Hoofdletsel: incidentie en voorspellers voor gecompliceerd beloop*

Onderzoek
Dubbelpublicatie
Herman Gerritsen
Mariam Samim
Hans Peters
Henk J. Schers
Floris A. van de Laar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D4019
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De incidentie van hoofdletsel bepalen en voorspellers identificeren voor een gecompliceerd beloop.

Opzet

Retrospectieve cohortstudie.

Methode

We gebruikten gegevens uit een onderzoeksnetwerk met een populatie van ruim 30.000 patiënten. Hoofdletsel was gedefinieerd als een trauma aan het hoofd anders dan oppervlakkige verwondingen aan het gezicht; gecompliceerd hoofdletsel was gedefinieerd als hoofdletsel waarvoor een interventie in de tweede lijn noodzakelijk was. We berekenden de incidentie van hoofdletsel binnen een interval van 1 jaar (31.369 patiëntjaren) en de incidentie van gecompliceerd hoofdletsel binnen een interval van 10 jaar (220.352 patiëntjaren). De incidentie wordt weergegeven per 1000 patiëntjaren met een 95%-betrouwbaarheidsinterval, berekend met de Mid-P-exact-test. We berekenden oddsratio’s om risicofactoren voor een gecompliceerd hoofdletsel te herkennen.

Resultaten

De incidentie van hoofdletsel was 22,1 per 1000 persoonsjaren en de incidentie van gecompliceerd hoofdletsel was 0,16 per 1000 persoonsjaren. Voorspellend voor een gecompliceerd beloop waren: hoog-energetisch trauma, fietsongeval, verkeersongeval in het algemeen, gebruik van anticoagulantia, alcoholintoxicatie, leeftijd ouder dan 60 jaar en een lage Glasgow-comascore (GCS < 12) op het moment dat de patiënt voor het eerst gezien werd. Een gecompliceerd beloop was zeer onwaarschijnlijk als het eerste contact na het trauma binnen de huisartsenzorg plaatsvond (OR: 0,03; 95%-BI: 0,01-0,07).

Conclusie

We concluderen dat de ernst van het hoofdletsel bij patiënten in de eerste lijn wezenlijk anders is dan bij patiënten in de tweede lijn. Bovendien lijken patiënten met gecompliceerd hoofdletsel in de eerstelijnszorg relatief eenvoudig herkend te kunnen worden.

Kernpunten
  • Hoofdletsel komt veel vaker voor dan bekend was.
  • Onder de patiënten die met hoofdletsel naar de huisarts gaan is een gecompliceerd beloop uiterst zeldzaam.
  • Het merendeel van de patiënten met hoofdletsel wordt door de huisarts behandeld.
  • Een patiënt met een gecompliceerd beloop van het hoofdletsel heeft meestal met neurologische uitvalsverschijnselen en meldt zich doorgaans rechtstreeks bij de Spoedeisende Hulp, zonder tussenkomst van de huisarts.

artikel

Inleiding

Hoofdletsel komt vaak voor. In Europa is de totale incidentie van hoofdletsel op eerstehulpafdelingen 2,3 per 1000 persoonsjaren. Meestal zijn deze letsels niet ernstig. In het Verenigd Koninkrijk wordt het hoofdletsel bij 90% van alle mensen die daarvoor naar de Spoedeisende Hulp gaan, beschouwd als een licht letsel.1,2 Robuuste cijfers over de incidentie in de eerstelijnszorg zijn echter niet goed bekend.

Richtlijnen voor het beleid bij hoofdletsel hanteren meestal een brede definitie van hoofdletsel en zijn vaak uitsluitend gebaseerd op onderzoek in de ziekenhuissetting. In deze klinische populatie heeft al een selectie plaatsgevonden, wat leidt tot overschatting van het risico op complicaties en mogelijk ook tot overbehandeling.3-7 In Nederland gebruiken huisartsen en neurologen verschillende richtlijnen, respectievelijk de NHG-standaard ‘Hoofdtrauma’ en de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVvN).8,9 Al eerder werd in het NTvG gerapporteerd dat de huidige CBO-richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ de overdiagnostiek niet beperkte. Dit leidde tot nuancering van de richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ met een addendum voor minimaal letsel.10

Inzicht in de incidentie en karakteristieken van hoofdletsel is essentieel om advies op maat te formuleren. In deze studie willen we de incidentie van alle hoofdletsels in de gehele zorgketen bepalen, en daarnaast de risicofactoren voor intracranieel letsel identificeren. Onze onderzoeksvragen waren: (a) wat is de incidentie van alle hoofdletsel en een gecompliceerd beloop na een hoofdletsel, en (b) wat voorspelt een gecompliceerd beloop?

Methode

We voerden een retrospectieve cohortstudie uit in het academische onderzoeksnetwerk Family Medicine Network (FaMe-net) van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc. Dit netwerk bestaat uit 7 Nederlandse huisartsenpraktijken (24 huisartsen) uit verschillende regio’s die gezamenlijk zorg dragen voor circa 32.000 patiënten. Binnen dit netwerk zijn alle contacten tussen de huisartsen en hun patiënten sinds 1971 geregistreerd. Registratie vindt routinematig plaats, waarbij elke zorgepisode gecodeerd wordt volgens de International Classification of Primary Care (ICPC-2).11 Een episode van zorg wordt gedefinieerd als een gezondheidsprobleem bij een individu vanaf de eerste ontmoeting tot de voltooiing van de laatste ontmoeting met de zorgverlener. Van alle zorgepisodes worden onder meer de aanleiding (‘reason for encounter’), de diagnose en de interventies vastgelegd. De diagnose wordt naargelang een episode vordert, aangepast aan het hoogste kennisniveau, bijvoorbeeld door feedback van specialisten in de specialistenbrief.

Definities

We definieerden hoofdletsel als een trauma aan het hoofd anders dan oppervlakkige verwondingen aan het gezicht.9 Een gecompliceerd hoofdletsel werd gedefinieerd als een hoofdletsel waarvoor een medische interventie (neurochirurgie) en/of surveillance in de tweede lijn (ziekenhuisopname) noodzakelijk werd geacht. Neurologische bevindingen werden gedefinieerd als alle nieuwe neurologische afwijkingen na het trauma.

Gegevensverzameling

We selecteerden patiënten in twee fasen. Extractie van gegevens vond plaats met behulp van een vooraf gedefinieerd zoekcriterium (tabel I in het supplement bij dit artikel). Vervolgens vond handmatige beoordeling plaats van alle beschikbare klinische gegevens. Wij vormden retrospectief 2 cohorten:

Cohort 1: patiënten met hoofdletsel; elektronische zoekopdracht in de periode van 1 jaar (1 januari-31 december 2014). Alle beschikbare klinische gegevens werden handmatig beoordeeld op een match met criteria van al dan niet gecompliceerd hoofdletsel. In aanvulling hierop controleerden wij alle dossiers van patiënten die in 2014 overleden waren op hoofdletsel tot 4 weken vóór het tijdstip van overlijden.

Cohort 2: gecompliceerd hoofdletsel; elektronische zoekopdracht in de periode van 10 jaar (1 januari 2005-31 december 2014). Dit werd aangevuld met een elektronische zoekopdracht naar brieven van specialisten en ziekenhuisopnames op het gebied van neurologie, neurochirurgie of revalidatiegeneeskunde. Alle beschikbare klinische gegevens werden handmatig beoordeeld op een match met criteria van gecompliceerd hoofdletsel. Vervolgens gebruikten wij het huisartsdossier om bekende risicofactoren voor een gecompliceerd beloop te identificeren.12-15

Statistische analyse

We berekenden de incidentiecijfers per 1000 jaar met 95%-betrouwbaarheidsintervallen met de Mid-P exact-test (Open Source calculator OpenEpi, versie 3). De leeftijd en het geslacht van de geïncludeerde patiënten werden gebruikt als variabelen. Een hoofdletsel werd gedefinieerd als elk nieuw geval van hoofdletsel tijdens de onderzoeksperiode. Om het percentage patiënten met gecompliceerd hoofdletsel te bepalen werd hun incidentie vergeleken met de incidentie van alle hoofdletsels die tijdens de 1-jarige onderzoeksperiode was vastgesteld. De oddsratio (OR) voor gecompliceerd beloop werd berekend aan de hand van odds voor traumamechanisme, traumatische setting, type contact na trauma (ziekenhuis, huisarts of telefonisch) en patiëntkenmerken. Oddsratio’s werden berekend met SPSS (IBM SPSS Statistics, Version 22.0, Armonk, NY). Een p-waarde van < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Multivariabele regressieanalyse werd uitgevoerd op de variabelen geslacht, leeftijd en hoog-energetisch trauma. Factoren die een gecompliceerd hoofdletsel voorspelden werden berekend door multivariabele analyse met logistische regressiemodellen. De variabelen waren leeftijd, geslacht, traumamechanisme, kenmerken van een schedelbreuk en gebruik van antistollingsmedicatie. De classificaties ‘matig’ en ‘ernstig’ hoofdletsel werden tijdens de analyse gecombineerd omdat de steekproeven klein waren. De klinische bevindingen en gegevens presenteren we in de vorm van frequenties en percentages.

Resultaten

Incidentie van hoofdletsels in cohort 1

Gedurende de observatieperiode (31.369 patiëntjaren) identificeerden we 694 patiënten met een hoofdletsel, wat resulteert in een incidentie van 22,1 per 1000 persoonsjaren (95%-BI: 20,5-23,8). Voor kinderen van 0-1 jaar was het incidentiepercentage 123,0 per 1000 persoonsjaren (95%-BI: 101,1-148,2). Van alle patiënten met een hoofdletsel was 34% jonger dan 15 jaar. Tabel 1 laat de patiëntkenmerken zien.

Tabel 1
Kenmerken van patiënten met hoofdletsel (cohort 1) en gecompliceerd hoofdletsel (cohort 2)
Tabel 1 | Kenmerken van patiënten met hoofdletsel (cohort 1) en gecompliceerd hoofdletsel (cohort 2)

Van de 694 patiënten met hoofdletsel stierven er 2 (0,3%) tijdens de onderzoeksperiode; beide patiënten overleden nadat in goed overleg van verwijzing was afgezien. Van de patiënten die in eerste instantie bij de huisarts kwamen werden er 58 (9,6%) verwezen naar de SEH; in totaal bezochten 148 patiënten met een hoofdletsel (21,3%) de SEH. Anders gezegd: 39,2% van de patiënten die de SEH bezochten was door de huisarts verwezen, de overige 60,8% was rechtstreeks per ambulance of eigen vervoer gekomen. Bij 75 patiënten van de 148 die de SEH bezochten (50,6%) werd een CT-scan verricht; 44 van hen werden ten minste 24 uur in het ziekenhuis opgenomen. Een intracerebrale laesie werd gezien bij 10 patiënten, van wie er 4 vervolgens een neurochirurgische ingreep ondergingen.

Incidentie van gecompliceerd hoofdletsel

Gedurende de observatieperiode (220.352 patiëntjaren) identificeerden we 36 patiënten met gecompliceerd hoofdletsel, wat resulteert in een incidentie van 0,16 per 1000 persoonsjaren (95%-BI: 0,12-0,22). Van 35 patiënten was het mogelijk om de ernst van het letsel te beoordelen aan de hand van correspondentie met de specialist. De meeste patiënten uit dit cohort (n = 26; 72,2%) werden rechtstreeks naar het ziekenhuis verwezen zonder betrokkenheid van een huisarts. De 8 patiënten (22,2%) bij wie het eerste contact in de eerste lijn plaatsvond, vertoonden ernstige symptomen, zoals neurologische uitval, verlies van bewustzijn en epileptische insulten. Tijdens de observatieperiode overleden 8 patiënten; 2 van hen maakten ook deel uit van cohort 1. We vonden 2 patiënten bij wie de neurochirurgische interventie na vertraging was uitgevoerd. De ene patiënt had zijn huisarts 2 weken na hoofdletsel geconsulteerd vanwege verergerende hoofdpijn; na directe doorverwijzing werd een subduraal hematoom gediagnosticeerd. De tweede patiënt, bewoner van een verpleeghuis, werd verwezen naar het ziekenhuis toen hij na een val uit bed niet reageerde op pijnstillers; bij hem werd een subarachnoïdale bloeding vastgesteld.

Voorspellers voor gecompliceerd beloop

Univariate regressieanalyse bevestigde dat risicofactoren die in de literatuur beschreven zijn inderdaad het risico op een gecompliceerd beloop statistisch significant verhogen, zoals hoog-energetisch trauma (OR: 3.93; 95%-BI: 1,97-7,84), verkeersongevallen en geïsoleerde fietsongevallen (OR respectievelijk 2,88 (95%-BI: 1,04-7,02) en 2,70 (95%-BI: 1,24-5,61)), orale anticoagulantia (OR: 4,10; 95%-BI: 1,75-9,03), alcoholintoxicatie (OR: 4,30; 95%-BI: 1,38-11,53), verlaging van de Glasgow-comascore (OR: 41,2; 95%-BI: 16,43-105,00) en leeftijd (OR bij patiënten ouder dan 60 jaar: 6,60; 95%-BI: 3,30-13,36); het overzicht van de univariate regressieanalyse staat in tabel 2.

Tabel 2
Univariate regressieanalyse voor gecompliceerd beloop na hoofdletsel
Tabel 2 | Univariate regressieanalyse voor gecompliceerd beloop na hoofdletsel

Het risico op een gecompliceerd beloop was laag onder patiënten die eerst door de huisarts waren gezien (OR: 0,03; 95%-BI: 0,01-0,07), en veel hoger wanneer het eerste contact met de ambulance was (OR: 22,14; 95%-BI: 10,6-48,05). Ziekenhuisopname zonder voorafgaand contact met de huisarts ging gepaard met een hoger risico op een gecompliceerd beloop (OR: 18,04; 95%-BI: 8,54-40,41).

Het risico op ziekenhuisopname en op een gecompliceerd beloop was statistisch significant hoger als het hoofdletsel zich voordeed op de leeftijd van 60 jaar of ouder (OR: 12,6; 95%-BI: 5,0-31,9) of als de patiënt symptomen had die op een schedelbreuk kunnen duiden (OR: 2,4; 95%-BI: 1,4-4,1). Mannelijk geslacht bleek geen voorspeller te zijn van een gecompliceerd verloop (p = 0,233). Wij namen geslacht, leeftijd en traumamechanisme op in de multivariabele analyse; door de beperkte steekproefomvang was het niet mogelijk meer variabelen op te nemen. Alleen leeftijd (OR: 1,04; 95%-BI: 1,03-1,06) en een hoofdletsel na hoog-energetisch trauma (OR: 6,95; 95%-BI: 3,20-15,12) bleken voorspellend voor een gecompliceerd beloop.

Beschouwing

We vonden een incidentie van 22,1 per 1000 patiënten per jaar, met een piekincidentie bij baby’s (0-1 jaar) van 123 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van een gecompliceerd beloop na hoofdletsel waarbij een neurochirurgische interventie of ziekenhuisopname ter observatie noodzakelijk geacht werd, was 0,16 per 1000 persoonsjaren.

Van de patiënten die met hoofdletsel naar de huisarts gingen, werd 90,4% behandeld in de eerste lijn zonder verdere verwijzing. Patiënten met een gecompliceerd beloop die eerst contact hadden gezocht met de huisarts, bleken gemakkelijk te kunnen worden geïdentificeerd en verwezen naar de tweede lijn. Van de patiënten met gecompliceerd hoofdletsel werd 72% rechtstreeks behandeld in de tweede lijn, zonder betrokkenheid van de huisarts. Onze resultaten bevestigen dat bekende risicofactoren die gebruikt worden als criteria in de huidige richtlijnen voor een CT-aanvraag na hoofdletsel, een gecompliceerd beloop voorspellen.

Sterke en zwakke punten van de studie

Een sterk punt van ons onderzoek is de volledigheid van de FaMe-net database, die het mogelijk maakt het spectrum van eerste tot derde lijn te overzien. Daarmee konden we elk hoofdletsel includeren dat onder de aandacht van de huisarts of in diens dossiers was gekomen: van uitermate gering tot zeer ernstig, ongeacht welk ziekenhuis uiteindelijk bij de zorgverlening betrokken was.

Een nadeel van het gebruik van de huisartsenregistratie is de beperkte rapportage. De meeste patiënten die door de huisartsen waren gezien, hadden een simpel hoofdletsel waarbij een uitgebreide rapportage van anamnese en onderzoek niet nodig werd geacht. Dat verklaart bijvoorbeeld het hoge aantal niet te classificeren patiënten in cohort 1.

Wat het gecompliceerde hoofdletsel betreft: ondanks meer dan 220.000 observatiejaren konden we nog geen 40 patiënten met gecompliceerd hoofdletsel vinden. Dat maakte deze groep te beperkt om te berekenen welke factoren een gecompliceerd beloop voorspellen. Door de selectiecriteria die wij gebruikt hebben kunnen we onze resultaten ook niet goed vergelijken met die van eerder onderzoek aan dit cohort.

Vergelijking met andere studies

Wij vonden een aanzienlijk hogere incidentie van hoofdletsel dan andere studies. Een recente systematische review rapporteerde een gepoolde incidentie van 3,5 per 1000 patiënten per jaar, terwijl wij een incidentie vonden van 22,1 per 1000 patiënten per jaar.1 Verreweg de meeste hoofdletsels treden op bij jonge kinderen; de incidentie daarvan was in onze studie meer dan 100 keer hoger dan in sommige eerdere rapportages.

Eén eerder onderzoek uit de huisartsenpraktijk liet een incidentie zien van 7,90 hoofdletsels per 1000 patiënten per jaar. De inclusie voor deze studie was beperkt tot van patiënten met ‘fysiologische verstoring van de hersenfunctie’ na hoofdletsel.16 Dit soort variaties op de definitie van hoofdletsel resulteert in wisselende incidentiecijfers voor het traumatische hoofdletsel.17-20 Ons onderzoek laat het volledige spectrum van hoofdletsel zien zoals zich dat voordoet in en buiten het ziekenhuis. Hieruit blijkt dat licht hoofdletsel buiten het ziekenhuis veelvuldig voorkomt en dat de patiënt daarvoor niet behandeld of verwezen wordt. Dit laat onverlet dat ook deze patiënten postcommotionele klachten kunnen ontwikkelen. Daarbij is het wenselijk dat de huisarts zich ervan bewust is dat deze categorie patiënten – hoewel ze niet naar het ziekenhuis worden verwezen – mogelijk terugkomt met aanhoudende klachten.

Patiënten met ernstig hoofdletsel blijken veelal direct naar het ziekenhuis verwezen te zijn zonder tussenkomst van de huisarts. In dit geval is de triage niet door de huisarts gedaan, maar verlopen via de meldkamer van de ambulance of de eerstehulppost.

Conclusie

We concluderen dat hoofdletsel in de eerste lijn vele malen vaker gezien wordt dan eerder werd aangenomen, maar dat een gecompliceerd beloop een zeldzaamheid is. Bestaande predictiemodellen en richtlijnen voor hoofdletsel zijn echter nagenoeg exclusief gebaseerd zijn op tweedelijns onderzoek waar de grote bulk van patiënten met zeer licht letsel niet in meegewogen is. Wij vrezen dan ook dat bestaande predictiemodellen voor het voorspellen van gecompliceerd hoofdletsel niet valide zijn voor gebruik in de eerste lijn en kunnen leiden tot overbehandeling.7,20

Verder lijkt het erop dat we patiënten met een gecompliceerd beloop die zich toch aandienen via de eerstelijnszorg, relatief eenvoudig kunnen identificeren: in deze studie was er in de eerstelijnszorg bij alle patiënten met gecompliceerd hoofdletsel sprake van symptomen als neurologische uitval, verlies van bewustzijn en epileptische insulten. Het lijkt erop dat de huisarts contextueel en op grond van een klinische beoordeling van de neurologische uitval kan beslissen of doorverwijzing naar de tweede lijn zinvol is. Dit leidt tot een gepaster gebruik van kostbare diagnostische hulpmiddelen.

Literatuur
  1. Nguyen R, Fiest KM, McChesney J, et al. The international incidence of traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Can J Neurol Sci. 2016;43:774-85.Medline

  2. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, et al. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2006;148:255-68.doi:10.1007/s00701-005-0651-y.Medline

  3. Gardner AJ, Zafonte R. Neuroepidemiology of traumatic brain injury. Handb Clin Neurol. 2016;138:207-23.doi:10.1016/B978-0-12-802973-2.00012-4.Medline

  4. Jelinek M. Spectrum bias: why generalists and specialists do not connect. Evid Based Med. 2008;13:132-3.doi:10.1136/ebm.13.5.132.Medline

  5. Whiting PF, Davenport C, Jameson C, et al. How well do health professionals interpret diagnostic information? A systematic review. BMJ Open. 2015;5:e008155.doi:10.1136/bmjopen-2015-008155.Medline

  6. Opstelten W, Goudswaard AN.Herziene richtlijn licht traumatisch hoofd-hersenletsel: vooral voor de tweede lijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4474Medline.

  7. Van den Brand CL, Rambach AH, Postma R, et al.Richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ in de praktijk’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6973Medline.

  8. Draijer LW, Kurver MJ, Opstelten W.De NHG-standaard ‘Hoofdtrauma’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8992Medline.

  9. De Kruijk JR, Nederkoorn PJ, Reijners EP, et al.Herziene richtlijn ‘Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd-hersenletsel’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4195Medline.

  10. Van der Kruijk RA. Guideline for the managment of patients with mild headtrauma, proposal for interim adjustment. Tijdschr Neurolog Neurochi. 2015;116:154-8.

  11. WONCA International Classification Committee. International Classification for Primary Care, Second Edition (ICPC-2). Oxford, UK: Oxford University Press; 1998.

  12. Pandor A, Harnan S, Goodacre S, Pickering A, Fitzgerald P, Rees A. Diagnostic accuracy of clinical characteristics for identifying CT abnormality after minor brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma. 2012;29:707-18.doi:10.1089/neu.2011.1967.Medline

  13. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294:1519-25.doi:10.1001/jama.294.12.1519.Medline

  14. Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. 2007;146:397-405.doi:10.7326/0003-4819-146-6-200703200-00004.Medline

  15. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357:1391-6.doi:10.1016/S0140-6736(00)04561-X.Medline

  16. Feigin VL, Theadom A, Barker-Collo S, et al; BIONIC Study Group. Incidence of traumatic brain injury in New Zealand: a population-based study. Lancet Neurol. 2013;12:53-64.doi:10.1016/S1474-4422(12)70262-4.Medline

  17. Gerritsen H, Schers H, van de Laar F. Incidentie hoofdtrauma: hoger dan gedacht. Huisarts Wet. 2015;58:80-81.doi:10.1007/s12445-015-0045-1.

  18. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2015;157:1683-96.doi:10.1007/s00701-015-2512-7.Medline

  19. Brazinova A, Rehorcikova V, Taylor MS, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe: a living systematic review. J Neurotrauma. 2018, 10 december (epub)Medline.doi:10.1089/neu.2015.4126

  20. Rusnak M. Traumatic brain injury: Giving voice to a silent epidemic. Nat Rev Neurol. 2013;9:186-7.doi:10.1038/nrneurol.2013.38.Medline

Auteursinformatie

Radboudumc, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen: drs. H. Gerritsen, dr. H.J. Schers en dr. F.A. van de Laar, huisartsen; M. Samim, student geneeskunde; H. Peters, ICT-ontwikkelaar.

Contact H. Gerritsen (Herman.Gerritsen@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Herman Gerritsen ICMJE-formulier
Mariam Samim ICMJE-formulier
Hans Peters ICMJE-formulier
Henk J. Schers ICMJE-formulier
Floris A. van de Laar ICMJE-formulier
Meest gelezen in november: Hoofdletsel, hoe te handelen? (met toets)
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties