminderen. Binnen de ouderenzorg bestaat nog steeds discussie of huisbezoeken onderdeel dienen uit te maken van de reguliere zorg. De bevindingen van studies naar de effecten van huisbezoeken zijn inconsistent.1-4

Eerder onderzoek in Nederland (n = 580) laat zien dat preventieve huisbezoeken door wijkverpleegkundigen waarschijnlijk niet zinvol zijn voor de algemene populatie van ouderen, maar wellicht wel voor ouderen die gezondheidsproblemen ervaren.5 Om deze veronderstelling te toetsen hebben we een nieuwe studie uitgevoerd die gericht was op ouderen met een slechte gezondheidsbeleving. Dit artikel behandelt de effecten van de huisbezoeken op gezondheidsgerelateerde uitkomsten.6

Methode

Deelnemers

De geschiktheid van deelnemers bepaalden wij met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst. Deze werd in november 2002 aan 4901 zelfstandig wonende personen (70-84 jaar) in Sittard en omgeving toegezonden. De respons op de vragenlijst bedroeg 76%. Personen die hun gezondheid als ‘redelijk’ tot en met ‘zeer goed’ ervoeren (gezondheidsbeleving ≥ 6, op een schaal van 1-10), werden uitgesloten van deelname. Ook personen die al regelmatig wijkverpleegkundige zorg ontvingen of op een wachtlijst stonden voor opname in een verzorgings- of verpleeghuis, werden uitgesloten.

Er waren voldoende geschikte deelnemers om aan het onderzoek mee te doen. Voordat randomisatie plaatsvond, werden de geselecteerde personen (n = 330) eerst gestratificeerd voor 3 prognostische factoren: zelfredzaamheid, veranderingen in de gezondheidstoestand, en eerder contact met een medisch specialist (in de 3 maanden voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst). De randomisatie vond plaats binnen elk stratum; in totaal werden 160 personen toegewezen aan de interventiegroep en 170 aan de controlegroep. De deelnemers in de controlegroep kregen de gebruikelijke zorg en de interventiegroep kreeg in aanvulling hierop het huisbezoekprogramma.7

De groepsgrootte werd berekend op basis van gegevens van een eerdere Nederlandse studie.5 Wij verwachtten een verschil aan te tonen in de primaire uitkomstmaat ‘gezondheidsbeleving’ van 20% tussen de studiegroepen. Om een significant effect aan te tonen (onderscheidend vermogen (‘power’) = 0,9; α = 0,05) waren 104 deelnemers nodig per groep.

Huisbezoekprogramma

Het huisbezoekprogramma omvatte 8 bezoeken over een periode van 18 maanden (ongeveer elke 2 maanden een bezoek, altijd afgelegd door dezelfde wijkziekenverzorgende). De bezoeken duurden steeds 60-90 min. Om het opvolgen van de adviezen te verbeteren, hadden de wijkziekenverzorgenden 1-4 weken na elk bezoek telefonisch contact met de ouderen; 3 ervaren en getrainde wijkziekenverzorgenden voerden de bezoeken uit onder supervisie van een wijkverpleegkundige. De wijkziekenverzorgenden volgden een gestructureerd protocol om gezondheidsproblemen en risico’s op te sporen (door middel van een interview, ze voerden geen lichamelijk onderzoek uit). Na de inventarisatie daarvan verstrekten zij adviezen aan de ouderen of verwezen zij hen door naar andere professionele hulpverleners of organisaties. De huisbezoeken vonden plaats in de periode 1 februari 2003-30 september 2004.7

Uitkomstmaten

De primaire gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten waren: gezondheidsbeleving, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Deze werden na 12, 18 en 24 maanden (6 maanden na afloop van de interventie) door middel van schriftelijke vragenlijsten gemeten. De gezondheidsbeleving werd weergegeven als rapportcijfer over de eigen gezondheid, op een schaal van 1-10. Voor het bepalen van de zelfredzaamheid werd de ‘Groningen activity restriction scale’ gebruikt, voor de kwaliteit van leven de ‘Short-form 20’ (SF-20, psychosociaal functioneren) en de ‘RAND-36’ (veranderingen in gezondheidsbeleving). Ook werden secundaire uitkomstmaten verzameld over onder meer gezondheidsklachten, depressieve klachten, cognitief functioneren, controle over situaties (‘mastery’) en sociale ondersteuning. Deze werden gemeten door middel van individuele interviews na 18 maanden.7

Statistische analyse

De analyses werden uitgevoerd op basis van het ‘intention to treat’-principe. Wij analyseerden de primaire uitkomsten met een ‘linear mixed effects’-regressiemodel (‘fixed effects’ werden bestudeerd voor de interactie tussen studiegroep en tijdstip). Onderdelen van de kwaliteit van leven (sociaal functioneren en gezondheidsveranderingen) onderzochten wij met een ‘proportional odds’-model. Om verschillen in effecten van de secundaire uitkomsten te testen gebruikten wij een ‘general linear model’. Alle analyses werden gecorrigeerd voor mogelijke verschillen in uitgangswaarden en basiskenmerken.

Resultaten

Deelnemers en interventies

Tabel 1 geeft de kenmerken weer van de 330 deelnemers. De gemiddelde leeftijd was 76 jaar (SD: 3,7). Ongeveer de helft van deze ouderen kon tenminste 1 adl-activiteit of 2 huishoudelijke activiteiten niet meer zelfstandig uitvoeren. De basiskenmerken waren vergelijkbaar voor beide groepen.

Figuur 1

Het huisbezoekprogramma verliep volgens plan. Van de 160 deelnemers ontvingen 151 bezoeken; 124 (78%) kregen het complete programma van 8 bezoeken en de overige 27 (17%) kregen gemiddeld 4 bezoeken. De deelnemers hadden daarnaast gemiddeld 6 telefonische contacten met de wijkziekenverzorgende. De bezoeken aan huis duurden gemiddeld 65 min (SD: 11,8).

De meest besproken onderwerpen tijdens de huisbezoeken waren psychosociaal functioneren en zelfredzaamheid. Per oudere werden gemiddeld 10 problemen behandeld en 11 interventies voorgesteld gedurende 18 maanden. Van alle interventies bestond 38% uit verwijzingen naar andere organisaties of zorgverleners (waarvan zo’n 40% naar de huisarts), 45% betrof adviezen en 17% het verschaffen van informatie. In totaal werd 61% van de aanbevelingen opgevolgd.

Over het algemeen waren de wijkziekenverzorgenden en de deelnemers tevreden over het programma.8 Een stroomdiagram van de deelnemers is weergegeven in de figuur.

Figuur 2

Uitkomstmaten

Gegevens over de primaire uitkomstmaten waren beschikbaar voor 293 personen, 139 in de interventiegroep (87%) en 154 in de controlegroep (91%) (zie figuur). Een samenvatting van de resultaten van alle primaire uitkomstmaten wordt gegeven in tabel 2. Aan het einde van de interventieperiode (18 maanden) waren er slechts kleine verschillen waarneembaar tussen de 2 groepen. Geen daarvan was statistisch significant.

Figuur 3

Tabel 3 laat de resultaten zien van de secundaire uitkomstmaten na 18 maanden. Deze waren beschikbaar voor 263 ouderen, 128 in de interventiegroep (80%) en 135 in de controlegroep (79%). De interventiegroep scoorde enigszins beter dan de controlegroep op de subschalen voor gezondheidsklachten. Voor geen enkele van de uitkomstmaten werden statistisch significante verschillen gevonden tussen de interventie- en de controlegroep.

Figuur 4

Beschouwing

Het huisbezoekprogramma had geen effect op de gezondheidstoestand van ouderen met gezondheidsproblemen. Het werd uitgevoerd onder bijna ideale omstandigheden. Een groot deel van de deelnemers (78%) kreeg het complete programma van 8 bezoeken. Het programma was gericht op een relevante populatie ouderen met gezondheidsproblemen; in bijna alle bezoeken kwam een breed scala aan problemen naar voren. Het programma bleek goed uitvoerbaar en werd gewaardeerd door zowel de deelnemers als de wijkziekenverzorgenden.

Factoren van invloed op het programma

Een aantal factoren heeft de effectiviteit van het programma mogelijk beïnvloed. Ten eerste: hoewel de interventies redelijk werden opgevolgd (de algehele therapietrouw was 61% - hoger overigens dan in andere huisbezoekstudies (46-49%)), had een hogere therapietrouw mogelijk gunstiger effecten kunnen geven.8 Er waren ook veel verwijzingen naar de huisarts. We registreerden de opvolging van de verwijzingen, maar niet de opvolging van het advies van de huisarts. Ook registreerden we niet of aanvragen voor diensten of hulpmiddelen gehonoreerd werden. Dit kan het effect verder verminderd hebben. Ten tweede: een intensiever programma, bijvoorbeeld frequentere bezoeken om de deelnemers te ondersteunen en te motiveren met elementen van gedragsveranderingen, zou meer profijt kunnen hebben opgeleverd. Ten derde: er is gesuggereerd dat kwetsbare ouderen programma’s dienen te ontvangen waarin systematische zorgcoördinatie meer nadruk krijgt.9 In onze studie zijn veel problemen naar voren gekomen over onder andere psychosociaal disfunctioneren, circulatie- en mobiliteitsproblemen, en gezichts- en gehoorbeperkingen. Om deze problemen aan te pakken is naar verschillende zorgverleners verwezen.8 Het is mogelijk dat een meer systematisch geplande coördinatie van sociale en medische zorg effectiever geweest zou zijn. Ten vierde: de wijkziekenverzorgenden maakten geen deel uit van een multidisciplinair team. Wij hebben ervoor gekozen om de bezoeken vanuit de thuiszorg uit te voeren, waarbij niet direct voorzien is in adviezen van onder anderen geriaters. De hierdoor beperkte medische component van de inventarisatie heeft wellicht geresulteerd in minder verwijzingen. Ten vijfde: de wijkziekenverzorgenden hebben een lager opleidingsniveau dan wijkverpleegkundigen. Het is mogelijk dat dat onvoldoende was om de complexe problematiek van de ouderen te behandelen. Ten zesde: de gezondheidstoestand van de ouderen was wellicht te slecht om nog veel winst te behalen (er werden veel problemen gerapporteerd). Tenslotte: veel deelnemers hadden al contact met hun huisarts (88%) of medisch specialist (70%) in de 3 maanden vóór de start van de studie. Wellicht is de gebruikelijke zorg voldoende in ons gezondheidszorgsysteem.

Effect op het gezondheidszorggebruik

In ons experiment is tevens het effect op het gezondheidszorggebruik van de ouderen onderzocht. Ook hier werden geen positieve effecten gevonden, met uitzondering van een hoger gebruik van hulpmiddelen en woningaanpassingen in de interventiegroep.10 Het programma had bovendien geen effect op de kosten.

In een systematisch literatuuroverzicht zijn de bevindingen van dit experiment vergeleken met die van andere, vergelijkbare studies.11 In geen enkele van de andere studies werden positieve effecten van intensieve huisbezoekprogramma’s voor kwetsbare ouderen gerapporteerd. Deze resultaten zijn in overeenstemming met die van de grootste meta-analyse van preventieve huisbezoeken aan ouderen.3 Subgroepanalyses in die literatuurstudie suggereerden alleen profijt voor ouderen met een laag risico, en dus niet voor ouderen met een hoog risico of kwetsbare ouderen.

Recent gepubliceerde resultaten van ander Nederlands onderzoek naar de effecten van een multidisciplinair zorgprogramma voor thuiswonende kwetsbare ouderen (gemiddeld 4 huisbezoeken in 3 maanden, met consultatie door de geriater), lieten zien dat zelfredzaamheid en psychisch welbevinden na 3 maanden verbeterden in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep; het effect op zelfredzaamheid was na 6 maanden echter niet langer significant.12 De resultaten van een ander experiment in Nederland13 zijn beschreven in het systematische literatuuroverzicht;11 in die studie werden geen positieve effecten aangetoond.

Conclusie

Huisbezoekprogramma’s lijken niet zinvol voor oudere personsen met (ervaren) gezondheidsproblemen in Nederland. Er zijn geen argumenten om het programma op te nemen in de reguliere zorg. Alternatieve strategieën zullen ontwikkeld en getoetst moeten worden om de zelfredzaamheid en de kwaliteit van leven van zelfstandig wonende ouderen met gezondheidsproblemen te verbeteren. In toekomstig onderzoek zouden veelbelovende zaken meer aandacht moeten krijgen, zoals zorgcoördinatie, zelfmanagement van chronische ziekten, de integratie van (medische) technologie met persoonlijk (verpleegkundig) contact, en de aanpak van specifieke problemen, bijvoorbeeld gerelateerd aan mobiliteit en andere dagelijkse activiteiten.14

Leerpunten

  • Voor het verbeteren van de gezondheid en het zelfstandig functioneren van ouderen en voor het verminderen van het aantal opnames in ziekenhuizen en verpleeghuizen, zijn in de afgelopen 25 jaar preventieve huisbezoekprogramma’s ontwikkeld.

  • Deze programma’s zijn waarschijnlijk niet zinvol voor de algemene populatie van ouderen.

  • Uit dit gerandomiseerd experiment blijkt dat ook bij ouderen met een slechte gezondheidsbeleving een systematisch huisbezoekprogramma geen effect heeft op de gezondheidstoestand.

Literatuur
  1. Van Haastregt JC, Diederiks JP, van Rossum E, de Witte LP, Crebolder HF. Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic review. BMJ. 2000;320:754-8.

  2. Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M, et al. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2001;323:719-25.

  3. Stuck AE, Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2002;287:1022-8.

  4. Meinck M, Lubke N, Lauterberg J, Robra BP. [Preventive home visits to the elderly: systematic review of available evidence]. Gesundheitswesen. 2004;66:732-8.

  5. Van Rossum E, Frederiks CM, Philipsen H, Portengen K, Wiskerke J, Knipschild P. Effects of preventive home visits to elderly people. BMJ. 1993;307:27-32.

  6. Bouman A, van Rossum E, Ambergen T, Kempen G, Knipschild P. Effects of a home visiting programme for older people with poor health status: a randomised clinical trial in the Netherlands. J Am Geriatr Soc. 2007;56:397-404.

  7. Nicolaides-Bouman A, van Rossum E, Kempen GI, Knipschild P. Effects of home visits by home nurses to elderly people with health problems: design of a randomised clinical trial in the Netherlands [ISRCTN92017183]. BMC Health Serv Res. 2004;4:35.

  8. Nicolaides-Bouman A, van Rossum E, Habets H, Kempen GI, Knipschild P. Home visiting programme for older people with health problems: process evaluation. J Adv Nurs. 2007;58:425-35.

  9. Bernabei R, Landi F, Gambassi G, Sgadari A, Zuccala G, Mor V, et al. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ. 1998;316:1348-51.

  10. Bouman A, van Rossum E, Evers S, Ambergen T, Kempen G, Knipschild P. Effects on health care use and associated cost of a home visiting program for older people with a poor health status: a randomised clinical trial in the Netherlands. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;63:291-7.

  11. Bouman A, van Rossum E, Nelemans P, Kempen G, Knipschild P. Effects of intensive home visiting programs for older persons with poor health status: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2008;8:74.

  12. Melis R, van Eijken M, Teerenstra S. A randomised study of a multidisciplinary programme to intervene on geriatric syndromes in frail older people who live at home. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63A:283-90.

  13. Van Hout HP, Nijpels G, van Marwijk HW, Jansen AP, van ’t Veer PJ, Tybout W, et al. Design and pilot results of a single blind randomized controlled trial of systematic demand-led home visits by nurses to frail elderly persons in primary care [ISRCTN05358495]. BMC Geriatr. 2005;5:11.

  14. Bouman AI. Home visiting program for older persons with poor health [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2008.

Auteursinformatie

Universiteit Maastricht, Maastricht.

Vakgroep Epidemiologie: dr. A.I.E. Bouman, onderzoeker.

Vakgroep Verpleging en Verzorging: E. van Rossum, senior onderzoeker (tevens: Hogeschool Zuyd, kenniskring Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken, Heerlen); prof.dr. G.I.J.M. Kempen, medisch socioloog.

Vakgroep Methode en Statistiek: dr. T.W. Ambergen, statisticus.

Vakgroep Huisartsgeneeskunde: em.prof.dr. P.G. Knipschild, arts-epidemioloog.

Contact dr. A.I.E. Bouman (Ans.Nicolaides@epid.unimaas.nl)

Verantwoording

Medewerking werd verleend door de Thuiszorg Westelijke Mijnstreek (TWM, thans onderdeel van het Orbisch Medisch en Zorgconcern te Sittard), de Gemeente Sittard-Geleen, huisartsen en ouderenbonden in de regio Sittard, Geleen en Munstergeleen, en de onderzoeksassistenten.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: subsidie van ZonMw (nummer 22000115) te Den Haag.
Aanvaard op 30 december 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties

JMM
van Damme

De opzet van dit onderzoek was zo dat slechts verschillen van 20% of hoger ontdekt zouden kunnen worden. Verschillen van 8-10% zoals die bestaan in de studie naar gezondheidsklachten van lichamelijke aard en met betrekking tot slaapproblemen, die toch in beginsel wel interessant lijken te zijn, worden dus door de beperkte opzet als niet significant terzijde geschoven. Om het zo te zeggen: ' the absence of proof is not the proof of absence', ofwel als je de studie maar grof genoeg (kleine steekproefgrootte) doet, worden redelijke verschillen (in deze studie 8-10%, in het algemeen tot 20%) gewoon niet onderzocht terwijl wel verklaard wordt dat er geen verschil bestaat.

Tevens vind ik ook dat de conclusie 'uit dit gerandomiseerd experiment blijkt dat ook bij ouderen met een slechte gezondheidsbeleving een systematisch huisbezoekprogramma geen effect heeft op de gezondheidstoestand' niet gerechtvaardigd is omdat, zoals de auteurs wel opmerken maar niet door laten wegen, met wijkziekenverzorgenden gewerkt is en niet met wijkverpleegkundigen. De conclusie is zo algemeen gesteld dat deze ook over verpleegkundigen afgeroepen wordt. Dat deugt niet, vind ik. 'Geen effecten groter dan 20% verbetering gevonden in huisbezoeken van wijkziekenverzorgenden' acht ik een acceptabele conclusie, niet wat er nu staat.

Jos van Damme

Wetenschappelijk onderzoeker en verpleegkundige

A
Oosterlee

In hun belangwekkende artikel concluderen Bouman en collega’s dat huisbezoeken bij ouderen gericht op het opsporen van en adviseren bij gezondheidsproblemen waarschijnlijk niet zinvol zijn. De auteurs laten echter een naar onze mening belangrijk aspect onbesproken. Dit is het feit dat 24% van de daartoe uitgenodigde ouderen niet heeft deelgenomen aan het onderzoek. De auteurs bespreken deze respons van 76% verder niet in hun artikel. In een andere publicatie over het onderzoek wordt een dergelijk responspercentage door de auteurs 'goed' genoemd [1]. Dit mag in het algemeen zo zijn, maar bij ouderen is bekend dat waarschijnlijk juist zieke ouderen relatief vaak niet meedoen aan (epidemiologisch) onderzoek [2]. Ook uit het veld krijgen wij signalen dat relatief veel ouderen met gezondheidsproblemen niet meedoen aan epidemiologisch onderzoek, i.c. de gezondheidsenquêtes van de GGD. Wij zien weinig aanleiding te veronderstellen dat dit bij een interventieonderzoek anders zou zijn, ook al omdat op voorhand de potentiële deelnemers natuurlijk niet wisten of ze de interventie zouden krijgen of in de controlegroep terecht zouden komen.

Collega Bouman vermeldt verder dat er geen verschil was tussen respondenten en non-respondenten wat betreft leeftijd en geslacht [3], maar dat is niet doorslaggevend voor de vraag of de non-respondenten gemiddeld kwetsbaarder zijn dan de respondenten. Ook meldt zij dat het percentage ouderen in het onderzoek met een minder goede gezondheid (24%) niet afweek van dat in ander landelijk en regionaal onderzoek [3]. Het probleem met deze laatste vergelijking is dat de laatstgenoemde onderzoeken hoogstwaarschijnlijk vergelijkbare percentages non-respons zullen hebben, en dat ook bij die onderzoeken de meest kwetsbare en zieke ouderen mogelijk oververtegenwoordigd zijn bij de non-respondenten.

Dit alles in aanmerking genomen, achten wij dan ook de mogelijkheid reëel dat de non-respondenten in het onderzoek van Bouman een groep ouderen met gezondheidsproblemen heeft omvat die wèl baat zou kunnen hebben gehad bij de interventie.

Het is natuurlijk per definitie lastig om inzicht te krijgen in de eventuele omvang van dergelijke selectieve non-respons. Aanwijzingen voor het bestaan daarvan vonden wij in een 'actie-onderzoek', waarbij de ouderen niet primair gevraagd werd om deel te nemen aan een onderzoek (en waarbij dus ook werd afgezien van het gebruiken van gestandaardiseerde epidemiologische methoden) [4].

Literatuur

[1] Nicolaides-Bouman A, van Rossum E, Kempen GIJM, Knipschild P. Effects of home visits by home nurses to elderly people with health problems: design of a randomised clinical trial in the Netherlands [ISRCTN92017183]. BMC Health Serv Res. 2004;4:35.

[2] Picavet HSJ, van den Bos GAM. Ouderen. In: Uniken Venema HP, Garretsen HFL, redacteuren. Het meten van de gezondheidstoestand. Gezondheidsonderzoek bij moeilijk bereikbare groepen. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 1995.

[3] Bouman AIE. Home visiting program for older persons with poor health status [thesis]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2008.

[4] Oosterlee A. Huisbezoeken bij ouderen. Eindrapport project Ouderenbezoek Heemskerk. Heemskerk: GGD Midden-Kennemerland; 1999.

GGD Kennemerland, afd. Algemene Gezondheidszorg, Haarlem

A. Oosterlee, arts maatschappij en gezondheid en epidemioloog

T.L.M. Cluitmans, epidemioloog