Huidafwijkingen en polyneuropathie: denk aan lepra

De rug van iemand die op zijn zij ligt. Op de huid zijn lichtgekleurde plekken te zien.
Judith M.J. Vermazeren-van Roij
Esther Brusse
Senada Koljenović
Colette L.M. van Hees
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9026
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Lepra is een aandoening met een grote verscheidenheid aan symptomen; het bekendst zijn gehypopigmenteerde maculae in combinatie met sensibiliteitsverlies, maar ook huidkleurige of erythemateuze papels of noduli kunnen voorkomen.
  • De diagnose ‘lepra’ wordt vaak pas laat gesteld, waardoor de ziekte invaliderend kan zijn.
  • Denk altijd aan lepra bij patiënten met een combinatie van neurologische en dermatologische afwijkingen.
  • Lepra kan een lange incubatietijd hebben; denk hier dus ook aan bij patiënten die afkomstig zijn uit het buitenland en al jaren in Nederland wonen.
  • De diagnose ‘lepra’ kan meestal worden gesteld op basis van het klinisch beeld, en wordt ondersteund door een huidbiopt en serologisch onderzoek.

Dames en Heren,

Lepra is een ziekte die in Nederland niet vaak meer voorkomt en die daarom gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Omdat deze aandoening ernstige complicaties en permanente invaliditeit kan veroorzaken, is het belangrijk stil te staan bij het klinisch beeld ervan. In deze klinische les beschrijven we een volwassen vrouw bij wie de diagnose ‘lepra’ na jaren van doktersbezoeken gesteld werd.

Patiënt A, een 39-jarige, Antilliaanse vrouw, werd door de neuroloog verwezen naar onze polikliniek Dermatologie vanwege hypopigmentaties van de huid met verminderd gevoel bij een chronische, symmetrische, sensore polyneuropathie. Er was 7 jaar eerder een lichtgekleurde plek op haar rechter arm ontstaan. Door de huisarts was deze geduid als eczeem. Sinds 4 jaar was er een toename van het aantal lichtgekleurde, gevoelloze plekken op de rug, benen en billen en in het gelaat. Door een dermatoloog werd dit geduid als postinflammatoire hypopigmentatie bij atopisch eczeem en patiënte werd behandeld met lokale glucocorticoïden en emolliens. De voorgeschiedenis vermeldde recent vastgestelde diabetes mellitus, astma en rinitis. Ze gebruikte metformine, formoterol/beclometason, salbutamol, omeprazol, montelukast, desloratadine en fluticason. Patiënte was al 13 jaar niet meer op de Antillen geweest. Vanwege de huidige klachten zat ze sinds 1,5 jaar in de Ziektewet. Mensen in haar directe omgeving hadden geen huidafwijkingen of andere klachten.

Patiënte was in de derde lijn verwezen naar de neuroloog wegens onverklaarde polyneuropathie. Zij had sinds 4 jaar een doof gevoel in de voeten, dat geleidelijk opsteeg naar de enkels, met balansstoornissen bij het lopen. Ook had ze pijnlijke steken in de voeten die doortrokken naar de benen, met name links, waardoor haar loopafstand beperkt was. Een jaar later ontstond ook een doof gevoel in de duim en wijsvinger van beide handen en vaardigheidsstoornissen in de handen.

Bij neurologisch onderzoek gaf patiënte een verminderde tast- en pijnzin aan zowel dorsaal als palmair in de eerste en tweede straal van beide handen en rechts aan de dorsale zijde van de onderarm. Dit paste bij respectievelijk het innervatiegebied van de cutane takken van de N. radialis superficialis en palmaire cutane takken van de N. medianus, en bij het innervatiegebied van de N. radialis (cutaneus antebrachii posterior) rechts. Aan de linker arm en aan de benen gaf patiënt diffuus een verminderde tast- en pijnzin aan. De vibratiezin van de hallux was beiderzijds afwezig; aan de laterale malleoli was deze verminderd. De bewegingszin van de hallux was beiderzijds sterk verminderd. De kracht van de extremiteiten was niet-afwijkend. De peesrekkingsreflexen van de armen waren symmetrisch levendig opwekbaar, evenals de kniepeesreflex. De achillespeesreflex was beiderzijds verlaagd.

Klinisch-neurofysiologisch onderzoek toonde een ongestoord sensibel en motorisch geleidingsonderzoek van de armen. Geleidings- en naaldonderzoek van de benen toonde axonale sensomotore polyneuropathie. Uitgebreid bloedonderzoek in de eerste, tweede en derde lijn toonde lichte diabetes mellitus en IgG-paraproteïnemie. Na analyse door de hematoloog werd dit geduid als monoklonale gammopathie van onbekende betekenis (‘monoclonal gammopathy of unknown significance’). De werkdiagnose was ‘chronische axonale sensomotore polyneuropathie bij diabetes mellitus en monoklonale gammopathie van onbekende betekenis’. Het klinisch beeld paste echter niet goed bij deze diagnose: de polyneuropathie was pijnlijk en invaliderend, met enige asymmetrie ten nadele van links, en er waren opvallende huidafwijkingen. De diagnostiek werd daarom uitgebreid en patiënte werd verwezen naar de dermatoloog, conform de CBO-richtlijn ‘Polyneuropathie’.1

Bij onderzoek van de huid zagen we een vrouw met huidtype VI volgens de Fitzpatrick-classificatie, dat wil zeggen: een zeer donkere huid, zwart haar en donkere ogen. Ze liep de spreekkamer in met een wandelstok. Op de armen zagen we multipele confluerende, gehypopigmenteerde maculae. Ook in het gelaat, op het coeur, de rug en de benen waren multipele deels confluerende, gehypopigmenteerde maculae zichtbaar (figuur 1). Het gezicht leek iets gezwollen en op de neusrug en -vleugels waren enkele kleine papels te zien. De laterale wenkbrauwharen waren verdwenen. De huid was droog, vooral op de onderbenen. Aan de plantaire zijde van digiti I-V van beide voeten waren forse bullae zichtbaar (figuur 2).

In een aantal van de gehypopigmenteerde maculae vonden we een verminderde sensibiliteit. De N. radialis superficialis links was ter hoogte van de pols verdikt en gevoelig bij palpatie, evenals de N. radiocutaneus rechts. De N. ulnaris, N. poplitea en de N. peroneus beiderzijds waren niet verdikt en niet gevoelig of pijnlijk bij palpatie. Het teken van Tinel (opwekken van tintelingen in het verzorgingsgebied van een zenuw door op de zenuw te tikken) was beiderzijds negatief.

We namen 2 huidbiopten uit een gehypopigmenteerde macula op de rug. Het eerste biopt toonde histologisch een voornamelijk histiocytair dermaal perivasculair en perineuraal ontstekingsinfiltraat (figuur 3a). De Wade-Fite-kleuring liet in de perivasculaire en perineurale ontstekingsinfiltraten veel positieve staafvormige bacteriën zien (figuur 3b). Het tweede biopt voor PCR-onderzoek op Mycobacterium leprae was positief. Serologisch onderzoek naar M. leprae-specifiek fenolisch glycolipide-1 (‘phenolic glycolipid 1’, PGL-1) was eveneens positief.

We stelden de diagnose ‘lepromateuze lepra’. Deze lepravorm was ontstaan vanuit tuberculoïde lepra, het subtype dat patiënte 7 jaar geleden had toen de klachten begonnen. We behandelden haar met multibacillaire ‘multidrug’-therapie, een combinatie van dapson, clofazimine en rifampicine, gedurende 24 maanden. De verwachting bij deze therapie was dat de huidafwijkingen in 12-24 maanden zouden verdwijnen, maar dat de neurologische restverschijnselen blijvend waren.

Beschouwing

Lepra wordt volgens de Ridley-Jopling-classificatie ingedeeld in 5 subtypen (figuur 4). Deze indeling is gebaseerd op de immuunstatus van de gastheer tegen M. leprae.3

Lepra is in Nederland een importziekte. De exacte incidentie ervan is niet bekend. Sinds 1 april 1999 is lepra niet meer meldingsplichtig. Op basis van schattingen wordt verwacht dat jaarlijks 5-10 nieuwe patiënten gediagnosticeerd worden.3 De ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.4 De incubatietijd wisselt sterk en is gemiddeld 2-5 jaar voor patiënten met tuberculoïde lepra en 7-12 jaar voor patiënten met lepromateuze lepra; de incubatietijd kan oplopen tot 30 jaar.3 Lepra is nog steeds een stigmatiserende ziekte, ook in Nederland.4

De belangrijkste besmettingsweg is waarschijnlijk respiratoire overdracht via een druppelinfectie afkomstig van multibacillaire patiënten, zowel via direct als indirect contact.

Symptomen

Niet iedereen wordt ziek na besmetting met M. leprae. Dit is afhankelijk van de immuniteit van de gastheer en van genetische factoren. Ongeveer 90-95% van de besmette contacten wordt niet geïnfecteerd, of maakt de infectie subklinisch door en herstelt volledig.3,5 Bij slechts een kleine groep mensen treden ziekteverschijnselen op. Naar schatting 25% van hen krijgt polyneuropathieën of huidafwijkingen.

Tuberculoïde lepra Bij tuberculoïde lepra is er een verhoogde cellulaire immuniteit tegen antigene determinanten van M. leprae,die verdere verspreiding van de leprabacterie uit de huidafwijking voorkomt. Histopathologisch worden daarom weinig of geen bacteriën gezien, en de uitslagen van PCR en serologisch onderzoek zijn vaak negatief (zie figuur 4). Er zijn één of enkele scherp begrensde (‘ingedamde’), erythemateuze (op een lichte huid) of gehypopigmenteerde (op een donkere huid) maculae of plaques. Deze zijn asymmetrisch verspreid. Er is een duidelijk gevoelsverlies in de huidafwijking door beschadiging van kleine huidzenuwen door de aanwezigheid van granulomen.

Patiënten met tuberculoïde lepra kunnen ook asymmetrische sensore neuropathie hebben, die vaak gerelateerd is aan de aangedane huidgebieden. Hierbij ontstaat in het begin gevoelsverlies en pijn en later motorische uitval. Voorkeurslokalisaties voor zenuwbetrokkenheid zijn de N. facialis, N. auricularis major, N. ulnaris, N. medianus, N. radialis superficialis, N. peroneus en N. tibialis posterior.5,6 Als patiënten niet behandeld worden, kunnen ze een gevoelloze klauwhand, een klapvoet of neuropatische voet ontwikkelen, aandoeningen die kenmerkend zijn voor lepra.

M. leprae vermenigvuldigt zich optimaal bij een temperatuur van 27-30°C; dat is 7-10°C lager dan de lichaamstemperatuur. Dit verklaart de voorkeur van M. leprae voor de koelere delen van het lichaam en zenuwbeschadiging van vooral de oppervlakkig gelegen delen van de zenuw.

Lepromateuze lepra Bij lepromateuze lepra is sprake van een afwezige reactie van het immuunsysteem tegen antigene determinanten van M. leprae, waardoor een groot aantal bacteriën in de huid en andere organen aanwezig kunnen zijn, zonder een duidelijke inflammatoire component. Histopathologisch worden veel bacteriën gezien en de uitslagen van PCR en serologisch onderzoek zijn meestal positief. Dit leidt tot symmetrisch verdeelde, onscherp begrensde, gehypopigmenteerde of erythemateuze maculae, of tot gehyperpigmenteerde of huidkleurige papels, noduli of plaques. Hierin kan de sensibiliteit bewaard blijven. Er kan uitval van wenkbrauwen en wimpers optreden (madarose). Door infiltratie van de neus-keelholte en het neustussenschot kan het kraakbeen worden aangetast waardoor een zadelneus kan ontstaan. Verder wordt vaak infiltratie en daardoor verdikking van de oorlellen gezien en ichtyose van de onderbenen.

Zenuwschade ontstaat bij deze patiënten meestal ná de huidafwijkingen. Uiteindelijk ontstaat een symmetrische, bilaterale polyneuritis, met destructie van de zenuwvezels. Hierdoor ontstaan al dan niet ernstige handschoen- en sokvormige gevoelsstoornissen in de extremiteiten. Gebieden met gevoelsverlies kunnen zich uitbreiden over het hele lichaam, met uitzondering van de warmere lichaamsdelen, zoals de oksels, de liezen en het behaarde hoofd.5

Borderlinelepra De symptomen van borderlinelepra kunnen passen bij zowel lepromateuze als tuberculoïde lepra. De huidafwijkingen zijn meestal asymmetrisch. Soms is de haargroei afwezig in de cutane plaques.5,7,8 Bij de borderlinevormen van lepra komen de ernstigste, snel progressieve en irreversibele neuropathieën voor.

Neurogene lepra Bij primair neurogene lepra zijn er geen huidafwijkingen. Deze aandoening komt wereldwijd bij 1-10% van de patiënten met lepra voor.9

Differentiaaldiagnose

Het patroon van sensibele uitval bij lepra is vaak niet te herleiden naar een specifiek verzorgingsgebied van een perifere zenuw of zenuwwortel, omdat de schade eerst ontstaat in de huidzenuwtakjes. De gevoelsstoornissen gaan klinisch vooraf aan de motorische uitval. Pijn kan ontbreken.

Op dermatologisch gebied is de differentiaaldiagnose breed, omdat hypopigmentatie, erytheem, annulaire afwijkingen, papels, noduli, en diffuse infiltratie van de huid kunnen voorkomen. De belangrijkste huidziekten in de differentiaaldiagnose van vlekken bij lepra zijn: eczeem (jeuk en schilfering), pityriasis alba (atopische aanleg), pityriasis versicolor (pityriasiforme schilfering, typische voorkeurslokalisatie op romp) en vitiligo (depigmentaties). Hierbij ontbreken echter het gevoelsverlies in de vlekken en de neuropathie.

Bij geïnfiltreerde huidafwijkingen kan er tevens gedacht worden aan granuloma annulare, sarcoïdose, leishmaniasis en neurofibromatosis; hierbij ontbreken echter ook de neurologische afwijkingen.

De neurologische differentiaaldiagnose omvat mononeuritis multiplex in het kader van systeemziekten, immuungemedieerde neuropathieën, amyloïdose en andere oorzaken van asymmetrische of pijnlijke polyneuropathie, al dan niet diabetische plexopathie, en syringomyelie.

Asymmetrie en forse pijn zijn alarmsymptomen bij patiënten met polyneuropathie. Bij hen moeten andere oorzaken worden overwogen dan bij patiënten met een langzaam progressieve, symmetrische, voornamelijk sensibele polyneuropathie, zoals diabetische polyneuropathie.1,9 Daarnaast hebben patiënten met diabetische neuropathie geen verdikking van de perifere zenuwen.

Diagnostiek

De diagnose kan gesteld worden als aan minimaal 2 van de volgende criteria wordt voldaan:7

  • Gehypopigmenteerde of erythemateuze maculae of plaques met daarin gevoelsverlies.
  • Verdikte perifere zenuwen, al dan niet met functieverlies in de vorm van gestoorde sensibiliteit, of motorische of autonome uitval.
  • Aanwezigheid van bacteriën in een uitstrijkje afgenomen uit kleine sneetjes in de huid (‘skin smears’) of een huidbiopt, aangetoond met kleuring op zuurvaste staven of DNA-diagnostiek.5,7

Er kan ook serologisch onderzoek plaatsvinden naar antistoffen tegen de terminale suikercomponent van het M. leprae-specifieke fenolisch glycolipide-1 (PGL-1).5,8,10 De uitslag van serologisch onderzoek is meestal positief bij patiënten met multibacillaire lepra, maar vaak negatief bij degenen met paucibacillaire lepra. Antistoftiters lijken te correleren met de bacteriële ‘load’.

De belangrijkste oorzaken voor het missen van de diagnose ‘lepra’ zijn: (a) de zeldzaamheid ervan in de westerse wereld; (b) de lange incubatietijd; (c) de diversiteit van de symptomen; (d) het missen van een verband tussen de dermatologische en neurologische symptomen; (d) het ontbreken van een eenduidige diagnostiek; en (f) een taalbarrière bij patiënten.

Behandeling

De huidige combinatiebehandeling voor multibacillaire lepra bij volwassenen bestaat uit dapson 100 mg plus clofazimine 50 mg 1 dd, en rifampicine 600 mg plus clofazimine 300 mg 1 maal per maand. Deze middelen moeten gedurende 12-24 maanden worden ingenomen voor een goed resultaat.11

Huisgenoten kunnen worden onderzocht op huidafwijkingen en verdikte zenuwen,3 en zo nodig behandeld worden.

Wanneer er gedacht wordt aan lepra, kan de patiënt verwezen worden naar een expertisecentrum voor verdere diagnostiek en behandeling. In Nederland zijn dat het Erasmus MC in Rotterdam en het AMC in Amsterdam.

Wat had er anders gekund?

Achteraf gezien had de diagnose ‘lepra’ bij onze patiënte veel eerder gesteld kunnen worden. Voordat patiënte naar de derde lijn verwezen werd, was men op neurologisch gebied te veel gefixeerd op de diagnose ‘mononeuritis multiplex’. In het perifere ziekenhuis werd patiënte uitgebreid onderzocht op onderliggende oorzaken hiervan. Wat de atypische sensibiliteitsstoornissen betreft ging men uit van een somatisatiestoornis. Er werd toen niet aan lepra gedacht.

Op dermatologisch gebied werd gedacht aan eczeem met daarbij postinflammatoire hypopigmentaties. Hier heeft de behandeling zich op toegespitst. Er werden geen sensibiliteitstesten uitgevoerd.

Dames en Heren, in Nederland komt lepra nog steeds voor. De diagnose wordt echter vaak te laat gesteld door verschillende oorzaken, zoals het zeldzame voorkomen in de westerse wereld en de lange incubatietijd. Bij patiënten met een combinatie van huid- en zenuwafwijkingen moet aan lepra gedacht worden. Als deze symptomen los van elkaar worden bekeken, kan er eerst aan verschillende andere diagnosen gedacht worden. In de tussentijd kan lepra invaliderend worden.

Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Polyneuropathie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2005.

  2. Nunzi E, Leiker DL. Manuale di leprologica. Bologna: AIFO-Italia; 1990.

  3. LCI-richtlijn Lepra. Bilthoven: RIVM; 2009.

  4. De Groot R, Van Brakel WH, De Vries HJ. Social implications of leprosy in the Netherlands—stigma among ex-leprosy patients in a non-endemic setting. Lepr Rev. 2011;82:168-77 Medline.

  5. Nunzi E, Massone C, red. Leprosy. A practical guide. Milaan: Springer/Verlag Italia; 2012.

  6. Van der Willigen AH, Chin A Lien RAM, van Joost T, Stolz E, Naafs B. Lepra, je moet er aan denken! Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1345-7 Medline.

  7. Noto S, Schreuder PM, Naafs B. The diagnosis of leprosy. Leprosy mailing list. 2011.

  8. Naafs B, Faber WR. Leprosy. In: Faber WR, Hay RJ, Naafs B, red. Imported skin diseases. 2e dr. Hfdst. 8. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p. 79-93.

  9. Ooi WW, Srinivasan J. Leprosy and the peripheral nervous system: basic and clinical aspects. Muscle Nerve. 2004;30:393-409. doi:10.1002/mus.20113Medline

  10. Sengupta U. Experience and lessons from the use of lepromin and Mycobacterium leprae-specific serology. Lepr Rev. 2000;71(Suppl):S63-6 Medline.

  11. World Health Organization. Leprosy. www.who.int/topics/leprosy/en, geraadpleegd op 17 juni 2015.

Auteursinformatie

Erasmus MC, Rotterdam.

Afd. Dermatologie: drs. J.M.J. Vermazeren-van Roij, aios dermatologie; drs. C.L.M. van Hees, dermatoloog.

Afd. Neurologie: dr. E. Brusse, neuroloog.

Afd. Pathologie: dr. S. Koljenović, patholoog.

Contact drs. J.M.J. Vermazeren-van Roij (judithvanroy@hotmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Ben Naafs gaf waardevol kritisch commentaar op een eerdere versie van dit manuscript.

Auteur Belangenverstrengeling
Judith M.J. Vermazeren-van Roij ICMJE-formulier
Esther Brusse ICMJE-formulier
Senada Koljenović ICMJE-formulier
Colette L.M. van Hees ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties