Het plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed

Klinische praktijk
I.M.N. de Pree
M.M. van de Sandt
T.O.M. Nagy
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:630-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 85-jarige vrouw presenteerde zich klinisch met paronychia. Behandeling hiervoor had echter geen effect. De uiteindelijke diagnose bleek ‘ziekte van Bowen van het nagelbed met onderliggend invasief plaveiselcelcarcinoom’ te zijn, waarvoor een subcapitale amputatie door de middenfalanx werd verricht. Subunguale tumoren blijken de clinicus vaker voor diagnostische problemen te stellen wegens de benigne manifestatie. Elke langdurige nagelbedafwijking die niet op therapie reageert, dient gebiopteerd te worden.

artikel

Inleiding

Subunguale tumoren kunnen door hun benigne manifestatie de clinicus voor een diagnostisch probleem stellen. Zo wordt in de literatuur een casus beschreven van een plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed dat 14 jaar lang behandeld werd als een chronische paronychia en als een wrat;1 in de navolgende casus wordt een patiënt met een misleidende manifestatie van het nagelbedcarcinoom beschreven.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 85-jarige vrouw, kwam op de polikliniek Chirurgie met als klacht pijn in de wijsvinger van de rechter hand. De pijn bestond sinds 3 maanden en was niet continu aanwezig. De pijn huisde voornamelijk in het topje van de vinger. Patiënte had geen trauma gehad van de vinger. Zij was bekend wegens de ziekte van Crohn, waarvoor zij 13 jaar eerder een ileocoecale resectie had ondergaan. Verder vermeldde de voorgeschiedenis een anteroseptaal myocardinfarct, diverticulosis, duodenitis, een vitamine-D-tekort en psoriasis inversa, met als lokalisaties: het submammaire gebied, de buikplooien en de liezen (zij had geen psoriasis van de nagels). De eindfalanx van de rechter wijsvinger bleek licht gezwollen, rood en zeer pijnlijk, met name ter plaatse van het nagelbed. Onder de werkdiagnose ‘paronychia’ werd een nagelextractie uitgevoerd. Door dagelijks de wond met water te spoelen en vettig verbandgaas te gebruiken verbeterden de klachten. Echter, 2 maanden later meldde patiënte zich wederom met dezelfde klachten.

Een röntgenfoto liet een onderbroken cortex van de eindfalanx zien met ter plaatse lysis van het bot en wekedelenzwelling. Het beeld werd geduid als een osteomyelitis. Hierop werd patiënte behandeld met antibiotica. Het beeld verbeterde niet en een week later volgde exploratie van de eindfalanx en werden er biopten genomen. De voorlopige pathologie-uitslag luidde: ‘goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom, met waarschijnlijk infiltratie in het onderliggende botweefsel’ (figuur 1). Aanvullend lichamelijk onderzoek liet verder geen duidelijke afwijkingen zien, met name geen regionale lymfkliervergrotingen. De thoraxfoto toonde evenmin afwijkingen. Hierop vond een subcapitale amputatie door de middenfalanx plaats. De definitieve pathologie-uitslag luidde: ‘ziekte van Bowen met onderliggend invasief plaveiselcelcarcinoom’ (figuur 2). Met behulp van een polymerasekettingreactie werd humaan papillomavirus (HPV) type 40 in de biopten aangetoond. Patiënte was na de amputatie klachtenvrij.

beschouwing

(Pre)maligniteiten van het nagelbed zijn het basaalcelcarcinoom, het maligne melanoom, het keratoacanthoom, de ziekte van Bowen en het plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom is, hoewel een ongewone aandoening, de meest voorkomende nagelbedmaligniteit.2-4 De ziekte van Bowen is een in-situplaveiselcelcarcinoom van de huid. De ziekte is langzaam progressief, kan meerdere vingers tegelijk aantasten en kan uiteindelijk tot een invasief plaveiselcelcarcinoom leiden.5-7

De gemiddelde duur vanaf het ontstaan van de symptomen van het subunguale plaveiselcelcarcinoom tot aan de diagnosestelling en de uiteindelijke behandeling is gewoonlijk verschillende maanden tot jaren.8 De ziekte kan zich voordoen als een benigne nagelafwijking, waardoor patiënten veelal eerst langdurig voor andere nagelaandoeningen behandeld worden, zoals wratten, schimmelinfecties en bacteriële infecties.14 8 Het plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed komt het frequentst voor bij mannen tussen 50 en 69 jaar, vaker bij de vingers dan de tenen en dan met name bij de duim.5 8 Het carcinoom manifesteert zich hetzij als een periungeale roodheid met schilfering, kloofvorming of korsten, hetzij als een ulcus.8 Het kan zich ook manifesteren als een dystrofische nagel, een longitudinale melanonychia of als een hyperkeratotische en papillomateuze afwijking.8-10 Uiteindelijk ondergaat de nagel partiële of algehele destructie. 8 De differentiaaldiagnose van het subunguale plaveiselcelcarcinoom omvat onder andere verruca vulgaris, onychomycosis, granuloma pyogenicum, glomustumor, subunguale exostose, keratoacanthoom, ziekte van Bowen en (amelanotisch) maligne melanoom.8

De oorzaak van het subunguale plaveiselcelcarcinoom blijft onduidelijk. Als mogelijke etiologische factoren worden in de literatuur genoemd: trauma, chronische paronychia, röntgenstraling en dyskeratosis congenita.8 Mogelijk is er een relatie met blootstelling aan ultraviolet licht en arsenicuminname.8 Ook zijn er meerdere onderzoeken verschenen waarin HPV als mogelijke oorzaak aangewezen werd voor het plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed (met name HPV-type 16).411 12 De aanwezigheid van dezelfde subtypen HPV genitaal en subunguaal bij dezelfde patiënt is beschreven.4 Dit zou toeval kunnen zijn of verklaard kunnen worden door auto-inoculatie.4 De laatste hypothese zou de hogere incidentie van de ziekte aan de bovenste extremiteiten verklaren.4

De sleutel tot de diagnose is het histologisch beeld.5 Volgens Fleckman et al. wordt de vertraging bij het stellen van de diagnose ‘nagelbedcarcinoom’ niet alleen veroorzaakt doordat artsen vaak de lokale afwijkingen niet als een maligniteit herkennen, maar ook doordat veel artsen een weerstand hebben tegen het nemen van biopten in het nagelgebied.1 Nagelbedbiopsie is echter goed mogelijk met weinig pijn en vrijwel geen littekenvorming.1 13 Om adequaat materiaal te verkrijgen moet het biopt tot in het periost reiken.1 Een biopt waarvan de pathologie-uitslag de ziekte van Bowen van het nagelbed bevestigt, sluit niet de mogelijkheid uit van de aanwezigheid van gebieden met invasief plaveiselcelcarcinoom in de afwijking.3 5 Verschillende casussen zijn beschreven waarin bij een subunguale ziekte van Bowen gebieden met invasiviteit werden gevonden, 5614 zoals bij onze patiënte.

De behandeling van het plaveiselcelcarcinoom vereist volledige verwijdering. De meeste auteurs pleiten voor een radicale lokale chirurgische verwijdering, met een voorkeur voor Mohs-microchirurgie, een vriescoupetechniek die voor curatiepercentages tot 96 zorgt.812 1516 Amputatie moet worden voorkomen, aangezien men niet kan voorspellen hoeveel vingers uiteindelijk aangetast zullen worden. Volgens de meeste auteurs is amputatie wel de behandeling van eerste keuze bij infiltratie in het bot.16 17

Het plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed is laaggradig maligne. Metastasen zijn zeer zeldzaam: in de literatuur is slechts een aantal goed gedocumenteerde gevallen beschreven, met in de meeste gevallen metastasen naar de axillaire lymfklieren.17-22 De lokale infiltratieve groei van het nagelbedplaveiselcelcarcinoom is agressiever: in een artikel wordt 55 botinvasie genoemd.23

Onze casus illustreert nogmaals hoe bij het stellen van de diagnose ‘nagelbedtumor’ vertraging kan ontstaan. De ziekte kan zich manifesteren als een benigne aandoening, in casu paronychia. De mogelijkheid van een maligne tumor van het nagelbed moet overwogen worden bij chronische aandoeningen van het nagelbed. Elke afwijking van het nagelbed die langdurig aanwezig is en onvoldoende op therapie reageert, moet gebiopteerd worden.

Literatuur
  1. Fleckman P, Bernstein G, Barker E. Squamous cell carcinomaof the nail bed treated as chronic paronychia and wart for fourteen years.Cutis 1985;36:189-91.

  2. Norton LA. Nail disorders. A review. J Am Acad Dermatol1980; 2:451-67.

  3. Salasche SJ, Garland LD. Tumors of the nail. Dermatol Clin1985; 3:501-19.

  4. Guitart J, Bergfeld WF, Tuthill RJ, Tubbs RR, Zienowicz R,Fleegler EJ. Squamous cell carcinoma of the nail bed: a clinicopathologicalstudy of 12 cases. Br J Dermatol 1990;123:215-22.

  5. Mikhail GR. Bowen disease and squamous cell carcinoma ofthe nail bed. Arch Dermatol 1974;110:267-70.

  6. Strong ML. Bowen's disease in multiple nail beds - case report. J Hand Surg (Am) 1983;8:329-30.

  7. Baran RL, Gormley DE. Polydactylous Bowen's diseaseof the nail. J Am Acad Dermatol 1987;17(2 Pt 1):201-4.

  8. Mikhail GR. Subungual epidermoid carcinoma. J Am AcadDermatol 1984;11(2 Pt 1):291-8.

  9. Saijo S, Kato T, Tagami H. Pigmented nail streakassociated with Bowen's disease of the nail matrix. Dermatologica1990;181:156-8.

  10. Baran R, Eichmann A. Longitudinal melanonychia associatedwith Bowen's disease: two new cases letter. Dermatology1993;186:159-60.

  11. Moy RL, Eliezri YD, Nuovo GJ, Zitelli JA, Bennett RG,Silverstein S. Human papillomavirus type 16 DNA in periungual squamous cellcarcinomas. JAMA 1989;261:2669-73.

  12. Ashinoff R, Li JJ, Jacobson M, Friedman-Kien AE,Geronemus RG. Detection of human papillomavirus DNA in squamous cellcarcinoma of the nail bed and finger determined by polymerase chain reaction.Arch Dermatol 1991;127:1813-8.

  13. Stone OJ, Barr RJ, Herten RJ. Biopsy of the nail area.Cutis 1978;21:257-60.

  14. Kaminsky CA, De Kaminsky AR, Shaw M, Formentini E,Abulafia J. Squamous cell carcinoma of the nail bed. Dermatologica 1978;157:48-53.

  15. Goldminz D, Bennett RG. Mohs micrographic surgery of thenail unit. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:721-6.

  16. De Berker DAR, Dahl MCG, Malcolm AJ, Lawrence CM.Micrographic surgery for subungual squamous cell carcinoma. Br J Plast Surg1996;49:414-9.

  17. Lombardi LJ, Cleri DJ, Lashinsky AM, Papa TM,D’Amato RF. Squamous cell carcinoma of the nail bed. South Med J1990;83:1098-101.

  18. Morule A, Adamthwaite DN. Squamous carcinoma of the nailbed. A case report. S Afr Med J 1984;65:63-4.

  19. Campbell CJ, Keokarn T. Squamous-cell carcinoma of thenail bed in epidermal dysplasia. J Bone Joint Surg (Am)1966;48:92-9.

  20. Fromer JL. Carcinoma of the nail bed: discussion. ArchDermatol 1970;101:66-7.

  21. Lai CS, Lin SD, Tsai CW, Chou CK. Squamous cell carcinomaof the nail bed. Cutis 1996;57:341-5.

  22. McHugh RW, Hazen P, Eliezri YD, Nuovo GJ. Metastaticperiungual squamous cell carcinoma: detection of human papillomavirus type 35RNA in the digital tumor and axillary lymph node metastases. J Am AcadDermatol 1996;34:1080-2.

  23. Lumpkin 3d LR, Rosen T, Tschen JA. Subungual squamouscell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1984;11(4 Pt2):735-8.

Auteursinformatie

Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam.

Afd. Chirurgie: mw.I.M.N.de Pree, co-assistent (thans: assistent-geneeskundige); T.O.M.Nagy, chirurg.

Afd. Pathologie: M.M.van de Sandt, patholoog.

Contact mw.I.M.N.de Pree, assistent-geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede

Gerelateerde artikelen

Reacties