Het dysgerminoma ovarii, een snel groeiende tumor bij het jonge meisje
Open

Klinische les
17-06-1986
J.W. Barents en C.P.J. Vendrik

Dames en Heren,

Hoewel een ovariumtumor bij het jonge meisje miskend kan worden doordat het niet vaak voorkomt, kunnen toch tijdige herkenning en passende behandeling haar veel narigheid besparen. Van alle ovariumtumoren tussen het 1e en 35e levensjaar is 30 maligne. Daaronder neemt het dysgerminoom, naast de zgn. epitheliale eierstokgezwellen, een belangrijke plaats in. Na het 35e jaar komen vrijwel geen kiemceltumoren meer voor. Het dysgerminoom is altijd kwaadaardig, maar niet altijd even agressief. Bespreking van deze tumor is gerechtvaardigd, omdat het therapeutisch beleid de laatste jaren minder agressief kan zijn. Naast de vanouds gangbare extirpatie van de tumor blijkt de moderne polychemotherapie een aanwinst te zijn bij de behandeling. Hierdoor is veelal eenzijdige ovariëctomie voldoende en behoudt het meisje voor later een normale groei. In de puberteit blijken haar menstruele en procreatieve functies veelal behouden te zijn.

De kiemceltumoren, waartoe het dysgerminoom behoort, komen voort uit de primordiale kiemcellen, die ontstaan zijn in de wand van het dooierblaasje van het embryo van 5 mm lengte (figuur 1). De kiemceltumoren kunnen worden onderscheiden in:

a. dysgerminoma ovarii

b. entodermale sinustumor

c. embryonaalcarcinoom

d. teratoom, rijp (dermoïdcyste) (1)

d. teratoom, onrijp (2)

d. primair monodermale vorm (3)

e. primair gonadaal choriocarcinoom

f. mengvormen

Met uitzondering van d1 en d3 zijn ze alle meer of minder maligne. Zo ook de dysgerminomen. Deze kwaadaardige tumoren groeien pas in tweede instantie infiltratief in de directe omgeving, het kleine bekken. Het stevige tumorkapsel, dat pas op de lange duur doorbroken wordt, voorkomt exfoliatie van tumorcellen in de vrije buikholte (figuur 2). De retroperitoneale lymfogene metastasering naar de para-aortale lymfklieren vlak onder de aftakking van de venae renales (L.2-L.3), alsook naar pelviene klieren, prevaleert. Het is merkwaardig dat het dysgerminoom in 55 van de gevallen aan het rechter ovarium is gelokaliseerd, in 30 aan het linker en maar in 15 bilateraal. Deze voorkeur voor rechts is onverklaard. Wij kunnen constateren, dat de tumor in 85 unilateraal is en dat in principe met een unilaterale extirpatie kan worden volstaan. Het is een solide, rubberachtige tumor, hoewel er mengvormen voorkomen.

De differentiatiegraad van de tumor heeft geen prognostische betekenis. Daarentegen is het van groot belang, dat de patholoog-anatoom het kapsel nauwkeurig bestudeert op eventuele doorgroei, in welk geval chemotherapie noodzakelijk is. Hoewel de tumor zeer gevoelig is voor radiotherapie, is deze verdrongen door chemotherapie volgens het zgn. PVB-schema (cisplatine, vinblastine en bleomycine). Vier kuren zijn gewoonlijk voldoende. Sommige kiemceltumoren scheiden tumormerkstoffen uit: AFP, ?-HCG (humaan chorion-gonadotrofine), LDH en wellicht ook CEA (carcino-embryonaal antigeen). Het is dus nodig om bloedonderzoek naar deze merkstoffen te verrichten, voordat men opereert. Men kan waarden vergelijken met die na de operatie en aldus gewaarschuwd worden, als er een recidief (metastase) op handen is. Wij stellen u twee patiënten voor.

Patiënte A is 18 jaar. Zij bezocht haar huisarts wegens een blaasontsteking. Een maand tevoren had zij evenwel bemerkt, dat haar buik dikker werd. De cyclus is regelmatig: 30-357 dagen. Zij was niet overtijd. De rest van anamnese en onderzoek was blanco. De ?-HCG- en CEA-gehalten waren niet verhoogd, het AFP-gehalte wel: 69 ngml. De BSE was 26 mm. Ook de urine toonde geen afwijkingen. Bij mediane onderbuikslaparotomie werd circa 200 ml ascites aangetroffen, waarvan een monster voor cytologisch onderzoek werd ingezonden; de uitslag ervan luidde: geen tumorcellen, wèl histiocyten en leukocyten. Het rechter ovarium was veranderd in een bleke, vaste hobbelige tumor van 8 x 10 cm, die geheel vrij lag van bekkenwand en bekkenorganen. Het werd geëxtirpeerd. Het linker adnex zag er normaal uit, evenals de uterus. Het omentum majus en de onderzijde van het diafragma bevatten geen korrels (metastasen). De para-aortale en de pelviene lymfklieren waren niet vergroot, hetgeen overigens niet veel zegt. Niettemin werden er geen voor de patholoog-anatoom verwijderd. Het postoperatieve verloop was voorspoedig. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek bleek het kapsel intact te zijn.

De diagnose werd gesteld op dysgerminoma ovarii dextra, stadium IAI. Er werd dus afgewacht en poliklinisch gecontroleerd. De cyclus bleef ongestoord. Patiënte is vier jaar na de operatie gehuwd en gebruikt orale anticonceptie. Haar is meegedeeld, dat zwangerschap zeker tot de mogelijkheden behoort.

Patiënte B, 16 jaar, werd pas na enige omzwervingen in deplorabele toestand bij ons opgenomen. Zij kreeg vrij snel na het begin van haar opleiding tot lerares lichamelijke opvoeding een opgezette buik, zodat zij haar studie niet kon voortzetten: oefeningen aan de ringen en rekstok werden haar onmogelijk. De huisarts vond geen tekenen van zwangerschap en verwees haar met de vermoedelijke diagnose ovariumtumor naar de gynaecoloog in haar woonplaats, die haar opereerde via een incisie volgens Pfannenstiel. Hij vond een solide, vaste, ietwat hobbelige tumor, uitgaande van het rechter ovarium, met een afmeting van 8 bij 6 cm, die iets vergroeid was met de bekkenwand, doch niet met de uterus. Hij volstond met ovariëctomie rechts, omdat de ziekte tot het rechter ovarium beperkt leek te zijn. Het linker ovarium zag er normaal uit. Natasten van de darmen leverde, voor zover dit mogelijk was via zo'n laag gelegen incisie, geen nieuwe gezichtspunten op.

De patholoog-anatoom stelde als diagnose: een door het kapsel heengegroeid dysgerminoma ovarii (stadium: IAII). Patiënte werd nabehandeld met twee tabletten chloorambucil à 5 mg per os per dag gedurende 22 dagen van elke maand. Deze alkylerende stof veroorzaakt geen haaruitval en wordt goed verdragen, terwijl de werkzaamheid ervan niet duidelijk verschilt van die van cyclofosfamide, dat wèl (tijdelijke) kaalheid veroorzaakt. Deze monochemotherapie verdroeg zij goed, haar beenmergactiviteit bleef onbedreigd.

Terwijl patiënte nog chloorambucil gebruikte, ontwikkelde zich helaas een tumor aan haar linker adnex, zodat dezelfde collega acht maanden na de eerste operatie haar linker adnex verwijderde wegens een recidief van dezelfde kiemceltumor, ditmaal met metastasen in het omentum majus. Na de operatie werd zij met megavolt nabestraald. Terwijl zij nog nabestraald werd, zette haar buik in enkele dagen weer belangrijk op. Zij werd in dyspnoïsche toestand voor spoedopname naar ons verwezen.

Haar buik was wegens een enorme hoeveelheid ascites sterk opgezet. Een operatieve ingreep was gezien haar slechte toestand niet verantwoord, zodat wij alleen maar ascitespunctie deden. In zo'n geval prefereren wij, onder goede lokale anesthesie, de laparoscoop boven de gewone ascitestroicart. Na het geleidelijk aftappen van 5,5 liter geel, troebel vocht, namen wij talrijke tumormassa's waar: aan de binnenzijde van de rechter buikwand twee knobbels van elk 3 bij 5 cm; onder het diafragma naast vele kleine tumorkorrels ook één grote knobbel van 3 bij 5 cm, terwijl zich in de milthilus op meerdere plaatsen metastasen bevonden. Wegens de slechte toestand lieten wij de tumormassa's ongemoeid. Wel werden enkele biopten genomen voor pathologisch-anatomisch onderzoek.

De toestand verbeterde na de ingreep aanmerkelijk, zodat wij reeds na twee dagen konden beginnen met polychemotherapie, volgens het PVB-schema. Zij verdroeg deze cytostatica goed en de ascites bleef weg. Na vier kuren werd laparotomie verricht om het therapeutisch effect vast te stellen. Deze ingreep gaf ons de gelegenheid om ook microscopisch te zoeken naar eventuele resttumor. Er werd daartoe gebiopteerd uit plaatsen waar de tumor vroeger was gelokaliseerd. Macroscopisch werden geen afwijkingen meer in de buikholte gezien en ook de biopten vertoonden histologisch geen tumorstructuren: complete remissie. De chemotherapie kon worden beëindigd, omdat wij meenden, dat de tumor verdwenen was.

Thans slikt patiënte een sequentiepil ter hormonale substitutie. Zij is intussen ook gehuwd. Er zijn na de laatste operatie vijf jaren verstreken. Het is mogelijk, dat patiënte tot de 15 patiënten behoort met een bilaterale tumor, waarvan er een zeer klein was en daardoor aan de inspectie bij de eerste operatie ontsnapte. De monochemotherapie met chloorambucil is te ontraden. Vermoedelijk was zij met het PVB-regime wèl genezen, met behoud van linker adnex.

Dames en Heren, vóór de introductie van doeltreffende chemotherapie bij de behandeling van deze gezwellen, werden patiënten met buiten het kapsel gegroeide tumoren veelal nabestraald. Ook bij afschermen van het overgebleven ovarium ontstaat dan een grote kans op blijvende infertiliteit. De indrukwekkende resultaten die thans bereikt kunnen worden met PVB-chemotherapie, maken nabehandeling met bestraling obsoleet. Ofschoon tijdens de chemotherapie amenorroe of oligomenorroe zal ontstaan, kan na de behandeling een normaal menstruatiepatroon terugkeren.

Samenvattend: de fertiliteit kon waarschijnlijk behouden blijven bij patiënte A door te volstaan met unilaterale ovariëctomie. Als aanvullende behandeling is geïndiceerd, dient de voorkeur te worden gegeven aan moderne combinatiechemotherapie boven radiotherapie. Deze behandelingsprincipes gaan ook op voor de overige kiemceltumoren.

Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij de eerste auteur.