Allergie voor zoogdierenvlees secundair aan een tekenbeet

Het alfa-galsyndroom, allergische reacties op vlees

Klinische praktijk
M.A. (Annika) Berends
J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1062
Abstract
Download PDF

Rectificatie

Erratum

Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1062

Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen:

In figuur 2 en 3 staat ten onrechte een kip afgebeeld. De allergische reactie waar het om gaat treedt alleen op na het eten van zoogdiervlees. Hieronder staan de juiste figuren.

Leerdoelen
  • Tekenbeten kunnen bij de mens specifieke IgE-antistoffen tegen galactose-α-1,3-galactose (alfa-gal) induceren.
  • Het alfa-galsyndroom is een allergie voor zoogdierenvlees, secundair aan een tekenbeet, door kruisreactiviteit van IgE tegen alfa-gal.
  • De kenmerken van het alfa-galsyndroom zijn jeuk, urticaria, luchtwegklachten, gastro-intestinale klachten en soms ook anafylactische reacties, die meestal pas 2-6 uur na het eten van vleesproducten optreden.
  • Gerichte voedingsadviezen en preventie van tekenbeten leiden tot het verdwijnen van de klachten van het alfa-galsyndroom.
  • Bij patiënten met onverklaarbare allergische reacties moet men het alfa-galsyndroom overwegen wanneer andere allergenen als oorzaak uitgesloten zijn.

Dames en Heren,

Het ‘alfa-gal’-syndroom is een aandoening waarbij patiënten na het eten van zoogdierenvlees een uitgestelde allergische reactie krijgen doordat ze IgE-antilichamen hebben ontwikkeld tegen het koolhydraat galactose-α-1,3-galactose (alfa-gal), als gevolg van tekenbeten. Dit ziektebeeld varieert van episodische of chronische urticaria tot een levensbedreigende anafylaxie. Als de patiënt geen nieuwe tekenbeten oploopt, gaat de aandoening meestal vanzelf over. In dit artikel beschrijven wij een 68-jarige patiënte met het alfa-galsyndroom.

Patiënte, een 68-jarige vrouw, werd gezien op de Spoedeisende Hulp (SEH) wegens een anafylactische reactie waarbij zij hemodynamisch instabiel was geworden en waar zowel de slijmvliezen als de huid bij betrokken waren. Verspreid over het lichaam waren roodheid en galbulten te zien. De aanval was kort tevoren begonnen met roodheid, warmte, jeuk en forse galbulten aan de handen en had zich daarna snel verspreid over het gehele lichaam. De laatste maaltijd had zij ruim 2 h tevoren genuttigd; deze bestond uit meerdere stukken biefstuk. Er was geen verband tussen deze reactie en het gebruik van NSAID’s, alcohol, noten, inspanning, temperatuur of insectenbeten.

Haar medische voorgeschiedenis vermeldde een tekenbeet, waarvoor zij een doxycyclinekuur had gekregen. Zij was verder niet bekend met een allergische constitutie. Wel had zij al langer last van chronische urticaria e.c.i. met een fluctuerend beloop. Ter objectivering van de anafylaxie werd bloed afgenomen voor een tryptasebepaling (zie uitleg); de tryptasewaarde was verhoogd(41 μg/l; referentiewaarde: < 11,4). Patiënte werd succesvol behandeld conform het anafylaxieprotocol in het Acute boekje en naar huis ontslagen.

Na de opname op de SEH maakte zij nog meerdere keren vergelijkbare gegeneraliseerde reacties door met daarbij ook wisselend aanwezigheid van urticaria. Deze aanvallen traden met name ’s avonds op. Een verklarend allergeen werd niet gevonden.

Na de eerste anafylactische reactie kreeg patiënte in de loop van 3 jaar nog 2 keer een doxycyclinekuur wegens een tekenbeet. Op de polikliniek vertelde zij dat ze een groot deel van het jaar op een camping verbleef en aldaar ook frequent gebruikmaakte van de barbecue.

Op grond van het klinisch beeld in combinatie met de tekenbeten en bijkomende vleesconsumptie vermoedden wij dat zij het alfa-galsyndroom had. Laboratoriumonderzoek van spijtserum dat in de loop der jaren van haar was bewaard, toonde sterk verhoogde waarden voor specifiek IgE (sIgE) tegen alfa-gal en tegen rundvlees (figuur 1). De serumwaarde van tryptase was na de eerste anafylactische reactie niet meer verhoogd. Bij aanvullende provocatietest met biefstuk (150 g na bakken, 1 portie) vertoonde patiënte na 2 h een allergische reactie met onder meer urticaria.

Patiënte kreeg op basis hiervan gerichte voedingsadviezen. Sinds zij een dieet volgt dat vrij is van zoogdierenvlees heeft zij geen urticaria of anafylactische reacties meer gehad. Ze wordt wel af en toe door teken gebeten, waarna de waarde van sIgE tegen alfa-gal steeds tijdelijk stijgt.

Beschouwing

Het alfa-galsyndroom is een relatief nieuw en grotendeels nog onbekend ziektebeeld. ‘Alfa-gal’ staat voor galactose-α-1,3-galactose, een koolhydraat dat aanwezig is in de celmembranen van zoogdieren, met uitzondering van mensen en sommige apen. Het is vooral aanwezig in vlees dat afkomstig is van runderen, varkens, lammeren, schapen of paarden. ‘Wit’ vlees, zoals van pluimvee en vis, bevat geen alfa-gal.1 De reactie waarbij IgE-antilichamen tegen een koolhydraat worden gevormd is bijzonder, aangezien we tot een aantal jaren geleden alleen eiwitten als voedselallergenen kenden.2

Allergische reacties op dit koolhydraat zijn voor het eerst beschreven in 2009, nadat al eerder melding was gemaakt van regionale gevallen van anafylactische reacties op het eten van zoogdierenvlees in de VS. In diezelfde tijd werden anafylactische reacties op cetuximab beschreven die alleen optraden in de regio’s waar de reacties op het eten van vlees zich hadden voorgedaan (figuur 2).

Pathogenese

De pathogenese van het alfa-galsyndroom is nog niet volledig opgehelderd. Verondersteld wordt dat er sprake is van een ectoparasiet-specifieke respons (figuur 3), waarbij in dit geval tekenbeten verantwoordelijk zijn voor de overdracht van de lichaamsvreemde stof alfa-gal. Bekende gastheren van teken zijn zoogdieren. Alfa-gal van het zoogdier blijft aanwezig in het speeksel en het maag-darmstelsel van de teek.3-7 Wanneer vervolgens een mens door deze teek wordt gebeten, vindt overdracht van alfa-gal plaats. Het immuunsysteem kan hierop reageren door het aanmaken van IgE-afweerstoffen; dit duurt ongeveer 1 tot 3 maanden. Inname van alfa-gal bevattende voedingsmiddelen kan daarop resulteren in een kruisreactie.

Verschil met ‘bekende’ IgE-gemedieerde voedselallergieën

Er zijn een aantal essentiële verschillen met bekende IgE-gemedieerde voedselallergieën. Zo is bij patiënten met het alfa-galsyndroom meestal sprake van een vertraagde allergische reactie, waarbij symptomen pas na 2-6 h ontstaan. Een allergische constitutie is geen vereiste en is dikwijls ook afwezig.2 Bij het uitblijven van volgende tekenbeten kan de IgE-respons op alfa-gal in de loop van de tijd uitdoven.3,4 Dit was ook bij onze patiënte het geval, met weer een duidelijke toename in sIgE tegen alfa-gal na geobjectiveerde tekenbeten (zie figuur 1). Achteraf bezien varieerden haar klachten ook in ernst, afhankelijk van de sIgE-waarden voor alfa-gal, met lichte urticaria in de wintermaanden en anafylaxie in de zomermaanden.

Voorkomen in Nederland

Niet alle tekensoorten lokken het alfa-galsyndroom uit. De enige tekensoort in Nederland die sIgE-antistoffen tegen alfa-gal kan opwekken is Ixodes ricinus (tabel). Waarom niet alle tekensoorten dit kunnen, is nog onvoldoende bekend. De incidentie van tekenbeten is de afgelopen jaren sterk toegenomen.8 Het is aannemelijk dat ook het aantal mensen met complicaties van tekenbeten, zoals het alfa-galsyndroom, toeneemt.

Diagnostiek

De diagnose ‘alfa-galsyndroom’ kan worden gesteld bij een passende anamnese met expositie aan tekenbeten en allergische reacties op de consumptie van zoogdierenvlees. Het onderkennen van het veroorzakende allergeen is echter lastiger dan bij de meeste andere voedselallergieën, doordat de tijdsrelatie vaak anders is. De aanwezigheid van sIgE tegen alfa-gal en tegen vleesmix (gestandaardiseerde allergenen uit kippen-, rund- en varkensvlees) ondersteunt de diagnose. Huidpriktests op zoogdierenvlees zijn meestal negatief.1

Het is belangrijk te beseffen dat niet alle patiënten bij wie sIgE-antistoffen tegen alfa-gal aantoonbaar zijn, klachten hebben na het eten van zoogdierenvlees. Een goede verklaring hiervoor ontbreekt. Het type vlees, de hoeveelheid, de bewerking vóór consumptie en de vertering van het vlees lijken alle een rol te spelen. Hoe vetter het product is, bijvoorbeeld, des te trager de absorptie vanuit het maag-darmstelsel zijn zal. Dit verklaart deels het klinisch beeld van een late allergische reactie.2,5

Behandeling en prognose

Cruciaal in de behandeling van patiënten met het alfa-galsyndroom is het vermijden van consumptie van zoogdierenvlees en de preventie van nieuwe tekenbeten. Hoewel het syndroom meestal van voorbijgaande aard is, kan er sprake zijn van een ernstig beloop met anafylaxie en soms een fatale afloop.

Dames en Heren, bij patiënten met onverklaarbare allergische reacties dient het alfa-galsyndroom uitgesloten te worden. Het alfa-galsyndroom zal vaak niet direct als zodanig worden herkend, gezien de uitgestelde allergische reacties. Omdat het risico op tekenbeten is toegenomen, valt te verwachten dat ook dit syndroom vaker optreedt. Door onbekendheid van het alfa-galsyndroom lijkt er echter sprake van onderdiagnostiek. Het achterhalen van het specifieke allergeen is cruciaal voor adequate behandeling van patiënten met onbegrepen allergische reacties en voor de preventie van deze reacties in de toekomst.

Literatuur
  1. Tripathi A, Commins SP, Heymann PW, Platts-Mills TAE. Delayed anaphylaxis to red meat masquerading as idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:259-65. Medline

  2. Commins SP, Platts-Mills TAE. Delayed anaphylaxis to Red Meat in Patients with IgE specific for galactose alpha-1.3-galactose (alpha-gal). Curr Allergy Asthma Rep. 2013;13:72-7. Medlinedoi:10.1007/s11882-012-0315-y

  3. Steinke JW, Platts-Mills TAE, Commins SP. The alpha-gal story: lessons learned from connecting the dots. J. Allergy Clin Immunol 2015;135:589-96. Medlinedoi:10.1016/j.jaci.2014.12.1947

  4. Commins SP, James HR, Kelly EA, et al. The relevance of tick bites to the production of IgE antibodies to the mammalian oligosaccharide galactose-alpha-1.3-galactose. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:1286-93. Medlinedoi:10.1016/j.jaci.2011.02.019

  5. Kennedy JL, Stallings AP, Platts-Mills TAE, et al. Galactose alpha 1.3 galactose and delayed anaphylaxis, angioedema and urticaria in children. Pediatrics. 2013;131:1545-52. Medlinedoi:10.1542/peds.2012-2585

  6. Nunen SA, O’Connor KS, Clarke LR, Boyle RX, Fernando SL. An association between tick bite reactions and red meat allergy in humans. Med J Aust. 2009;4:510-1. Medline

  7. Hamsten C, Starkhammar M, Tran TA, et al. Identification of galactose-alpha-1.3-galactose in the gastrointestinal tract of the tick Ixodes ricinus; possible relationship with red meat allergy. Allergy. 2013;68:549-52. Medline

  8. Hofhuis A, van Pelt W, van der Giessen JW, et al. Epidemiologie van tekenbeten en erythema migrans. Bilthoven: RIVM; 2011.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Groningen/Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Interne Geneeskunde, onderafdeling Allergologie, Groningen.

Drs. M.A. Berends, aios interne geneeskunde; dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog.

Contact drs. M.A. Berends (m.a.berends@umcg.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
M.A. (Annika) Berends ICMJE-formulier
J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink ICMJE-formulier
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties

c
janssen

Beetje flauwe reactie misschien op interessante artikel betreft figuur 3 waarin de kip in de klasse van de zoogdieren wordt geplaatst.