Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa

Klinische praktijk
S.E. Buitendijk
J.G. Nijhuis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1855-60
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- In het Peristat-project, een Europese samenwerkingsstudie, is een set van indicatoren vastgesteld om de uitkomsten van perinatale gezondheid te bewaken.

- Voor een groep van 10 kernindicatoren met variabelen voor subgroepanalyse werden uit de nationale registraties van 15 lidstaten gegevens verzameld voor onderlinge vergelijking.

- Nederland bleek daarin de hoogste perinatale sterfte te hebben: de foetale sterfte bedroeg 7,4 en de neonatale 3,5 per 1000 geboorten.

- Europese landen verschillen in de wijze van registreren. Zo registreren sommige landen perinataal overlijden niet wanneer dit plaatsvindt vóór een amenorroeduur van 28 weken. Daarom dienen de Peristat-data te worden vergeleken met 28 weken zwangerschapsduur als afkapwaarde.

- Bij die afkapwaarde heeft Nederland de op één na hoogste perinatale sterfte.

- Een aantal factoren kan aan deze relatief hoge sterfte hebben bijgedragen, zoals verschillen in registratiegebruiken en in populatiekenmerken van Nederlandse zwangeren en kenmerken van de Nederlandse perinatale zorg.

- Nederland heeft een relatief hoog percentage oude moeders, meerlingzwangerschappen en moeders uit etnische minderheden.

- Nederlandse neonatologen zijn terughoudend wat betreft de medische interventies bij premature pasgeborenen, hetgeen hun overlevingskansen vermindert.

- In Nederland vindt minder screening op congenitale afwijkingen plaats dan in andere landen.

- Op verdere analyse van de Nederlandse data en voortzetting van de bewaking op Europees niveau kunnen in de toekomst beleidsbeslissingen worden gebaseerd om de gezondheid van Nederlandse moeders en kinderen te bevorderen.

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 1853 en 1873.

In december 2003 kwam een supplement uit van de European Journal of Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology,1 met daarin de resultaten van het Peristat-project. In dit Europese project vergeleken 15 landen van de Europese Unie (EU) hun verloskundige resultaten. Nederland bleek het hoogste perinatale sterftecijfer te hebben van deze EU-landen. Rondom deze uitkomst is veel publiciteit geweest. In dit artikel geven wij een toelichting op de opzet en de uitvoering van het project en een samenvatting van de uitkomsten die voor Nederland het relevantst zijn.

Peristat werd gesubsidieerd door de EU en was erop gericht om op Europees niveau een set indicatoren (uitkomstvariabelen) te ontwikkelen waarmee perinatale gezondheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg rond zwangerschap en geboorte kan worden bewaakt. Deze indicatoren moesten ontwikkeld worden voor gebruik door zorgverleners, beleidsmakers, onderzoekers en consumentengroepen. In een vroeg stadium werd besloten om te streven naar een beperkte set indicatoren die onmiddellijk kon worden geïmplementeerd. Verder werd besloten de indicatoren weer te geven in subgroepen zoals zwangerschapsduur en geboortegewicht om zodoende de vergelijkbaarheid en daarmee de bruikbaarheid te vergroten. Als laatste werd besloten om de deelnemende landen, alle 15 landen van de EU, te vragen daadwerkelijk cijfers te leveren voor vergelijking. Daarmee kon het project verder gaan dan een theoretische oefening en kon worden beoordeeld hoe haalbaar de indicatorenset in de praktijk zou zijn.

methoden van het peristat-onderzoek

Selectie van indicatoren

Als eerste werd door het Peristat-sturingscomité een overzicht gemaakt van al bestaande Europese indicatoren voor perinatale gezondheid. Dit werd aangevuld met indicatoren die volgens het sturingscomité nog ontbraken. Dit basisoverzicht werd besproken in een bijeenkomst van het wetenschappelijk adviescomité (SAC) waarin elk deelnemend land was vertegenwoordigd door een clinicus en een epidemioloog/statisticus. In twee schriftelijke Delphi-procedures kozen de SAC-leden vervolgens uit de lijst van 97 een lijst van 10 kernindicatoren (tabel 1). Over deze 10 was minstens 80 van de comitéleden van mening dat ze deel moesten uitmaken van de kernlijst. De mate van overeenstemming daalde tot 50 bij de 11e indicator. Ook via een Delphi-methode werd een lijst van 20 gewenste indicatoren gekozen die belangrijk werden geacht door de SAC, maar minder essentieel dan de kernindicatoren. Aangeboren afwijkingen bijvoorbeeld maken deel uit van de lijst met gewenste indicatoren. Zowel bij de lijst van kernindicatoren als die van gewenste indicatoren werd ook overeengekomen hoe de indicatoren weergegeven dienen te worden in de rapportage.

Via een Delphi-procedure werd een lijst opgesteld van indicatoren die volgens de SAC-leden in de toekomst ontwikkeld dienen te worden. Deze indicatoren betreffen terreinen die door de commissie belangrijk werden geacht, maar waarvoor op dit moment geen routinematig gebruikte indicatoren beschikbaar zijn, zoals maternale satisfactie.

Haalbaarheidsstudie

Als volgende stap werd een haalbaarheidsstudie gestart waarin aan alle leden van de SAC werd gevraagd voor hun land de tabellen te leveren voor de kernindicatoren. Waar de definitie van indicatoren verschilde tussen landen, werd vervolgens door het sturingscomité geprobeerd een zoveel mogelijk uniforme weergave te bereiken in de rapportage.

De Nederlandse gegevens waren afkomstig van de Landelijke Verloskunde Registratie van gynaecologen en verloskundigen (respectievelijk LVR-1 en LVR-2) en van de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR) van 1999. In opdracht van de stichting Perinatale Registratie Nederland, een samenwerkingsverband van gynaecologen, verloskundigen, huisartsen en kinderartsen op het gebied van de perinatale registratie, werd door TNO Preventie en Gezondheid de datalevering ten behoeve van het Peristat-project uitgevoerd. De 3 bestanden werden gekoppeld om dubbeltellingen te voorkomen. De methodiek voor deze koppeling is bij eerdere jaargangen gebruikt en is wat perinatale sterfte betreft gevalideerd.2

Er bleken grote verschillen te bestaan tussen landen in de manier waarop data werden verzameld, de uitgebreidheid en de volledigheid van de dataverzameling en de definities van de data-items. De landen met de compleetste en gedetailleerdste dataverzameling bleken die waar de verzameling van gezondheidsgegevens deel is van het publieke, routinematige, administratieve proces. Dit is het geval in Finland, Denemarken, Zweden en Schotland als deel van Groot-Brittannië. In een groot aantal deelnemende landen werd een aantal verschillende registratiesystemen naast elkaar gebruikt. Oostenrijk en Italië gebruikten hun bevolkingsregister, de meeste andere landen gebruikten een combinatie van bevolkingsregister en andere registraties. Soms werden niet-routinematig verzamelde gegevens gebruikt. Hoewel in Frankrijk bijvoorbeeld relatief weinig routinematige gegevens worden verzameld, kon Frankrijk toch bijna alle benodigde data aanleveren vanwege een landelijk onderzoek uitgevoerd in 1998. De Belgische gegevens werden apart voor de Frans- en de Vlaamssprekende regio's aangeleverd, terwijl de gegevens van de 4 landen die samen het Verenigd Koninkrijk vormen, hun gescheiden databestanden zo ver mogelijk hebben geaggregeerd alvorens ze naar de Peristat-coördinatoren werden gestuurd. De oudste gegevens waren van Italië, Griekenland en Frankrijk, namelijk uit 1998, de jongste voor het grootste deel van de andere landen, uit 2000.

uitkomsten van het peristat-onderzoek

Foetale sterfte

De foetale sterfte, gedefinieerd als sterfte vóór of tijdens de geboorte per 1000 geboorten, opgesplitst naar zwangerschapsduur, in de deelnemende landen is weergegeven in tabel 2. Sommige landen konden deze gegevens niet leveren voor een zwangerschapsduur vanaf 22 weken (de WHO-definitie). Onder andere daarom is de foetale sterfte ook weergegeven voor zwangerschapsduren boven de 28 weken.

Nederland heeft in de tabel de hoogste foetale sterfte, 7,4 per 1000 levend- en doodgeborenen, namelijk 1484 kinderen op een totaal van 201.600 geboorten met een zwangerschapsduur van 22 weken of meer. Een groot deel van de Nederlandse foetale sterfte treedt op vóór een zwangerschapsduur van 28 weken. Echter, ook als alleen naar zwangerschapsduren boven 28 weken wordt gekeken, is de Nederlandse foetale sterfte nog hoog in vergelijking met andere Europese landen. In Nederland overlijden vóór of tijdens de geboorte 4,6 per 1000 kinderen met een zwangerschapsduur van 28 complete weken of meer. Alleen Griekenland heeft een hoger sterftecijfer, namelijk 4,7 per 1000.

Neonatale sterfte

De neonatale sterfte, dat wil zeggen de sterfte onder levend geboren kinderen in de eerste maand na de geboorte, van de deelnemende landen wordt getoond in tabel 3. Nederland heeft een neonatale sterfte van 4 per 1000. De vroege neonatale sterfte, dat is de sterfte binnen een week na de geboorte, is 3,5 per 1000; daarmee scoort Nederland alleen lager dan Griekenland. Wat betreft de late neonatale sterfte, dat is die tussen een week en een maand na de geboorte, neemt Nederland met 0,5 per 1000 geboorten vrijwel de laagste plaats in. Alleen Luxemburg ligt lager met een promillage van 0,4.

Vroeggeboorten

In Nederland heeft in het registratiejaar 1999 7,4 van de geboorten plaatsgevonden bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 complete weken en 1,09 bij een duur van minder dan 32 complete weken. In aanmerking nemend dat een aantal landen pas registreert vanaf 28 weken en daarmee een relatief laag vroeggeboortepercentage beneden de 32 weken zal hebben, zit Nederland wat betreft vroeggeboorteprevalentie in de middenmoot. In die landen die geboorten vanaf 22 weken zwangerschapsduur registreren, wordt de neonatale sterfte voor een belangrijk deel bepaald door geboorten na een korte zwangerschapsduur. In Nederland treedt bijna de helft van de vroege vroeggeboorten op bij een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken.

Leeftijd van de moeder en meerlinggeboorten

Nederland heeft ten opzichte van andere landen het laagste percentage jonge moeders (1,3 is jonger dan 20 jaar) en heeft op Ierland en Spanje na het hoogste percentage oudere moeders (19,4 is boven de 35 jaar bij de geboorte). Wat betreft het aantal meerlinggeboorten per 1000 neemt Nederland met 19,4 een hoge plaats in. Denemarken scoort het hoogst met 20,0 per 1000, Luxemburg het laagst met 10,7 per 1000.

Vaginale bevalling en keizersnede

Nederland heeft het op een na hoogste percentage spontane vaginale bevallingen (77) en het laagste percentage keizersneden (11,7). Griekenland en Italië zitten het hoogst met iets meer dan 30 keizersneden.

beschouwing

De relatief hoge sterfte van Nederlandse kinderen voor en rond de geboorte is de Peristat-bevinding die hier het meeste de aandacht heeft getrokken. Terecht spitste een deel van de discussie zich toe op de vraag of de verschillen tussen de deelnemende landen wel echt bestaan. Het is immers een bekend feit dat registraties tekortkomingen hebben en dat verschillende landen in verschillende mate met deze tekortkomingen in hun registraties te maken kunnen hebben. De opzet van Peristat was om een set indicatoren te definiëren waarmee in de toekomst zinvolle internationale vergelijkingen kunnen worden gemaakt. De dataverzameling had vooral de bedoeling om te beoordelen of de gekozen indicatorset werkbaar is op Europees niveau. Indien dezelfde data structureel worden gerapporteerd, zal de betrouwbaarheid van de rapportage steeds groter worden. Dat kan echter alleen als de uitkomsten, de zorgfactoren, de achtergrondgegevens en de demografische factoren met voldoende nauwkeurigheid en op een vergelijkbare manier worden vastgelegd. De Peristat-groep heeft getracht daar een aanzet voor te geven door zo veel mogelijk aan te sluiten bij bestaande registratiemethoden en zo veel mogelijk te werken met erkende (definities van) indicatoren. Daarnaast is getracht interpreteerbaarheid en vergelijkbaarheid te vergroten door indicatoren ook in subgroepen weer te geven en door betrouwbaarheidsintervallen weer te geven rondom puntschattingen, zodat rekening gehouden wordt met verschillen in aantallen geregistreerde bevallingen per land. Het moeilijkst is het om rekening te houden met systematische bias die bijvoorbeeld kan optreden door onderrapportage van bepaalde subgroepen. Dit laatste treedt vooral op wanneer onvolledigheid in een registratie niet aselect optreedt en wanneer bijvoorbeeld juist overleden kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 28 of 24 weken gemist worden.

Onzekerheden rondom het hoge Nederlandse perinatale-sterftecijfer

Hoe zeker kunnen wij ervan zijn dat Nederland werkelijk de hoogste perinatale sterfte heeft van Europa? Uiteraard niet volledig zeker. De deelnemende landen hebben alle hun eigen, individuele registratiesysteem, dat soms gebaseerd is op ziekenhuisgegevens, soms op gegevens van de centrale overheid, soms op die van de beroepsgroepen, zoals in Nederland, en soms op een combinatie. Ongetwijfeld zullen er verschillen zijn in nauwkeurigheid tussen de verschillende registraties. Niet alle deelnemende landen hadden 100 dekking. In Duitsland bijvoorbeeld heeft elk Bundesland een eigen registratie en niet alle Bundesländer deden mee aan Peristat.

De vergelijkingen die in het Peristat-project zijn gemaakt, zijn echter relatief betrouwbaar. Sterfte is een uitkomst waar weinig discussie over kan bestaan en is een stuk duidelijker dan Apgar-score of zwangerschapsduur. Definitie per se is hier dus niet het probleem. De deelnemende landen gaven hun sterfte aan in aantallen per 1000. Daardoor is onvolledige dekking op zichzelf ook geen probleem.

De belangrijkste onzekerheid bestaat in de mogelijkheid dat binnen de registraties juist de probleemkinderen, zoals de overleden kinderen, niet zijn gemeld, dus dat systematische onderrapportage bestaat. Dit probleem doet zich vooral voor bij de lagere zwangerschapsduren en wordt verergerd door verschil in definities tussen landen en door veranderingen in registratieplicht in de tijd. Sommige landen, zoals Denemarken, registreren overleden kinderen pas na 28 weken zwangerschapsduur. Andere landen, bijvoorbeeld Ierland, hanteren een ondergrens in weken zowel als in geboortegewicht (zie tabel 2). Veranderingen in de registratiepraktijk in de tijd geven aantoonbare verschuivingen. In Nederland bijvoorbeeld bestaat pas sinds 1991 aangifteplicht voor doodgeborenen tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur en hoeft sinds 1991 de crematie of de begrafenis van een foetus met een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken niet te worden gemeld. Ook de perinatale-sterfteregistratie door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) zal hierdoor in de tijd zijn beïnvloed.2

Mede door definities van aangifteplichtige perinatale sterfte, zal een routine-overheidsregistratie vaker onderrapportage hebben ten opzichte van een ziekenhuisregistratie of een lokale registratie, vooral bij kortere zwangerschapsduur. Dit blijkt uit een aantal onderzoeken in diverse landen.3-6 Het blijkt eveneens uit een vergelijking tussen het LVR-LNR-bestand, gekoppeld op dezelfde manier als nu voor Peristat en dat van het CBS uit 1995.2 In totaal was er 12 onderrapportage van perinatale sterfte (foetaal en vroeg-neonataal gecombineerd) van de CBS-gegevens ten opzichte van de LVR-LNR. Deze onderrapportage zat bijna geheel in de vroege neonatale sterfte onder 24 weken zwangerschapsduur en in de doodgeboorte voor 28 weken (doodgeboorte voor 24 weken wordt niet geregistreerd door het CBS). Omgekeerd werd late neonatale sterfte ongeveer 70 meer gerapporteerd door het CBS. Omdat het CBS geen zwangerschapsduur rapporteert voor sterfgevallen binnen een week na de geboorte, kan hiernaar geen uitsplitsing worden gemaakt. Verder kwamen de perinatale-sterftecijfers zeer goed overeen.

De hoge Nederlandse cijfers lijken betrouwbaar

Vooral vanwege de discrepanties bij vroege vroeggeboorten is het essentieel dat in de Peristat-rapportage de sterfte is weergegeven naar verschillende zwangerschapsduren. Maar ook wanneer alleen de doodgeboorte na 28 weken wordt meegerekend, is de Nederlandse prevalentie relatief hoog: 4,6 per 1000. Alleen Griekenland scoort dan iets hoger, namelijk 4,7 per 1000. Ook wat betreft de neonatale sterfte gemeten alleen in de zwangerschapsduren boven 28 weken behoort Nederland bij de hoogste 3 met Schotland als deel van Groot-Brittannië en Italië, van de 10 landen die deze uitsplitsing konden maken. Dus ook wat betreft de langere zwangerschapsduren, waarbij de vergelijking tussen landen betrouwbaarder is, staat Nederland hoog.

Een andere reden om de cijfers serieus te nemen is het feit dat in het recente verleden een aantal Europese studies is gedaan die vergelijkbare uitkomsten lieten zien. Ook in een RIVM-rapportage uit 20017 blijkt in een vergelijking tussen 15 Europese landen, dat ons land tussen 1960 en 1996 is gedaald van de 2e naar de 10e plaats. Voor deze vergelijking werden steeds Nederlandse CBS-gegevens gebruikt. Ook uit het recente Euronatal-onderzoek waarbij de perinatale sterfte in detail in 10 Europese regio's is bestudeerd, blijkt dat Nederland een relatief ongunstige positie inneemt.8

Mogelijke oorzaken van de hoge Nederlandse perinatale sterfte

Als Nederland in werkelijkheid een hoge perinatale sterfte heeft ten opzichte van die in andere Europese landen, kan naar de oorzaken daarvan momenteel alleen nog maar op nationaal niveau worden gegist. De dataverzameling op Europees niveau is nog van onvoldoende omvang en kwaliteit om gedetailleerde vergelijkingen mogelijk te maken. Demografische factoren zijn onvoldoende uniform en het zorgtraject is nog niet goed vastgelegd. Ook ontbreken trendgegevens die nadere inzichten kunnen geven.

Relatief hoge maternale leeftijd

Een aantal mogelijke verklaringen kan worden geponeerd. Uit de Peristat-cijfers blijkt dat Nederland een relatief hoog percentage oudere moeders heeft. Zowel uit de Peristat-rapportage als uit andere populatiestudies9 blijkt dat oudere moeders een hoger risico hebben op overlijden van het kind.

Relatief veel meerlingzwangerschappen

Een tweede mogelijke verklaring is dat Nederlandse moeders, waarschijnlijk mede door hun leeftijd en de daaraan gerelateerde vruchtbaarheidsbehandelingen, vaker meerlingzwangerschappen hebben. Deze leiden op hun beurt weer vaker tot perinatale sterfte.

Relatief veel allochtone zwangeren

Een andere mogelijke demografische verklaring is dat Nederland ten opzichte van een aantal andere Europese landen veel allochtone zwangeren heeft. Dit gegeven kon overigens nog niet in Peristat worden bestudeerd. De factor etniciteit behoort nog tot de in de toekomst te ontwikkelen indicatoren.

Relatief weinig perinatale screening

Daarnaast is het mogelijk dat de Nederlandse plaats op de ranglijst gerelateerd is aan de ten opzichte van andere Europese landen relatief beperkte prenatale screening op aangeboren afwijkingen. Met behulp van gegevens van bovengenoemd Euronatal-onderzoek werd aangetoond dat de mate van screening op een aantal aangeboren afwijkingen met een hoog overlijdensrisico in de eerste week na de geboorte, de perinatale-sterfterangorde kan beïnvloeden.10

Relatief terughoudend interventiebeleid

Als laatste verklaring kan de terughoudendheid worden aangehaald die bestaat bij Nederlandse neonatologen om ingrijpende behandelingen uit te voeren bij ernstig premature kinderen. Zeker bij een zwangerschapsduur van minder dan 27-28 weken zijn Nederlandse neonatologen eerder bereid een kind te laten overlijden dan hun Europese collega's, onder andere om latere ernstige handicaps te voorkomen.11 Dit leidt in Nederland dan tot registratie van een overleden kind, terwijl een vergelijkbaar kind elders in Europa een grotere kans heeft niet of pas na de neonatale periode te overlijden.

Het is minder waarschijnlijk dat nog andere factoren in het zorgtraject een grote rol spelen bij de Nederlandse rangorde, hoewel het niet kan worden uitgesloten.

conclusie

Het is duidelijk dat de ongunstige plaats van Nederland in de Europese rangorde wat betreft perinatale sterfte verdere bestudering vergt. Een nadere analyse van de Nederlandse gegevens van 1999 zal binnenkort worden afgerond. Daarmee zal een indruk kunnen worden gekregen van de relatieve bijdrage van de risicofactoren ‘etniciteit’, ‘leeftijd’, ‘pariteit’, ‘meerlingzwangerschap’ en ‘congenitale afwijkingen’ aan de sterfte. In een aantal regio's in Nederland is inmiddels gestart met de zogenaamde ‘perinatal audit’, waarbij op casusniveau perinatale sterfte kan worden geëvalueerd om meer inzicht te krijgen in de zorgketen per geval. Vooral echter zal het de komende jaren belangrijk zijn om trends te bestuderen op Europees niveau. De vergelijkingen tussen landen worden betrouwbaarder als ze niet op een enkel registratiemoment worden gebaseerd. Bovendien zullen individuele landen hun registraties trachten uit te breiden en te verbeteren en daarmee de onderlinge vergelijkbaarheid vergroten, wanneer de monitoring doorlopend wordt. Als trendanalysen mogelijk worden, zal het op landelijk en op Europees niveau voor beroepsgroepen en beleidsmakers mogelijk worden de effecten van beleidsmaatregelen ter verbetering van de zorg te bestuderen.

Het uiteindelijke doel is immers niet om Europese kampioenschappen ‘lage perinatale sterfte’ te organiseren. Het ultieme doel voor Nederland lijkt ons evenmin de ranglijst aan te voeren met de laagste perinatale sterfte. Waar wij naar moeten streven, is het leveren van de best mogelijke zorg voor zwangeren en pasgeborenen, op Europees niveau zowel als op landelijk niveau. In dat laatste geval dient optimale perinatale zorg te worden geleverd met inachtneming van nationale zorgsystemen en zorgstrategieën, zelfs als dat niet de beste garantie is voor een plaats in de Europese top. Dit ook tegen de achtergrond van het gegeven dat kinderen die de perinatale periode alleen met ingrijpende behandelingen overleven, een vergroot risico hebben op latere stoornissen, beperkingen en handicaps.12

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Drife JO, Künzel W, Ulmsten U, Bösze P, Gupta J,Lansac J, et al. The Peristat project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2003;111 Suppl 1:S1-78.

  2. Anthony S, Pal-de Bruin KM van der, Graafmans WC,Dorrepaal CA, Borkent-Polet M, Hemel OJ van, et al. The reliability ofperinatal and neonatal mortality rates: differential under-reporting inlinked professional registers vs. Dutch civil registers. Paediatr PerinatEpidemiol 2001;15:306-14.

  3. Scott MJ, Ritchie JWK, McClure BG, Reid MM, Halliday HL.Perinatal death recording: time for a change? Br Med J (Clin Res Ed)1981;282:707-10.

  4. Hertoghe L, De Wals P, Piron M, Bertrand F, Lechat MF.Quality of perinatal death registration. A study in Hainaut, Belgium. Eur JPediatr 1987;146:473-6.

  5. Doornbos JPR, Nordbeck HJ, Treffers PE. The reliability ofperinatal mortality statistics in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol1987;156:1183-7.

  6. Hilder L, Alberman E. Monitoring fetal and infant survivalusing regional birth notification data in north east London. J EpidemiolCommunity Health 1998;52:253-8.

  7. Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start? Sterfterond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit internationaalperspectief. RIVM-rapportnr 271558003. Bilthoven: RIVM; 2001.

  8. Graafmans WC, Richardus JH, Macfarlane A, Rebagliato M,Blondel B, Verloove-Vanhorick SP, et al. Comparability of published perinatalmortality rates in Western Europe: the quantitative impact of differences ingestational age and birthweight criteria. EuroNatal Working Group. BJOG2001;108:1237-45.

  9. Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, Graubard BI,Isotalo L. Effect of age, parity, and smoking on pregnancy outcome: apopulation-based study. Am J Obstet Gynecol 1993;168(1 Pt 1):16-21.

  10. Pal-de Bruin KM van der, Graafmans WC, Biermans MC,Richardus JH, Zijlstra A, Reefhuis J, et al. The influence of prenatalscreening and termination of pregnancy on perinatal mortality rates. PrenatDiagn 2002;22:966-72.

  11. Leeuw R de, Cuttini M, Nadai M, Berbik I, Hansen G,Kucinskas A, et al. Treatment choices for extremely preterm infants: aninternational perspective. J Pediatr 2000;137:608-16.

  12. Verloove-Vanhorick SP, Ouden AL den, Walther FJ.Uitkomsten van een Nederlandse cohort van zeer vroeg geboren kinderen uit1983. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:989-97.

Auteursinformatie

TNO Preventie en Gezondheid/Jeugd, Postbus 2215, 2301 CE Leiden.

Mw.dr.S.E.Buitendijk, arts-epidemioloog.

Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Maastricht.

Hr.prof.dr.J.G.Nijhuis, gynaecoloog.

Contact mw.dr.S.E.Buitendijk (se.buitendijk@pg.tno.nl)

Ook interessant

Reacties