Het ontwikkelingsaspect in de kinderpsychiatrie en de kinderneurologie

Klinische praktijk
F.C. Verhulst
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:193-5
Download PDF

Dames en Heren,

In 1799 begon de jonge Parijse arts Jean-Marc-Gaspard Itard de behandeling van de ‘Wilde van Aveyron’, een op 12 jaar oud geschatte jongen die in de bossen van Aveyron gevonden was.1 De jongen was naakt, vervuild en vermeed elke vorm van contact. Hij sprak niet, maar kon alleen brommende geluiden voortbrengen, hij at als een dier en was ongevoelig voor kou, hitte of pijn. Itard had de overtuiging dat de jongen te genezen was. Naar zijn mening was de achterstand van deze jongen te wijten aan het ontbreken van interacties met de medemens, waardoor hij de voor een normale ontwikkeling noodzakelijke ervaringen miste. Itard dacht dat de jongen als een normaal mens zou functioneren als hij hem de gemiste ervaring met een systematische training alsnog zou kunnen geven. Twee jaar intensieve behandeling konden de hooggespannen verwachtingen echter niet waarmaken, waarschijnlijk omdat de jongen fundamenteel zwakzinnig was. Hoewel hij uiteindelijk slechts de woordjes ‘lait’ en ‘oh Dieu’ kon spreken, boekte de jongen op andere gebieden dan de spraakontwikkeling bescheiden, doch onmiskenbare, vooruitgang. Hij weerde contacten met anderen niet meer af, was redelijk schoon op zijn lichaam en begreep eenvoudige, gesproken taal.

Itard had ongelijk wat betreft zijn veronderstelling dat omgevingsinvloeden de enige voorwaarde vormen om tot een normaal mens uit te groeien. Niet alleen ervaring is essentieel voor een normale ontwikkeling, doch er is ook een ongestoorde hersenfunctie nodig om opgedane omgevingsstimuli adequaat te gebruiken. Ondanks het teleurstellende resultaat, bleek het werk van Itard van groot belang. Met zijn vindingrijkheid, doorzettingsvermogen, toewijding en genegenheid voor zijn patiënt, had hij namelijk aangetoond dat sommige zwakzinnige kinderen tot op zekere hoogte ‘leerbaar’ zijn. Nadat in vroegere jaren zwakzinnigen verwaarloosd en in gestichten opgesloten werden, begon men in de 19e eeuw scholen voor zwakzinnige kinderen op te richten en ontstond er een toenemende, wetenschappelijke, belangstelling voor de normale en gestoorde ontwikkeling van het kind.

Twee, relatief jonge en verwante, medische disciplines die zich richten op de studie van het ontstaan en het beloop van gestoord gedrag, gestoorde emoties en gestoord leren bij kinderen en van de diagnostiek, behandeling, preventie en prognose van deze stoornissen, zijn de kinderpsychiatrie en kinderneurologie. Als onwillige kinderen hebben beide vakgebieden het uiteenvallen van het specialisme zenuw- en zielsziekten in psychiatrie en neurologie, beantwoord met tegenbewegingen door de vorming van respectievelijk de (kinder)neuropsychiatrie en de (kinder)gedragsneurologie.23 Ligt het accent in de kinderpsychiatrie meer op de complexe interacties van organische en psychosociale factoren, bij de kinderneurologie ligt het accent vooral op relatief circumscripte ziekte-entiteiten waarbij de nadruk ligt op de diagnostiek en behandeling van organische oorzakelijke factoren. Beide disciplines, de kinderneurologie meer dan de kinderpsychiatrie, kennen de typisch medische behandelingsvormen, zoals het geven van medicatie, het geven van adviezen met betrekking tot het gedrag en de oefening van bepaalde functies. De kinderpsychiatrie onderscheidt zich van de kinderneurologie door het feit dat ze voor een belangrijk deel gebruik maakt van psychotherapeutische, orthopedagogische en, voor de klinische kinderpsychiatrie, ook sociotherapeutische behandelingsvormen.

De aard van de stoornissen

De kinderpsychiatrie en -neurologie komen elkaar vooral in die gebieden tegen waar gestoorde hersenfunctie en gestoord gedrag duidelijk met elkaar verband houden. Voorbeelden van kinderpsychiatrische stoornissen met een sterk neurologisch accent zijn: autisme en verwante stoornissen; tics; sommige vormen van zwakzinnigheid; en taalspraakstoornissen. Het gebeurt niet zelden dat organisch-cerebrale afwijkingen aantoonbaar blijken te zijn bij deze stoornissen. Daarnaast zijn er kinderpsychiatrische stoornissen waarbij mogelijk, doch meestal niet aantoonbaar, organisch-cerebrale factoren in het spel zijn, zoals bij sommige vormen van aandachts- en leerstoornissen.

Er zijn ook neurologische stoornissen met een duidelijk psychiatrisch accent. Bij epilepsie, degeneratieve aandoeningen (kinderdementie), sommige stofwisselingsstoornissen zoals de behandelbare fenylketonurie, maar ook bij talrijke meer ‘puur’ neurologische aandoeningen ten gevolge van infectie, trauma, of neoplasma, kunnen leer- of gedragsproblemen evenals emotionele problemen het ziektebeeld voor een belangrijk deel bepalen of compliceren.

Tenslotte zijn er de ‘pure’ kinderpsychiatrische stoornissen waarbij aantoonbare hersenstoornissen geen of in zeer geringe mate een oorzakelijke rol spelen, zoals antisociale gedragsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen, stemmingsstoornissen, conversieverschijnselen, dwangbeelden, verslaving, faseproblematiek (eet- en slaapstoornissen), en problemen ten gevolge van specifieke pathogenetische omgevingsfactoren zoals verwaarlozing of mishandeling, incest, psychotraumata, of echtscheiding. Dit neemt niet weg dat ook bij de ‘puur’ kinderpsychiatrische stoornissen genetische en andere biologische factoren een causale rol kunnen spelen.

De prevalentie

In het Zuid-Hollandse bevolkingsonderzoek werd gevonden dat bij 7 en 19 van de 8- en 11-jarigen een ernstige, respectievelijk een matige kinderpsychiatrische stoornis bestond.4 De indeling in deze twee categorieën van ernst was gebaseerd op het klinische oordeel dat door drie kinderpsychiaters onafhankelijk over het functioneren van het kind werd gegeven. Deze getallen zijn exclusief ongecompliceerde zwakzinnigheid. Uit een vervolgonderzoek bleek dat 53 van de probleemkinderen in de totale onderzochte groep van 4-14-jarigen na twee jaar nog steeds probleemgedrag toonde, terwijl slechts 5 in de tussenliggende tijd aanzienlijk verbeterd bleek.56 Het zou te ver voeren om hier uitgebreid in te gaan op de prevalentie van specifieke kinderpsychiatrische en -neurologische stoornissen. Van de stoornissen op het grensgebied van deze twee disciplines noemen we slechts de zwakzinnigheid, de leerstoornissen en de epilepsie.

Ongeveer 3 per 1000 kinderen zijn ernstig geretardeerd (IQ 7 Afhankelijk van definitie en onderzoekmethode wordt de prevalentie van epilepsie in Westeuropese landen (uitgezonderd eenmalige koortsconvulsies) geschat op 0,23-1,47.8

Er zijn ook kinderen bij wie verschillende stoornissen voorkomen. Zo is bekend dat bij kinderen met epilepsie vier- tot vijfmaal zo vaak psychiatrische stoornissen voorkomen als in de algemene bevolking. Het is niet goed mogelijk een reële schatting te geven van het aantal kinderen met één of meer kinderpsychiatrische of -neurologische stoornissen, maar het is duidelijk dat het aantal kinderen met problemen op deze gebieden waarvoor enigerlei vorm van extra zorg en aandacht geboden is, groot is.

In het voorgaande zijn al enkele basisprincipes aan de orde gekomen, namelijk dat gedrag, leren en emoties enerzijds en hersenfunctie anderzijds onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en dat het kind een biologisch organisme is in interactie met zijn omgeving. We kunnen nog een derde basisprincipe toevoegen, namelijk dat het kind een zich ontwikkelend organisme is. Het is dan ook essentieel om kennis te bezitten van de gevolgen van de complexe interacties van biologische en psychosociale factoren op de ontwikkeling.

Twee voorbeelden ter illustratie. Ziekten zoals de chorea van Huntington, het syndroom van Gilles de la Tourette en, bij sommige autistische kinderen, het fragiele X-chromosoom wijzen erop dat genetische factoren van groot belang zijn bij het tot uiting komen van individuele verschillen in gedrag. De invloed van aanleg op de ontwikkeling is echter niet altijd eenvoudig lineair. Genetische factoren kunnen namelijk de omgeving beïnvloeden die op haar beurt weer sterk bepalend kan zijn voor de verdere ontwikkeling. Het geslacht van het kind bijvoorbeeld oefent een belangrijke invloed uit op de omgeving. Zo blijkt het gedrag van jongetjes vaker reacties van irritatie of vijandigheid bij ouders op te roepen dan het gedrag van meisjes. Ook blijkt dat ouders vaker ruzie maken in aanwezigheid van hun zoontjes dan in aanwezigheid van hun dochtertjes. Deze omgevingsreacties kunnen weer een belangrijke invloed uitoefenen op het innerlijke beeld dat het kind van zichzelf opbouwt en op de relaties met anderen. Ook al zijn sommige vormen van zwakzinnigheid of autisme genetisch bepaald, toch zal het gedrag van het kind reacties vanuit de omgeving kunnen oproepen die een optimale ontwikkeling vergemakkelijken of juist in de weg staan. Het is bekend dat zwakzinnige kinderen een grotere kans lopen om mishandeld te worden. Zo heeft men verondersteld dat de Wilde van Aveyron door zijn ouders, die de zorg voor hem niet langer wilden of konden dragen, verlaten was.

Een tweede voorbeeld van het belang van het ontwikkelingsperspectief is de invloed van ongunstige pre- en perinatale invloeden op het zich ontwikkelende kind, zoals prenatale ondervoeding, vroeggeboorte of zuurstoftekort. Deze invloeden kunnen resulteren in een gestoorde hersenfunctie bij het jonge kind, zich uitend in bijvoorbeeld gestoorde concentratie, stoornissen in de motoriek of van de zintuiglijke functie, de geheugenfunctie en aandachtsstoornissen. Een groot deel van deze afwijkingen, die goed zichtbaar zijn bij het jonge kind, ‘spoelt uit’, hetgeen wil zeggen dat later in de ontwikkeling weinig of geen afwijkingen meer zichtbaar zijn, althans indien de postnatale omgevingsinvloeden gunstig zijn. Te kort schietende emotionele relaties binnen het gezin, de attitude van ouders ten opzichte van het ouderschap, en ongunstige socio-economische factoren in combinatie met prematuriteit of geboortecomplicaties laten namelijk wèl een ongunstige ontwikkeling zien.9 Nederlandse kinderen geboren in de hongerwinter van 1944-‘45 bleken op de leeftijd van 19 jaar niet meer te onderscheiden wat betreft hun intellectueel prestatieniveau van kinderen die niet ondervoed waren.10 Ondervoeding bleek overigens wel een toename van prematuriteit en perinatale sterfte tot gevolg gehad te hebben.

De ontwikkeling kan het beste gezien worden als een voortdurende wederzijdse beïnvloeding van organisme en omgeving, waarin het kind niet slechts passief overgeleverd is aan ofwel de omgevingsinvloeden, ofwel zijn genetische aanleg, doch actief participeert in zijn eigen ontwikkeling. 11

We zagen dat reeds bij Itard de behandeling bestaande uit systematische training een gunstig effect had op de ontwikkeling, doch dat dit effect begrensd werd door de geringe mogelijkheden van de patiënt. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de genetica, endocrinologie, neurofysiologie en psychofarmacologie hebben vanuit de meer biologisch georiënteerde invalshoek de mogelijkheden tot preventie en behandeling van kinderpsychiatrische en -neurologische problemen vergroot. Toch moet men de mogelijkheden van bijvoorbeeld farmacotherapie voor kinderpsychiatrische problemen niet overschatten. Het indicatiegebied is klein en de bijwerkingen zijn vaak hinderlijk of gevaarlijk. Dit neemt niet weg dat voor sommige kinderen medicamenteuze therapie uitkomst biedt.

Het kind is niet slechts een hoeveelheid hersencellen, doch ook een sociaal wezen. Het belang van psychosociale invloeden op de ontwikkeling werd reeds besproken. Het zal dan ook niet verwonderen dat meer psychologisch georiënteerde therapieën, soms in combinatie met farmacotherapie, een belangrijke plaats innemen bij de behandeling van kinderen met een gestoorde ontwikkeling. Dit is het terrein bij uitstek van de kinderpsychiater, doch vaak zal de behandeling in samenwerking met andere disciplines plaatsvinden. Onder invloed van moderne gespecialiseerde somatische behandelingen van kinderen zien we een verschuiving van ‘cure’ naar ‘care’ optreden. Het is vooral vanuit de kinderpsychiatrie dat er ervaring is opgebouwd om met de onmacht die onder invloed van deze verschuiving aan het toenemen is, om te gaan.

Dames en Heren, het voorbeeld van Itard liet zien dat ook al is er geen genezing mogelijk, het toch van belang is optimale stimulering vanuit de omgeving aan te bieden. Itard had er twee jaar intensieve behandeling, veel vindingrijkheid en vooral inzet voor nodig om enig resultaat te boeken. Een grote zorg in onze tijd is het heilige geloof in de produktie, efficiëntie en snelle resultaten in de medische zorg. Zonder een grondige kennis van een individueel kind in zijn totaliteit, waarbij zowel biologische als psychosociale factoren betrokken dienen te worden, en zonder de tijd en mogelijkheid om intrapsychische en relationele aspecten erbij te betrekken, is het niet goed mogelijk adequate medische zorg te bieden aan kinderen met een gestoorde ontwikkeling.

Themanummer Kinderpsychiatrie en -neurologie

Dit themanummer over Kinderpsychiatrie en -neurologie kwam tot stand in overleg met prof.dr.F.C.Verhulst, hoogleraar kinderpsychiatrie te Rotterdam.

De redactie is de auteurs zeer erkentelijk voor hun medewerking en dankt de bijzondere redacteur voor zijn bemiddeling, bemoediging en samenwerking.

Literatuur
  1. Itard J. The wild boy of Aveyron. Englewood Cliffs:Prentice Hall, 1962.

  2. Rutter M. Developmental neuropsychiatry. London: ChurchillLivingstone, 1984.

  3. Njiokiktjien C. Gedragsneurologie van het kind. Amsterdam:Suyi publicaties, 1987.

  4. Verhulst FC. Mental health in Dutch children. Rotterdam,1985. Proefschrift.

  5. Verhulst FC. Continuïteit en discontinuïteit vanpsychiatrische problemen bij kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:2102-5.

  6. Verhulst FC. Althaus M. Persistence and change inbehavioral emotional problems reported by parents of children aged 4-14:an epidemiological study. Acta Psychiatr Scand 1988; 77 (suppl339).

  7. Verhey F. Leerstoornissen. In: Sanders-Woudstra JAR, WitteHFJ de, red. Leerboek der kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum,1985.

  8. Rutgers MJ. De epidemiologie van de epilepsieën.Epilepsiebulletin 1988 (ter perse).

  9. Werner EE, Bierman JM, French FE. The children of Kauai: alongitudinal study from the prenatal period to age 10. Honolulu: Universityof Hawaii Press, 1971.

  10. Stein Z, Susser M, Saenger G, Marolla F. Famine and humandevelopment: the Dutch hunger winter of 1944-1945. New York: OxfordUniversity Press, 1975.

  11. Sameroff AJ, Chandler MJ. Reproductive risk and thecontinuum of caretaking casualty. In: Horowitz FD, ed. Review of childdevelopment research (vol 4). Chicago: University of Chicago Press,1975.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kinderpsychiatrie, Postbus 70029, 3000 LL Rotterdam.

Prof.dr. F.C.Verhulst, kinderpsychiater.

Gerelateerde artikelen

Reacties