Behandelopties in de prehospitale fase

Hoe stop je levensbedreigend uitwendig bloedverlies?

Klinische praktijk
Leo M.G. Geeraedts jr.
Tim W.H. Rijnhout
Stefan E. van Oostendorp
Georgios F. Giannakopoulos
Edward C.T.H. Tan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1201
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • In Nederland overlijden jaarlijks 3500 mensen aan de gevolgen van verwonding; 40% van deze sterfte is toe te schrijven aan verbloeding.
  • De behandeling van patiënten met levensbedreigend bloedverlies is onderdeel van het continuüm van de traumazorgketen: vanaf het incident tot in het ziekenhuis.
  • In dit artikel geven wij een overzicht van alle behandelopties voor het stoppen van levensbedreigend uitwendig bloedverlies, uitgesplitst in de fasen van hulpverlening. Hierbij maken we onderscheid tussen de verschillende typen hulpverleners op basis van hun al dan niet medische onderlegdheid.
Leerdoelen
  • De behandeling van levensbedreigend uitwendig bloedverlies is een tijdkritisch continuüm van prehospitale naar intramurale zorg.
  • Het vroegtijdig – dus in de prehospitale fase – stoppen van levensbedreigend uitwendig bloedverlies is van groot belang.
  • De kennis en vaardigheden met betrekking tot het stoppen van levensbedreigend uitwendig bloedingverlies vanuit de militaire praktijk zijn vertaald naar de civiele prehospitale fase.
  • Scholing van omstanders en niet-medische hulpverleners in de behandeling van levensbedreigende bloedingen is nieuw voor Nederland, maar is wel van wezenlijk belang omdat dit de overlevingskansen verhoogt.

Jaarlijks overlijden in Nederland 3500 mensen aan de gevolgen van verwonding. Bij 40% komt dit door verbloeding.1,2 De behandeling van patiënten met levensbedreigend bloedverlies vindt plaats in het continuüm van de traumazorgketen, dat wil zeggen: vanaf het incident tot in het ziekenhuis. De behandeling bestaat uit 3 pijlers: het stoppen van bloedingen, het herstellen van het circulerende bloedvolume door suppletie van bloedproducten en het corrigeren van traumatische coagulopathie.3,4

Hoewel deze principes identiek zijn in de prehospitale en intramurale schakel van de traumazorgketen, kunnen de beschikbare behandelopties wel verschillen. Traumapatiënten met aanwijzingen voor een inwendige bloeding dienen onverwijld naar een traumacentrum te worden vervoerd omdat veelal een operatie nodig is om het bloedverlies te stoppen.3,4 Bij uitwendig bloedverlies kan men eerder handelen: met compressie – in verschillende vormen – kan levensbedreigend bloedverlies al direct na het incident gestopt worden. Levensbedreigend uitwendig bloedverlies ontstaat niet alleen door schot- of steekverwondingen of een explosie, maar kan ook het gevolg zijn van snijwonden of ernstig letsel van de extremiteiten door verkeers- en bedrijfsongevallen. Bij ernstig extremiteitletsel moet men denken aan open fracturen, al dan niet met vaatletsel of amputaties.

In dit artikel geven wij een overzicht van alle behandelopties voor het stoppen van levensbedreigend uitwendig bloedverlies, uitgesplitst in de hulpverleningsfasen. Hierbij maken we onderscheid tussen de verschillende typen hulpverleners op basis van hun al dan niet medische onderlegdheid.

Zoekstrategie

We zochten naar relevante literatuur in de onlinedatabases Medline (via PubMed) en Embase met als zoektermen ‘prehospital’ en ‘haemorrhage’ in combinatie met de volgende termen: ‘junctional tourniquet’, ‘REBOA’ (‘resuscitative endovascular balloon aortic occlusion’), ‘topical haemostatic’, ‘haemostatic gauze’, ‘pelvic binder’, ‘thoracotomy’, ‘wound clamp’ en ‘tourniquet’. Om een zo actueel mogelijk beeld te geven van de huidige stand van zaken selecteerden we alleen artikelen voor mogelijke inclusie die waren gepubliceerd in het Engels of Nederlands en vanaf 1 januari 2005.

Prehospitale fase

Gezien het tijdkritische karakter van levensbedreigend bloedverlies is het vroegtijdig stoppen van uitwendig bloedverlies van essentieel belang. Voordat medisch of paramedisch personeel ter plaatse is kunnen omstanders, bedrijfshulpverleners, politie en brandweer al eerste hulp bieden. Bij de bomaanslagen tijdens de marathon van Boston in 2013 speelden omstanders een cruciale rol bij het stoppen van bloedingen en het transporteren van slachtoffers naar de ziekenhuizen.5,6

Daarnaast hebben de ervaringen van Amerikaanse militaire chirurgen in de afgelopen decennia geleid tot de ontwikkeling van methoden en hulpmiddelen, zoals de tourniquet en hemostatische gazen, waarmee uitwendig bloedverlies in de vroege fase effectief kan worden gestopt. Deze kennis en vaardigheden zijn al vertaald naar de civiele situatie. Zo zijn de ambulance en het helikopter-gebonden mobiel medisch team (H-MMT) uitgerust met deze hulpmiddelen, net als sommige brandweerkorpsen en politie-eenheden.

In de VS ziet men het belang in van eerste hulp bij levensbedreigend bloedverlies met bovengenoemde hulpmiddelen, wat heeft geleid tot een nationale, door de overheid gesteunde campagne van het American College of Surgeons met bijbehorende cursus voor iedereen die eerste hulp wil verlenen (bron: www.bleedingcontrol.org).7 In Nederland is een soortgelijk initiatief met dito eerstehulpcursus van start gegaan op 15 december 2016. Bedrijfshulpverleners van verschillende publieke instellingen in Amsterdam met een hoog risico op een aanslag werden getraind in het herkennen en stoppen van levensbedreigend uitwendig bloedverlies.8

Informatie over onder andere het stoppen van uitwendig bloedverlies en de gecertificeerde cursus ‘Stop de bloeding – red een leven’ van het VUmc, de VUmc Academie en Netwerk Acute Zorg Noordwest is te vinden op www.stopdebloedingredeenleven.nl.

Een ‘Stop de bloeding’-set (zie www.stopdebloedingredeenleven.nl) of ‘bleeding control kit’ (zie www.bleedingcontrol.org) is een waardevolle aanvulling op elke eerstehulp- of verbandkoffer of huisartsentas. Ook kan de set op het lichaam gedragen worden. Een persoonlijke set bevat minimaal een paar nitril-handschoenen, een commercieel tourniquet, een hemostatisch gaas en een zwachtel. De beschikbaarheid van de sets wordt vergroot door het plaatsen van koffers met meerdere sets op publieke plaatsen (risico-objecten) en in voertuigen van de brandweer en politie en in ambulances.

Directe druk

De eerste stap in het stoppen van uitwendig bloedverlies is het geven van stevige, directe druk met beide handen op de bloedingsplaats, bij voorkeur met een schone doek of schoon T-shirt. Hierbij blijft men stevig drukken richting de bodem tot de ambulance is gearriveerd. Het opzoeken van een proximaal drukpunt ter hoogte van een arterie wordt in de nieuwe internationale richtlijnen van het Rode Kruis niet meer geadviseerd wegens onvoldoende bewijs.9

Als de hulpverlener de beschikking heeft over hulpmiddelen en de eenvoudige vaardigheden heeft aangeleerd om deze toe te passen, kan hij of zij nog effectiever compressie geven en de handen vrij hebben als de bloeding is gestopt. Het effectief toepassen van directe druk voor langere duur kan lastig zijn,10 maar blijft desondanks de basis van de eerstehulphandeling.

Tourniquet

Een tourniquet is een knevelverband dat de bloedvoorziening volledig afknelt. Als er sprake is van levensbedreigend bloedverlies uit een arm of been en men de beschikking heeft over een tourniquet – en weet hoe deze gebruikt moet worden – kan de bloeding hiermee effectief worden gestopt. Hoewel de algemene tourniquet langere tijd in onbruik is geweest, blijken de militaire tourniquets die in het laatste decennium ontwikkeld zijn voor het stoppen van levensbedreigend bloedverlies bij extremiteitletsels, bij correct gebruik in hoge mate effectief te zijn voor het redden van levens.11 Een studie van het Amerikaanse leger laat zien dat door het aanleggen van een tourniquet de mortaliteit door extremiteitsbloedingen is gedaald van 9 naar 0-2%.12

De historische negatieve gevoelswaarde vanwaaruit de tourniquet werd afgezworen, is het gevolg van meldingen van ernstige complicaties in anekdotische rapportages waarbij een tourniquet geïmproviseerd werd.13 In het verleden werd de tourniquet aangelegd voor een onjuiste indicatie, zoals een slangenbeet of niet-levensbedreigend bloedverlies,14 of te laat – men zag geen levensreddend effect omdat het slachtoffer al te diep in shock was. Tevens werd een tourniquet meestal geïmproviseerd, waardoor er geen of onvoldoende arteriële occlusie werd bereikt. Deze zogenaamde tourniquet functioneerde dan juist als stuwband, dat wil zeggen: als een veneus tourniquet, waardoor het bloedverlies juist verergerde.15 Achteraf gezien hadden 2950 (7,4%) sterfgevallen door extremiteitsbloedingen bij Amerikaanse militairen in de Vietnamoorlog voorkomen kunnen worden als men had beschikt over effectievere prehospitale zorg, waaronder tourniquets.13

Een speciale legertourniquet die wereldwijd wordt gebruikt (figuur 1), behoort inmiddels ook tot de standaarduitrusting van de Nederlandse militair, voor zelfhulp en kameradenhulp bij levensbedreigend bloedverlies uit een arm of been (figuur 2). Iedere burger kan het aanbrengen van een dergelijk tourniquet leren door een korte instructie (zie www.bleedingcontrol.org en www.stopdebloedingredeenleven.nl). De Nederlandse Richtlijnen Eerste Hulp 2016 van het Oranje Kruis, het Nederlandse Rode Kruis en het Nederlands Instituut voor Bedrijfshulpverlening staat het gebruik van de tourniquet toe wanneer de eerstehulpverlener daarin geoefend is.16

Het improviseren van tourniquets wordt in het algemeen niet aangeraden omdat dit niet effectief is.17 Geïmproviseerde tourniquets van het windas-type – waarbij een niet-elastische doek met een staaf wordt aangespannen – kunnen dezelfde effectiviteit bereiken als een commercieel tourniquet. Maar ook het aanbrengen van een dergelijk tourniquet vergt training en materialen. Geïmproviseerde tourniquets van bijvoorbeeld riemen en kabels zijn minder effectief.18

Onderzoek heeft uitgewezen dat er geen amputaties bekend zijn door het gebruik van een tourniquet wanneer deze niet langer dan 2 h wordt gebruikt.15 Een maximum van 2 h wordt dan ook geadviseerd; in de civiele situatie zal het slachtoffer dan meestal in het ziekenhuis gearriveerd zijn. Ook direct na het aanbrengen van een tourniquet blijft een urgente, levensbedreigende of ledemaatbedreigende situatie bestaan en daarom moet het slachtoffer zo snel mogelijk naar het ziekenhuis worden getransporteerd. De tourniquet dient zo spoedig mogelijk verwijderd te worden door, of onder directe supervisie van, een ter zake kundige medische of paramedische professional die in staat is het letsel en de bloeding te beoordelen en de definitieve therapie kan beginnen.

Opstoppen van de wond

Bij levensbedreigend bloedverlies uit zogenaamde overgangsgebieden, zoals de hals, oksels en liezen, kan men geen tourniquet aanleggen. Hier kan men nog effectiever compressie geven door de bloeding bij haar oorsprong in de wond te tamponneren. Deze overgangsgebieden zijn vaak lastiger te comprimeren vanwege de voorliggende weke delen en de minder dichtbijgelegen benige structuren die voor tegendruk moeten zorgen.

Bij deze handeling stopt men de wond op door een langgerekt gaas laagsgewijs zo diep en stevig mogelijk in de wond aan te brengen (‘wound packing’). Hierna geeft men weer directe druk met manuale compressie, brengt men een zwachtel over de wond aan of een combinatie van beide. Ook distalere wonden van de extremiteiten kan men zo behandelen wanneer men niet over een tourniquet beschikt. De techniek van het opstoppen is eenvoudig te leren in een korte training (zie www.bleedingcontrol.org en www.stopdebloedingredeenleven.nl).

Voor het opstoppen van een wond kunnen zowel gewone als hemostatische gazen worden gebruikt. De ontwikkeling van deze hemostatische gazen met hun specifieke bestanddelen heeft ook haar oorsprong in de militaire chirurgie.19 In Nederland worden diverse soorten hemostatische gazen gebruikt door de politie, het ambulancepersoneel en het leger. De gazen kunnen verschillende bestanddelen bevatten die het werkingsmechanisme bepalen,20 zoals kaolien, dat de acceleratie van de stollingscascade bevordert, of chitosan, een bestanddeel van het chitinepantser van schaaldieren. Chitosan gaat een reactie aan met erytrocyten en trombocyten, waardoor stolselvorming wordt bevorderd. Gazen met chitosan worden in Nederland gebruikt in de militaire en civiele prehospitale hulpverlening, zoals het H-MMT, en blijkt ook hier effectief te zijn bij het stoppen van bloedingen.20

Wanneer men niet beschikt over een hemostatisch gaas, kan men ook een Z-gevouwen gaas of een gaas van een rol gebruiken om de wond op te stoppen.21

Medische en paramedische professionals

Voor de behandeling van uitwendig bloedverlies in de prehospitale fase heeft de zorgprofessional – huisarts, ambulanceverpleegkundige of H-MMT-arts – in de eerste plaats de hierboven genoemde opties van directe druk, tourniquet en opstoppen van de wond tot zijn beschikking. De tourniquet heeft inmiddels een plaats verworven in het ‘Landelijk protocol ambulancezorg’ en is veelal beschikbaar op ambulances in Nederland.

Direct na de aanslag in Boston in 2013 bleken de ambulances die met tourniquets waren uitgerust van meerwaarde te zijn.22 Als men geen commercieel tourniquet voorhanden heeft maar wel een bloedrukmeter, kan men proberen de manchet als tourniquet te gebruiken. Hierbij wordt de bloeddrukmanchet proximaal van de bloeding aangelegd en opgepompt tot de bloeding is gestopt. Een stuwband zoals die wordt gebruikt bij venapunctie, is zoals gezegd niet geschikt als tourniquet.

H-MMT-artsen hebben door hun specifieke opleidingen nog andere behandelopties tot hun beschikking als het gaat om het stoppen van al dan niet levensbedreigend, uitwendig bloedverlies, eventueel in combinatie met de eerste 3 opties (tabel 1). Tabel 2 toont de potentiële behandelopties voor het stoppen van zowel uitwendig als inwendig bloedverlies door het H-MMT in de prehospitale fase. Deze opties zijn nog in ontwikkeling en worden niet of slechts sporadisch toegepast. Het betreft met name hulpmiddelen en technieken om levensbedreigende bloedingen in de romp en de overgangsgebieden te kunnen controleren.23

In de prehospitale fase is het nagenoeg onmogelijk inwendige, al dan niet comprimeerbare bloedingen te stoppen. Het is dan ook noodzakelijk dat deze patiënten zo snel mogelijk worden vervoerd naar een ziekenhuis voor de definitieve behandeling.

Intramurale fase

In het ziekenhuis zijn in principe alle genoemde behandelopties voor levensbedreigend uitwendig bloedverlies van toepassing. Deze opties hebben dan natuurlijk ook een temporiserend karakter; de definitieve behandeling bestaat veelal uit een chirurgische ingreep. In het ziekenhuis kan men, afhankelijk van de klinische conditie van het slachtoffer, de bloeding of bloedingen stoppen door ‘damage control’-chirurgie, waaronder noodthoracotomie en spoedlaparotomie,24 of radiologische interventies.

Conclusie

Levensbedreigend uitwendig bloedverlies is een belangrijke voorkombare doodsoorzaak bij ongevalsslachtoffers. Omstanders zijn vaak als eerste aanwezig bij een incident of ongeval en kunnen levens redden. Omstanderhulp is geen nieuw fenomeen: met reanimatiecursussen en de landelijke verspreiding van automatische externe defibrillatoren wordt het principe van het inschakelen van burgers en niet-medische hulpverleners al succesvol toegepast en daardoor is de mortaliteit sterk gedaald.25,26 Alles is er nu aan gelegen om deze onderbelichte schakel in de traumazorgketen te versterken.8,27 Met de juiste training en eenvoudige hulpmiddelen, zoals een ‘Stop de bloeding’-set, kunnen omstanders en niet-medisch geschoolde hulpverleners levensbedreigend uitwendig bloedverlies zo snel mogelijk stoppen.

Professionele medische hulpverleners in de prehospitale traumazorg moeten er rekening mee houden dat zij slachtoffers aantreffen aan wie al eerste hulp is verleend door omstanders en dat deze omstanders, zeker bij incidenten met meerdere slachtoffers, van grote waarde zijn bij het snel verplaatsen van de slachtoffers naar de ambulances. En ook als de bloeding al is gestopt, blijft de urgentie bestaan het slachtoffer zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te krijgen.

In het ziekenhuis moet aandacht zijn voor een goede overdracht aan de zorgverleners aldaar, zoals over het tijdstip van het aanleggen van een tourniquet en over het opstoppen van de wond met hemostatische gazen.

Literatuur
  1. Tan ECTH, Peters JH, Mckee JL, Edwards MJ. The iTClamp in the management of prehospital haemorrhage. Injury. 2016;47:1012-5. Medlinedoi:10.1016/j.injury.2015.12.017

  2. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006;60(Suppl):S3-11. Medlinedoi:10.1097/01.ta.0000199961.02677.19

  3. Geeraedts LM Jr, Kaasjager HA, van Vugt AB, Frölke JP. Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options. Injury. 2009;40:11-20. Medlinedoi:10.1016/j.injury.2008.10.007

  4. Geeraedts LMG. Management of trauma patients with life-threatening hemorrhage [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2013.

  5. Jacobs LM, Wade DS, McSwain NE, et al. The Hartford Consensus: THREAT, a medical disaster preparedness concept. J Am Coll Surg. 2013;217:947-53. Medlinedoi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.002

  6. Jacobs LM, Wade D, McSwain NE, et al. Hartford Consensus: a call to action for THREAT, a medical disaster preparedness concept. J Am Coll Surg. 2014;218:467-75. Medlinedoi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.12.009

  7. Jacobs LM JR; Joint Committee to Create a National Policy to Enhance Survivability from Intentional Mass-Casualty and Active Shooter Events. The Hartford Consensus III: Implementation of bleeding control--If you see something do something. Bull Am Coll Surg. 2015;100:20-6.

  8. Geeraedts LM Jr, Giannakopoulos G. Omstanders kunnen levens redden na aanslag. Med Contact (Bussum). 2016;25:20-2.

  9. International first aid and resuscitation guidelines 2016. Genève: International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies; 2016. p. 81-3.

  10. Douma M, Brindley PG. Abdominal aortic and iliac artery compression following penetrating trauma: a study of feasibility. Prehosp Disaster Med. 2014;29:299-302. Medlinedoi:10.1017/S1049023X1400051X

  11. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al; 31st Combat Support Hospital Research Group. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control and outcomes. J Trauma. 2008;64(Suppl):S28-37. Medlinedoi:10.1097/TA.0b013e318160937e

  12. Kragh JF Jr, Dubick MA, Aden JK, et al. U.S. Military use of tourniquets from 2001 to 2010. Prehosp Emerg Care. 2015;19:184-90. Medlinedoi:10.3109/10903127.2014.964892

  13. Kragh JF, Swan KG, Mabry RL, Blackbourne LH. Historical review of emergency tourniquet use to stop bleeding. Am J Surg. 2012;203:242-52. Medline

  14. Bouma S. Eerste hulp bij bloedingen; het gebruik van een knevelverband. Ned Tijdschr Geneeskd. 1966;110:1255-7.

  15. Richey SL. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World J Emerg Surg. 2007;2:28. Medlinedoi:10.1186/1749-7922-2-28

  16. Nederlandse Richtlijnen Eerste Hulp 2016. Den Haag: Het Oranje Kruis; 2016.

  17. King DR, Larentzakis A, Ramly EP; Boston Trauma Collaborative. Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:594-9. Medlinedoi:10.1097/TA.0000000000000561

  18. Stewart SK, Duchesne JC, Khan MA. Improvised tourniquets: Obsolete or obligatory? J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:178-83. Medlinedoi:10.1097/TA.0000000000000485

  19. Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury. 2011;42:447-59. Medlinedoi:10.1016/j.injury.2010.09.037

  20. Te Grotenhuis R, van Grunsven PM, Heutz WM, Tan ECTH. Prehospital use of hemostatic dressings in emergency medical services in the Netherlands: A prospective study of 66 cases. Injury. 2016;47:1007-11. Medlinedoi:10.1016/j.injury.2016.01.005

  21. Brown MA, Daya MR, Worley JA. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med. 2009;37:1-7. Medlinedoi:10.1016/j.jemermed.2007.05.043

  22. Biddinger PD, Baggish A, Harrington L, et al. Be preparedthe Boston Marathon and mass-casualty events. N Engl J Med. 2013;368:1958-60. Medlinedoi:10.1056/NEJMp1305480

  23. Van Oostendorp SE, Tan ECTH, Geeraedts LM Jr. Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:110. Medlinedoi:10.1186/s13049-016-0301-9

  24. Andeweg CS, Vingerhoedt NM, van Vugt AB, Haerkens MH. ‘Damage control surgery’ bij polytraumapatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1503-7 Medline.

  25. Reanimatie in Nederland, 2016. Cijfers over overleving na hartstilstand buiten het ziekenhuis in Nederland. Den Haag: Hartstichting; 2016.

  26. Lynch B, Einspruch EL, Nichol G, Becker LB, Aufderheide TP, Idris A. Effectiveness of a 30-min CPR self-instruction program for lay responders: a controlled randomized study. Resuscitation. 2005;67:31-43. Medlinedoi:10.1016/j.resuscitation.2005.04.017

  27. Levy JL, Lenworth MJ. A call to action to develop programs for bystanders to control severe bleeding. JAMA Surg. 2016;151:1103-4. doi:10.1001/jamasurg.2016.2789

Auteursinformatie

VUmc, afd. Heelkunde, sectie traumachirurgie, Amsterdam.

Dr. L.M.G. Geeraedts jr., traumachirurg en klinisch epidemioloog; dr. G.F. Giannakopoulos, traumachirurg in opleiding.

Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Beverwijk.

Drs. S.E. van Oostendorp, anios chirurgie.

Radboudumc, afd. Heelkunde, sectie traumachirurgie, Nijmegen.

T.W.H. Rijnhout, student-onderzoeker; dr. E.C.T.H. Tan, traumachirurg.

Contact dr. E.C.T.H. Tan (edward.tan@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Leo M.G. Geeraedts jr. ICMJE-formulier
Tim W.H. Rijnhout ICMJE-formulier
Stefan E. van Oostendorp ICMJE-formulier
Georgios F. Giannakopoulos ICMJE-formulier
Edward C.T.H. Tan ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties