Het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO). III. Evaluatie van het multicentrisch CARA-onderzoek

Het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO) is onlangs in dit tijdschrift beschreven.1 Kort samengevat is.de doelstelling van het SGO het gericht stimuleren van patiëntgebonden onderzoek op het gebied van chronische aandoeningen, aandoeningen waarvan de Raad van Advies voor het Wetenschapsbeleid (RAWB) in 1983 constateerde dat onderzoek ernaar was achtergebleven, gelet op hun medische en maatschappelijke ziektelast.2

Een van de ziektegebieden waarop stimulering van patiëntgebonden onderzoek wenselijk werd geacht, was het gebied van de chronische luchtwegaandoeningen (CARA). Er werd gekozen voor stimulering op 2 fronten:

– het opzetten van een klinisch multicentrisch onderzoek, en

– het opzetten van een onderzoeks- en onderwijsprogramma op het gebied van CARA in de huisartsgeneeskunde.

Het eerste onderdeel werd medio 1992 afgesloten met een evaluatie door een onafhankelijke evaluatiecommissie. In dit artikel worden de hoofdlijnen van het programma en de conclusies uit het evaluatierapport beschreven.3

Het multicentrisch cara-onderzoek

Het besluit de SGO-stimulering grotendeels te bepalen tot de opzet van een klinisch multicentrisch interventie-onderzoek was gebaseerd op de behoefte aan meer samenhang tussen de verschillende onderzoeken en onderzoekscentra op het gebied van diagnostiek en behandeling van CARA. Deze behoefte was gebleken tijdens het vooroverleg met deskundigen. Een multicentrische aanpak zou kunnen bijdragen aan het bereiken van overeenstemming tussen de verschillende instituten, zowel op het gebied van onderzoek als op het gebied van onderwijs en nascholing. Tevens zou met een dergelijke opzet de in Nederland betrekkelijk dun gezaaide deskundigheid op het gebied van multicentrische onderzoeken kunnen worden uitgebouwd.

Na gezamenlijk overleg van de voor dit deelprogramma samengestelde programmacommissie en de Adviesgroep SGO (de leden van de Adviesgroep werden eerder vermeld),1 werd begonnen met het houden van een voorbereidende workshop over opzet en methodologie van multicentrisch onderzoek; hieraan werd ook door enkele buitenlandse deskundigen deelgenomen. Nadat vervolgens het 1 jaar durende haalbaarheidsonderzoek positief was beoordeeld, ging per 1 oktober 1987 het eigenlijke onderzoek van start, met een budget van ruim 3,5 miljoen gulden en deelname van in totaal 9 centra.

De centrale vraagstelling van het onderzoek was of in geval van CARA een langdurige behandeling, gericht tegen bronchoconstrictie èn tegen bronchiale hyperreactiviteit, met respectievelijk een ?-antagonist èn een corticosteroïd, beter is dan een behandeling tegen bronchoconstrictie alleen, dat wil zeggen zonder corticosteroïd. Hiertoe werden in een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek van zowel kinderen als volwassenen met CARA de effecten van verschillende inhalatiemedicamenten vergeleken. Het begrip CARA in dit onderzoek omvatte zowel astma (met klinische aspecten van allergie, ontsteking, aanvallen van kortademigheid en een reversibele luchtwegobstructie), als ‘chronische luchtwegobstructie’ (zonder allergie, maar met bronchiale hyperreactiviteit, gedeeltelijk reversibele luchtwegobstructie en kortademigheid met of zonder sputumproduktie). Primaire eindpunten van het onderzoek waren de jaarlijkse verandering van de longfunctie, het effect van de medicatie op de luchtwegobstructie (reversibiliteit) en de bronchiale hyperreactiviteit. Secundaire eindpunten waren de dagelijkse variatie in longfunctie, symptomen, school-werkverzuim, ziekenhuisopname en de kwaliteit van leven (bij de volwassenen).

Het onderzoek bij kinderen (n = 116) werd uitgevoerd door de afdelingen Kinderlongziekten van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam (tevens coördinerend centrum), het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag. Tegelijkertijd werd door de vakgroep Fysiologie van de Rijksuniversiteit Leiden (RUL) onderzoek verricht naar de groei van longen en luchtwegen bij 85 kinderen uit het kinderonderzoek met astma en verschillende vormen van therapie.

Het onderzoek bij volwassenen (n = 274) werd uitgevoerd door de afdelingen Longziekten van de Academische Ziekenhuizen te Groningen (tevens coördinerend centrum), Leiden, Amsterdam (Universiteit van Amsterdam), Nijmegen, Rotterdam en Utrecht. Parallel aan het volwassenenonderzoek werd door de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de RUL onderzoek gedaan naar de ontwikkeling en toetsing van een vragenlijst ter beoordeling van de effecten van de verschillende behandelingsvormen op de kwaliteit van leven. Een belangrijk nevenproject van het multicentrisch onderzoek was het onderzoek naar de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelingsvormen van CARA, uitgevoerd door het instituut voor Medische Technology Assessment (iMTA) te Rotterdam en de vakgroep Economie van de Gezondheidszorg te Maastricht. Dit onderzoek werd financierd door het Nederlands Astma Fonds en een farmaceutisch bedrijf.

Conclusies uit het evaluatierapport

Onderzoek

De wetenschappelijke resultaten van het SGO-CARA-project vormen een belangrijke bijdrage aan het onderzoek naar de optimale therapie voor patiënten met astma en chronische bronchitislongemfyseem (‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD)). Zowel in het kinder- als in het volwassenenonderzoek werd aangetoond, dat toevoeging van inhalatiecorticosteroïden bij therapie met luchtwegverwijders tot een significante verbetering leidt van zowel primaire eindpunten (luchtwegdiameter, luchtweggevoeligheid) als secundaire eindpunten (klachten, ziekteverzuim).45 Een kortdurend vervolgonderzoek bij een beperkte groep kinderen liet zien dat het geleidelijk verminderen van de toediening van corticosteroïden gepaard ging met terugkeer van symptomen en verslechtering van eindpunten.6 Uit het onderzoek naar de groei van longen en luchtwegen bleek, dat door het bestaan van langdurig astma deze groei niet negatief beïnvloed wordt, evenmin als door behandeling met inhalatiecorticosteroïden.7

De wetenschappelijke resultaten van het SGO-onderzoek zijn onder andere gebruikt bij het tot stand komen van de consensus van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) en de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

De methodologische ervaringen opgedaan tijdens het SGO-onderzoek, zowel met betrekking tot statistische berekeningen als met betrekking tot het ontwikkelen van protocollen voor longfunctie-onderzoek, worden gebruikt bij de opzet van een Europees multicentrisch onderzoek op het gebied van chronische obstructieve longaandoeningen (de Euroscop-trial).

Opleiding

Bij de opzet van het programma was door de Adviesgroep SGO veel nadruk gelegd op de noodzaak tot deskundigheidsbevordering voor het verrichten van dit soort multicentrische onderzoeken in de toekomst. De voor het SGO-project aangestelde artsen (1 kinderarts-coördinator voor het kinderonderzoek, 3 door tussentijds vertrek wisselende basisartsen-coördinatoren voor het volwassenenonderzoek en 1 basisarts-onderzoeker voor het groeionderzoek) volgden daartoe diverse binnen- en buitenlandse cursussen in onder andere methodologie, klinische epidemiologie en farmaco-epidemiologie; daarnaast voerden zij hun taken uit op het gebied van onderwijs en onderzoek. Of zij op grond van de extra opleiding en opgedane onderzoekservaring de door de Adviesgroep beoogde ‘trekkers’ van toekomstig multicentrisch CARA-onderzoek kunnen en willen zijn, is echter voor de meesten van hen nog onzeker, omdat zij als basisartsen de opleiding tot specialist nog moeten beginnen. Alle 5 arts-onderzoekers hebben het onderzoek afgesloten met een promotie.4-7

Samenwerking

Zowel de programmacommissie als de externe evaluatiecommissie concluderen dat, afgezien van de wetenschappelijke resultaten, de belangrijkste verdienste van het SGO-CARA-onderzoek ligt in de totstandkoming van een stevig nationaal netwerk tussen de afdelingen (Kinder)longziekten van verschillende universiteiten en ziekenhuizen. De intensieve samenwerking tussen de diverse deelnemende centra heeft stimulerend gewerkt op het onderlinge overleg over zowel de terminologie als de pathofysiologie bij CARA. Dit geldt niet alleen in nationaal verband (waar op grond van pathofysiologische inzichten discussie plaatsvindt over het begrip CARA als verzamelterm voor astma en chronische obstructieve longziekte), maar ook in internationaal verband (waar het Nederlandse begrip CARA niet overeenstemt met de in de Amerikaanse en Engelse literatuur afzonderlijk gehanteerde begrippen astma en COPD). De toenemende contacten tussen de centra hadden niet alleen een positieve uitstraling naar het wetenschappelijke onderzoek, maar begunstigden ook een meer uniforme aanpak van onderwijs en opleiding. Met het SGO-CARA multicentrisch onderzoek is dan ook een goede basis gelegd voor het in de toekomst verrichten van multicentrisch onderzoek op het gebied van CARA.

Verankering

In hoeverre het opgebouwde netwerk gedurende de komende jaren geconsolideerd blijft dan wel nader vorm krijgt, zal afhangen van enerzijds de mogelijkheden voor financiering van nieuw multicentrisch onderzoek en anderzijds de mogelijkheden voor verankering van de op dit gebied opgebouwde expertise binnen de universitaire centra. Van de farmaceutische industrie is inmiddels steun verkregen voor 2 multicentrische vervolgonderzoeken, analoog aan het SGO-CARA-model, bij zowel kinderen als volwassenen. Ter verankering van expertise pleit de evaluatiecommissie voor uitbreiding van het aantal postdoctorale plaatsen voor klinisch-wetenschappelijke onderzoekers binnen de medische faculteiten.

Inmiddels is op initiatief van de Adviesgroep SGO een gezamenlijk overleg op gang gekomen van de programmacommissie van het SGO-CARA-onderzoek met vertegenwoordigers van het Nederlands Astma Fonds, het Gebiedsbestuur Medische Wetenschappen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en de Centrale Programmacommissie van het in 1993 gestarte programma Chronisch Zieken (met steun van de ministeries van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) en Onderwijs en Wetenschappen (O&W)). Zo kan definitieve verankering van het opgebouwde netwerk bevorderd en het klinisch-wetenschappelijk onderzoek op het gebied van CARA verder gestimuleerd worden.

Het externe evaluatierapport, waarin opgenomen het eindverslag van de programmacommissie, kan worden opgevraagd bij het secretariaat van SGO, Postbus 93.120, 2509 AC Den Haag.

In de evaluatiecommissie hadden zitting: prof.dr.J.van der Meer, internist, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam; prof.dr.J.V.L.van den Brande, kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht; prof.dr.P.Vermeire, longarts, Universitaire Instelling Antwerpen.

In de programmacommissie CARA hadden zitting: prof.dr.K.F.Kerrebijn, kinderarts, Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam; prof.dr.Ph.H.Quanjer, fysioloog, Rijksuniversiteit Leiden; prof.dr.H.J.Sluiter†, longarts, Academisch Ziekenhuis Groningen.