Het vóórkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen bij bezoekers van twee geslachtsziektenpoliklinieken in Amsterdam, 1981-1987

Onderzoek
J.S.A. Fennema
J.A.R. van den Hoek
A.J. Rijsdijk
M.M.D. van der Linden
R.A. Coutinho
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:886-90
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Op de beide poliklinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) van de GG en GD in Amsterdam worden sinds 1981 naast de SOA-diagnosen, enkele kenmerken van bezoekers geregistreerd (zoals geslacht, seksuele gerichtheid en al dan niet werkzaam zijn in de prostitutie). Diverse SOA werden per 1000 nieuwe consulten voor de onderscheiden groepen berekend en vergeleken over de periode 1981-1987.

Bij heteroseksuele bezoekers neemt zowel gonorroe als trichomoniasis geleidelijk af sinds 1981. Virale SOA zoals primaire herpes genitalis en condylomata acuminata bereikten na een aanvankelijke toename een plateau in 1985. Gezien dit vroegtijdige optreden kunnen deze trends niet samenhangen met eventuele gedragsveranderingen ten gevolge van de AIDS-epidemie.

Niet-gonorroïsche urethritis neemt toe sinds 1981 en komt waarschijnlijk voor rekening van de gebrekkige Chlamydia trachomatis-opsporing in ons land. Syfilis neemt na jarenlange daling toe bij zowel heteroseksuele mannen als vrouwen. Bij homo- en biseksuele mannen nemen gonorroe, syfilis èn het aantal consulten sterk af sinds 1984, hetgeen toegeschreven kan worden aan een gedragsverandering ten gevolge van AIDS.

Inleiding

Inleiding

Van de seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zijn in Nederland alleen lues en gonorroe anoniem aangifteplichtig. Gegevens over niet-aangifteplichtige SOA, zeker in relatie tot mogelijke risicogroepen, zijn schaars en hebben voornamelijk betrekking op het buitenland.12 Op de beide poliklinieken voor SOA van de Amsterdamse GG & GD wordt een aantal gegevens van bezoekers anoniem vastgelegd. Onder andere wordt van elke bezoeker de seksuele gerichtheid geregistreerd en of deze werkzaam is in de prostitutie.

De in dit artikel vermelde gegevens hebben betrekking op de periode 1981-1987. Behalve naar lues en gonorroe is gekeken hoe vaak de niet-aangifteplichtige SOA vóórkomen bij de verschillende bezoekersgroepen. Omdat het aantal bezoekers per jaar verschilde, is het aantal gestelde diagnosen per 1000 nieuwe consulten berekend. Op deze manier kan een goed inzicht verkregen worden in de veranderende epidemiologie van SOA.

PatiËnten en methoden

Op de poliklinieken voor SOA kan men zich anoniem en kosteloos laten onderzoeken op geslachtsziekten. Het registratiesysteem van de poliklinieken is gebaseerd op het zogenoemde nieuwe consult. Elke keer als een patiënt de polikliniek bezoekt met een nieuwe klacht, wordt dit geteld als een nieuw consult. Per nieuw consult kan meer dan één diagnose worden gesteld. Sinds 1981 worden de gegevens van elk nieuw consult anoniem ingevoerd in de computer. Van deze gegevens verschijnt jaarlijks een verslag.3 Onder andere wordt bezoekers gevraagd naar hun seksuele gerichtheid en of men werkzaam is in de prostitutie. Hierdoor kan worden nagegaan hoe vaak bepaalde SOA vóórkomen bij verschillende bezoekersgroepen, zoals homoseksuele mannen en prostituées.

Het venereologische onderzoek wordt verricht door speciaal hiervoor getrainde verpleegkundigen onder supervisie van artsen. De bron- en contactopsporing wordt verzorgd door sociaal-verpleegkundigen. Veel aandacht wordt besteed aan de voorlichting over risico's en preventie van SOA. Van elke bezoeker wordt de luesserologie bepaald met behulp van de Treponema pallidum-hemagglutinatie(TPHA)-reactie en de ‘venereal diseases research laboratory’(VDRL)-reactie. Wanneer één van deze positief is, wordt de ‘fluorescent treponemal antibody’(FTA)-absorptietest verricht ter confirmatie. Sinds 1986 wordt de VDRL-reactie slechts bepaald als de TPHA-reactie positief is.

Routinematig wordt materiaal afgenomen voor preparaten en kweken op gonorroe. Bij mannen gebeurt dit uit de urethra en, bij oraal of anaal seksueel contact, tevens uit de orofarynx of het rectum. Bij vrouwen wordt materiaal afgenomen uit de cervix uteri en het rectum, en bij oraal contact uit de orofarynx. Uit de urethra wordt bij vrouwen slechts gekweekt op indicaties, zoals urethrale uitvloed, mictieklachten, pijn in de onderbuik of wanneer de patiënte prostituée is of contact van een gonorroepatiënt. Materiaal wordt direct geënt op Thayer-Martin-bodems. Materiaal uit de urethra van mannen wordt geënt op chocolade-agar; cervixmateriaal wordt op beide bodems geënt. Preparaten worden na kleuring volgens Gram microscopisch beoordeeld op de aanwezigheid van leukocyten en gonokokken.

Indien bij mannen met klachten van dysurie en (of) écoulement in het microscopisch preparaat geen aanwijzingen voor een urethritis worden gevonden (zie de paragraaf Diagnostische criteria) wordt tevens het sediment van de eerste portie urine onderzocht op de aanwezigheid van leukocyten. De vaginale fluor wordt onderzocht op trichomonas door middel van direct preparaat of kweek.

Een kweek van genitale ulceraties op herpes simplexvirus (HSV) wordt door de jaren heen afgenomen bij patiënten zonder herpes genitalis in de voorgeschiedenis. Tot 1985 werd gekweekt op RK-13-cellen, daarna op Vero-cellen. Sinds 1984 wordt het HSV-type bepaald met behulp van type-specifieke monoklonale antistoffen (SYVA). Beoordeling van de Gram-preparaten en het microscopisch onderzoek van urine en vaginale fluor gebeuren op de poliklinieken zelf; kweken en serologische bepalingen worden verricht door het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid van de regio Amsterdam (hoofd: G.J.J.van Doornum).

Diagnostische criteria

Onder vroege lues wordt verstaan primaire lues, secundaire lues en lues latens recens. De diagnose wordt gesteld bij typische huid- of slijmvliesafwijkingen met positieve donkerveldmicroscopie en (of) doorgaans sterk-positieve serologische luesreacties. Voor lues latens recens geldt dat het moment van acquisitie korter dan 1 jaar geleden moet zijn. Vóór 1986 was dat korter dan 2 jaar.

Het diagnostische criterium voor gonorroe is een positieve kweek. De diagnose niet-gonorroïsche urethritis (NGU) – oorzaak onbekend – bij mannen wordt gesteld wanneer bij microscopisch onderzoek van écoulement (vergroting 1.000 X) of urinesediment (400 X) meer dan 10 leukocyten per gezichtsveld worden gezien in 3 niet-aaneengrenzende velden en de kweek op gonorroe negatief is. De diagnose trichomoniasis wordt gesteld wanneer Trichomonas vaginalis in het directe preparaat gevonden wordt of de kweek positief is.

De diagnose primaire genitale herpes wordt gesteld op basis van een positieve kweek en anamnese. Een op deze manier gediagnostiseerd geval van herpes genitalis wordt door ons ‘primaire’ herpes genoemd, ook al betreft het niet uitsluitend primaire gevallen. Condylomata acuminata worden klinisch herkend en betreffen zowel primaire als recidiverende condylomata.

Wanneer na onderzoek bij een patiënt geen afwijkingen worden gevonden, wordt besloten tot de ‘diagnose nihil’.

RESULTATEN (tabellen 1, 2 en 3)

Aantal nieuwe consulten

Van 1981 tot en met 1986 werden circa 21.000 nieuwe consulten per jaar geregistreerd. In 1987 daalde dit aantal tot 17.000. In 1981 was 69 van de bezoekers van het mannelijk geslacht. Na 1983 nam dit percentage af tot 62 in 1987. De grootste afname deed zich voor onder homo- en biseksuele mannen: in 1981 maakten zij 32 van de mannelijke bezoekers uit, in 1987 nog slechts 20. Het aantal consulten van homo- en biseksuele mannen begon in 1984 af te nemen, in tegenstelling tot het aantal consulten van heteroseksuele mannen, dat pas afnam in 1987.

Het aantal vrouwelijke bezoekers steeg van 6232 in 1981 tot 8006 in 1985. Van hen was in 1981 23 werkzaam als prostituée; dit percentage was in 1985 gestegen tot 39. De afname van het aantal vrouwelijke bezoekers na 1985, tot 6400 in 1987, betrof in 1986 alleen prostituées maar betrof in 1987 ook niet-prostituées.

Lues

Van 1981 tot en met 1983 werden jaarlijks circa 300 gevallen van vroege lues gediagnostiseerd. Na 1983 neemt dit aantal snel af: van 222 in 1984 tot 112 in 1987 en deze sterke afname komt voornamelijk op rekening van mannen met homoseksuele contacten. Bij heteroseksuele mannen èn vrouwen werd een geleidelijke daling waargenomen sinds 1982. Opvallend is de toename van vroege lues onder heteroseksuele mannen en prostituées in 1987. Onder heteroseksuele mannen neemt het aantal toe van 23 in 1986 tot 53 in 1987; onder prostituées stijgt het aantal van 6 in 1986 tot 16 in 1987. Onder homo biseksuele mannen daalde het aantal verder van 69 in 1986 tot 33 in 1987.

Gonorroe

Het aantal gevallen van gonorroe daalde sterk in de onderzochte periode. In 1981 werd 4671 maal deze diagnose gesteld, in 1987 nog slechts 1509 maal. Onder homobiseksuele mannen begon het aantal in 1983 af te nemen: per 1000 nieuwe consulten daalde het aantal gevallen van gonorroe van 250 in dat jaar tot 67 in 1987. Deze afname betrof zowel gevallen van urogenitale als van anorectale gonorroe. Ook bij de overige groepen trad een forse afname op, die echter al in 1981 aanving. Onder heteroseksuele mannen nam het aantal gevallen af van 250 per 1000 nieuwe consulten in 1981 tot 110 per 1000 in 1987. Voor prostituées en niet-prostituées zijn deze aantallen respectievelijk: daling van 330 tot 80 en van 160 tot 60 per 1000 nieuwe consulten.

Het aantal door penicillinase vormende gonokokken (PVG) veroorzaakte gevallen van gonorroe stabiliseerde zich de laatste 5 jaar op ruim 200 gevallen per jaar met uitzondering van 1986, waarin ruim 300 gevallen van PVG werden gediagnostiseerd (zie tabel 1).

Niet-gonorroïsche urethritis (figuur).

In de onderzochte periode had jaarlijks ruim 40 van de mannelijke bezoekers een urethritis. Van hen had in 1981 53 een gonorroïsche urethritis. In 1987 bedroeg dit percentage nog slechts 25. Overeenkomstig is het aandeel van niet door gonokokken veroorzaakte urethritis toegenomen van 47 in 1981 tot 75 in 1987. Het aantal gevallen van NGU was tot en met 1984 circa 3000 per jaar, bedroeg in 1985 en 1986 circa 3700 per jaar en daalde daarna tot circa 3300 in 1987.

Onder heteroseksuele mannen nam het aantal gevallen van NGU toe van 250 per 1000 nieuwe consulten in 1981 tot 340 per 1000 in 1987. Onder homobiseksuele mannen was de toename van 130 per 1000 in 1981 tot 180 per 1000 in 1987.

Trichomoniasis

Wanneer men het totale aantal gevallen van trichomoniasis bij vrouwen bekijkt, ziet men pas in 1987 een duidelijke afname. Indien het aantal diagnosen per 1000 nieuwe consulten wordt berekend, bemerkt men – evenals bij gonorroe – een geleidelijke afname sinds 1981. Onder prostituées daalde het aantal gevallen van 215 per 1000 nieuwe consulten in 1981 tot 138 per 1000 in 1987. Bij niet-prostituées nam in deze periode het aantal af van 130 per 1000 tot 75 per 1000.

Genitale herpes

Het totaal aantal gevallen van primaire genitale herpes nam toe van 218 in 1981 tot 517 in 1985. Daarna nam het aantal gevallen af tot 431 gevallen in 1986 en 387 in 1987. Het aantal primaire infecties bij mannen nam toe van 11 per 1000 nieuwe consulten in 1981 tot 25 per 1000 in 1985 en bedroeg 24 per 1000 in 1987. Bij vrouwen steeg het aantal van 9 per 1000 in 1981 tot 22 per 1000 in 1985 en 21 per 1000 in 1987. In deze periode kwam primaire herpes genitalis bij heteroseksuele mannen en niet-prostituées in een hogere frequentie voor dan bij respectievelijk homobiseksuele mannen en prostituées. Zo bedroeg in 1987 het aantal gediagnostiseerde gevallen van primaire herpes per 1000 consulten 25 bij heteroseksuele mannen, 19 bij homo- en biseksuele mannen, 13 bij prostituées en 26 bij niet-prostituées. Het percentage door HSV type I veroorzaakte gevallen van primaire genitale herpes varieerde in de periode 1984-1987 van 10 tot 12.

Condylomata acuminata

Vanaf 1982 hebben we op de polikliniek vergelijkbare aantallen van primaire en recidiverende condylomata acuminata. Het aantal diagnosen van condylomata bedroeg 407 in 1982, bereikte een piek van 549 in 1985 en nam daarna af tot 447 in 1987. Het aantal condylomata acuminata per 1000 nieuwe consulten bedroeg bij mannen en vrouwen 20 resp. 19 in 1982, 27 resp. 22 in 1985 en 29 resp. 23 in 1987.

Deze aandoening kwam gedurende deze periode frequenter voor bij niet-prostituées dan bij prostituées (1987: 27 resp. 16 per 1000 consulten). De frequentie bij hetero- en homobiseksuele mannen toonde een wisselend beeld.

‘Diagnose nihil’

Het aantal malen dat deze diagnose werd gesteld bleef vrijwel constant: 400 per 1000 nieuwe consulten per jaar. Ook ten aanzien van de onderscheiden groepen werd een stabiel aantal diagnosen nihil per 1000 nieuwe consulten per jaar over de jaren gediagnostiseerd.

Beschouwing

De hier gepresenteerde gegevens, die betrekking hebben op bezoekers van de geslachtsziektenpoliklinieken in Amsterdam, geven een beeld van de veranderde epidemiologie van SOA gedurende de laatste jaren. De sterk afnemende tendens van gonorroe komt overeen met de landelijke trend.4 Uit de gegevens van de poliklinieken blijkt dat deze afname zich niet beperkt tot homo- en biseksuele mannen, maar dat ze zich eveneens voordoet onder prostituées en heteroseksuele mannen en vrouwen.

Bij de groep homo- en biseksuele mannen ziet men dat een duidelijke daling van gonorroe plaatsvindt sinds 1984. Dit komt overeen met een sinds 1984 optredende daling in het aantal verleende consulten aan deze groep. Deze afname in consulten èn diagnosen wordt dan ook in het algemeen gezien als een gevolg van de gedragsverandering die bij deze groep is opgetreden nadat in 1983 op ruime schaal aandacht aan de HIVAIDS-epidemie werd gegeven.5 Opmerkelijk is dat de daling van gonorroe bij de heteroseksuele mannen en vrouwen al optreedt vanaf 1981, ruim voordat in Nederland de eerste patiënt met AIDS werd gezien (1982). Het lijkt dan ook aannemelijk dat naast gedragsveranderingen ten gevolge van de AIDS-epidemie ook andere factoren een rol spelen bij de afname van gonorroe. Grotere bekendheid met SOA, goede bron- en contactopsporing, een effectieve behandeling en een toegenomen antibiotica-gebruik in het algemeen, evenals een misschien verminderde virulentie van de gonokok, zijn mogelijk van betekenis.67

Een daling, analoog aan die van gonorroe bij heteroseksuelen, wordt waargenomen in het aantal gevallen van trichomoniasis per 1000 nieuwe consulten bij vrouwen. Mogelijk hebben ook hier factoren als grotere bekendheid met de aandoening, eenvoudige diagnostiek, effectieve èn partnerbehandeling aan deze daling bijgedragen.

Geen afname wordt gezien in het aantal gevallen van niet-gonorroïsche urethritis (NGU). Deze aandoening komt voornamelijk voor bij heteroseksuele mannen. Op grond van buitenlandse literatuur verwacht men dat in 26-72 van deze gevallen Chlamydia trachomatis geïsoleerd zou kunnen worden.8 De opsporing van C. trachomatis-infecties in Nederland is zeer gebrekkig daar diagnostiek ervan hier nauwelijks wordt verricht. Daardoor kan het aantal geïnfecteerden, met name degenen zonder symptomen, alleen maar toenemen. Vooral vrouwen maken deel uit van dit asymptomatische reservoir van dragers. Van de mannen heeft weliswaar het merendeel symptomen, maar men moet daarbij bedenken dat een NGU minder duidelijke klachten geeft dan gonorroe. Dit heeft tot gevolg dat men langer zal wachten alvorens behandeling te zoeken en dat de tijd dat men infectieus is, in het algemeen langer is dan bij gonorroe. Al deze factoren, samen met het feit dat er geen therapie met een eenmalige dosis voorhanden is, verklaren waarschijnlijk voor een groot deel de toename van het aantal gevallen van NGU. Een andere hypothese is, dat een eenmaal doorgemaakte seksueel overgedragen urethritis ook door andere redenen dan seksuele transmissie alleen, kan recidiveren.9

Bij de virale SOA, zoals herpes genitalis en condylomata acuminata, wordt na een aanvankelijke stijging in 1985 min of meer een plateau bereikt in het aantal gestelde diagnosen. Van een deel van de factoren die genoemd zijn als mogelijke verklaring voor de afname van gonorroe en trichomoniasis verwacht men dat deze ook van invloed moeten zijn geweest op het vóórkomen van deze aandoeningen. Bij deze virale genitale infecties heeft men te maken met aandoeningen die niet of nauwelijks of traag reageren op therapie. Deze factoren, naast de mogelijkheid van recidieven, houden het reservoir van dragers groot waaruit vervolgens transmissie kan optreden. Een eventuele daling in het aantal diagnosen kan men dan ook bij deze virale SOA pas veel later verwachten dan bij duidelijke symptomatische SOA waarvoor eenvoudige diagnostiek en effectieve behandeling bestaan.

Teleurstellend is de toename die gezien wordt in het aantal gevallen van vroege lues bij prostituées en heteroseksuele mannen na een jarenlange daling. In dit tijdschrift werd hiervan al eerder door ons melding gemaakt.10 Een duidelijke verklaring hebben wij hiervoor niet gevonden. Mogelijk hebben wij hier te maken met een kleine groep prostituées en prostituanten waarin condoomgebruik taboe is. Een eenmaal geïntroduceerde SOA zoals syfilis is vervolgens in deze groep moeilijk onder controle te krijgen, mede gezien het soms asymptomatische beloop van syfilis, vooral bij vrouwen.

Conclusie

Een daling in het vóórkomen van een bepaalde SOA – bijvoorbeeld gonorroe – kan niet zonder meer geduid worden als een daling ten gevolge van een gedragsverandering onder invloed van de AIDS-epidemie. Zorgvuldige afweging van andere factoren die een rol gespeeld kunnen hebben, is noodzakelijk. Een gedragsverandering ten gevolge van AIDS uit zich waarschijnlijk het beste in de daling van het aantal SOA-consulten aan diverse groeperingen. Immers bij homobiseksuele mannen kwam deze daling overeen met een afname in het aantal diagnosen van gonorroe (inclusief anorectale gonorroe) en syfilis. Een gedragsverandering bij heteroseksuele mannen en vrouwen met wisselende contacten zou dan ook – volgens deze redenering – pas onlangs, in 1987, op gang zijn gekomen.

Literatuur
  1. Anonymus. Sexually transmitted diseases in Britain 1985.Comm Disease Report 8745, 1987.

  2. Short SL, Stockman DL, Wolinsky SM, Trupei MA, Moore J,Reichman RC. Comparative rates of sexually transmitted diseases amongheterosexual men, homosexual men, and heterosexual women. Sex Transm Dis1984; 11: 271-4.

  3. GG & GD. Jaarverslagen van deGeslachtsziektenpoliklinieken, 1981-1987. Amsterdam: GG & GD.

  4. Bijkerk H. Aangegeven patiënten met infectieziektenin 1987. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132: 1005-9.

  5. Griensven GJP van. Vroome EMM de, Goudsmit J, Coutinho RA.Changes in sexual behaviour and the fall in incidence of HIV infection amonghomosexual men. Br Med J 1989; 298: 218-21.

  6. Danielson D. Gonorrhea. In: Oriel JD, Waugh M, eds.Proceedings of the Anglo-Scandinavian Conference on sexually transmitteddiseases. London: Royal Society for Medicine Services, 1988.

  7. Weström L. Decrease in incidence of women treated inhospital for acute salpingitis in Sweden. Genitourin Med 1988; 64:59-63.

  8. Thompson SE, Washington AE. Epidemiology of sexuallytransmitted Chlamydia trachomatis infections. Epidemiol Rev 1983; 5:96-123.

  9. Munday PE. Altman DF, Johnson AP, et al. Persistent andrecurrent non-gonococcal urethritis without evidence of current infections.Eur J Sex Transm Dis 1985; 1: 15-20.

  10. Hoek JAR van den, Fennema JSA, Linden MMD van der,Coutinho RA. Toename van vroege syfilis onder heteroseksuele mannen envrouwen in Amsterdam. Ned TijdschrGeneeskd 1988; 132: 1255-6.

Auteursinformatie

Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst, sector Volksgezondheid en Milieu, Postbus 20244, 1000 HE Amsterdam.

J.S.A.Fennema; mw.J.A.R.van den Hoek; A.J.Rijsdijk, statistisch medewerker; mw.M.M.D.van der Linden, dermatoloog; dr.R.A.Coutinho, medisch microbioloog.

Contact dr. R.A.Coutinho

Gerelateerde artikelen

Reacties