Hoe is reïnfectie door Gardnerella vaginalis te voorkomen?

VRAAG 3. Vrouwen met klachten door Gardnerella vaginalis zijn na behandeling meestal zeer opgelucht over het verdwijnen van een fenomeen dat zij vaak met grote moeite aan de huisarts hebben durven melden: een vies luchtje, vooral na gemeenschap. Helaas komen recidieven ook bij bacteriële vaginose regelmatig voor. Gezien de hoge dosering metronidazol die wij standaard toepassen (2 g in één dosis, ter herhalen op de 3e dag) en de bijwerkingen en voorzorgen bij deze therapie (geen alcohol gebruiken) is regelmatig herhalen weinig aantrekkelijk. Daarom zou ik graag de volgende vragen beantwoord zien:

– Kan men nog steeds ervan uitgaan dat het pingpongeffect (reïnfectie door de vaste seksuele partner) bij Gardnerella geen rol speelt? Is er ervaring met partnerbehandeling in vergelijking met behandeling van de vrouw alleen?

– Zou reïnfectie te voorkomen zijn door vaginale metronidazol-toediening, en welk behandelschema lijkt dan rationeel?

– Zo ja, hoeveel resorptie van vaginale metronidazol is er te verwachten, en zijn hierbij dezelfde voorzorgen noodzakelijk?

ANTWOORD VAN DE GYNAECOLOOG. De literatuur is niet eensluidend over het vóórkomen van reïnfectie door de vaste seksuele partner na behandeling van een Gardnerella vaginalis-infectie (als onderdeel van een anaërobe vaginose). Ook bij de primaire infectie is de betekenis van seksuele transmissie controversieel. Zowel bij virgines als bij vrouwen zonder seksuele partner wordt G. vaginalis aangetroffen.

In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek naar het effect van partnerbehandeling (2 g metronidazol op dag 1 en 3) werden 1 en 5 weken na behandeling geen verschillen gevonden in recidiefpercentage tussen de vrouwen wier partners met dezelfde medicatie respectievelijk met een placebo behandeld waren.1 Gezien het vrij hoge genezingspercentage na behandeling van alléén de vrouw is partnerbehandeling over het algemeen niet nodig. Omdat reïnfectie door de partner incidenteel wel is aangetoond, kan partnerbehandeling na recidivering worden overwogen.

Er is weinig bekend over de oorzaken van de frequente recidivering die bij sommige vrouwen wordt waargenomen. Een ecologische oorzaak wordt wel gesuggereerd. Door een hoge coïtus-frequentie (zonder gebruik van een condoom) en (of) ectropion van de cervix zou, in een dergelijk geval, de vagina te vaak onder invloed van een relatief hoge pH staan (sperma, contactbloedingen, cervicitis). Hierdoor wordt in de vagina de groei van anaërobe micro-organismen begunstigd, waarna reïnfectie, bijvoorbeeld vanaf het perineum, gemakkelijker zou kunnen plaatsvinden. Voorlichting, hygiënische maatregelen en zo nodig saneren van de cervix maken deel uit van de recidiefpreventie.

Gardnerella is vooral gevoelig voor de hydroxymetaboliet van metronidazol. Ofschoon dit zou pleiten voor orale en tegen lokale therapie is in gerandomiseerd onderzoek de vaginale behandeling niet minder effectief gebleken.2 Mogelijk komt dit doordat de begeleidende micro-organismen (onder andere Bacteroides) in de anaërobe vaginose wel zeer gevoelig zijn voor metronidazol. Het gehanteerde behandelingsschema is 500 mg metronidazol (1 ovule) per dag gedurende 7 dagen. Ons is geen gerandomiseerd onderzoek bekend waaruit zou blijken dat het recidiefpercentage na vaginale behandeling in het algemeen lager zou zijn. Mogelijk geldt dit wel voor een individuele patiënte.

Metronidazol wordt ook na vaginale toediening geresorbeerd. De resorptie vindt echter trager plaats en de bereikte plasmaspiegel bedraagt ongeveer 20 van die na vergelijkbare orale dosis (informatie Rhône-Poulenc Rorer).

ANTWOORD VAN DE MEDISCH MICROBIOLOOG. In de literatuur bestaat geen eenstemmigheid over behandeling van non-specifieke vaginitis door Gardnerella vaginalis. In het algemeen wordt aangenomen dat orale behandeling met 2 x 500 mg metronidazol per dag gedurende 7 dagen even effectief is als een orale behandeling met 1 x 2 g metronidazol per dag op dag 1 en 3, maar sommigen vermelden dat bij de laatste behandeling meer recidieven optreden. Hoewel het effect minder duidelijk is dan bij andere vormen van urethritis en vaginitis, lijkt het verstandig ook de seksuele partners van de patiënten met metronidazol te behandelen.1

Over het effect van vaginale metronidazol-toediening is geen consistente literatuur aanwezig. Bij proefpersonen is metronidazol in vaginale tabletten toegediend en daarbij mat men concentraties in serum die overeenkwamen met 20 van de concentraties die men mag verwachten bij een zelfde orale toediening. Het lijkt er dus op dat metronidazol vaginaal wel geresorbeerd wordt, zodat men dezelfde voorzorgsmaatregelen moet nemen wat betreft toxiciteit, maar dat de spiegels in het algemeen lager zijn. Of men hiermee reïnfectie kan voorkomen is onbekend.