Hersentumor of beroerte?

Dames en Heren,

Bij een patiënt met een herseninfarct of een hersenbloeding verschilt de klinische presentatie vaak zoveel van die bij een patiënt met een hersentumor dat het meestal niet moeilijk is ze van elkaar te onderscheiden. Het peracuut optreden van hoofdpijn of uitvalsverschijnselen pleit voor een beroerte, terwijl een geleidelijke toename van klachten in de richting van een hersentumor wijst. Afgezien van de klinische verschijnselen helpt ook het beeldvormend onderzoek (CT of MRI van de hersenen) onderscheid te maken tussen een beroerte en een tumor. Dat het onderscheid desondanks moeilijk kan zijn, illustreren de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A is een man van 73 jaar, die in verband met krachtsverlies van de rechter hand de polikliniek Neurologie bezocht. Vijf maanden tevoren was hij gestruikeld terwijl hij aan het wandelen was met zijn hond. Aanvankelijk kon hij zijn hand nauwelijks gebruiken door de pijn en de zwelling. De huisarts liet een foto van de hand maken, waarop geen fractuur zichtbaar was. Nadat de pijn verdwenen was, bemerkte de patiënt dat hij minder kracht had in zijn rechter hand. Hij was rechtshandig en was door het krachtsverlies zeer gehandicapt. Het was hem bijna niet meer mogelijk om zich aan te kleden en om te schrijven. Het gevoel in de hand was normaal. Bij neurologisch onderzoek werd een lichte atrofie van de rechter duimmuis geconstateerd, zonder fasciculaties. Er was een slappe parese van de handspieren alsmede van buigers en strekkers van vingers en pols, uitsluitend rechts. De peesreflexen waren symmetrisch opwekbaar. Ondanks het ontbreken van sensibele stoornissen werd gedacht aan een wortel- of plexuslaesie.

Tijdens het elektromyografisch onderzoek kreeg de patiënt een focaal epileptisch insult, bestaande uit schokken aan de rechter schouder en arm en trekkingen van de rechter mondhoek. Op de CT-scan van de hersenen die dezelfde dag nog werd gemaakt, was links ter hoogte van de motorische cortex een hypodense afwijking zichtbaar, die niet aankleurde na toediening van contrastmiddel (figuur 1a). Er werd gedacht aan een corticaal infarct. Er werd aanvullend onderzoek naar de pathogenese ingezet en patiënt kreeg acetylsalicylzuur 38 mg dd voorgeschreven.

Acht weken later kwam patiënt eerder dan afgesproken terug op de polikliniek omdat hij nu ook krachtsverlies aan het rechter been bemerkte. Herhaling van de CT toonde dat de afwijking groter was geworden, omringend oedeem vertoonde en aankleurde na toediening van intraveneus contrastmiddel (zie figuur 1b). Een stereotactisch biopt dat door de neurochirurg uit de afwijking werd genomen leverde de diagnose ‘hooggradig astrocytoom’ (glioblastoma multiforme) op. Ondanks bestraling trad er binnen een jaar recidiefgroei op; patiënt overleed thuis door progressieve neurologische uitval.

Patiënt B is een 76-jarige ex-ingenieur met een blanco voorgeschiedenis. Ruim een jaar geleden kreeg hij plotseling last van onhandigheid bij het gebruik van zijn linker hand; deze klacht verdween spontaan binnen enkele dagen. Een maand later ging zijn linker been slepen, hetgeen in een maand tijd zodanig toenam dat patiënt alleen nog met een rekje kon lopen. Bij neurologisch onderzoek bleek dat de kracht van de extensoren van de linker onderarm en hand iets verminderd was. De vaardigheid van de linker hand was gestoord. Het linker been vertoonde hypotonie en een piramidaal verdeelde parese (dat wil zeggen dat de buigers meer waren aangedaan dan de strekkers). De sensibiliteit was ongestoord. De voetzoolreflex verliep links volgens Babinski, rechts volgens plantaire flexie. Op de MRI-scan van de hersenen werd een corticale afwijking rechts parasagittaal gevonden, die aankleurde met contrastmiddel. Er was weinig oedeem en een geringe massawerking (figuur 2a). Op grond van de klinische gegevens (de progressieve uitval) en de MRI-hersenscan (de afwijking met contrastmiddelaankleuring) werd in eerste instantie gedacht aan een tumor. Op de röntgenopname van de thorax werd een grote tumor in de linker bovenkwab gevonden. Door middel van bronchoscopie werd er een biopt genomen; pathologisch onderzoek leverde de diagnose ‘grootcellig longcarcinoom’ op. Er werd geconcludeerd dat de afwijking in cerebro waarschijnlijk een metastase van het longcarcinoom was. Er werd een behandeling met dexamethason begonnen, waarop de uitval links niet verder verergerde. Omdat elders in het lichaam geen andere metastasen werden gevonden werd besloten om patiënt zowel aan de longtumor als aan de solitaire metastase in de hersenen te opereren. De longtumor kon radicaal verwijderd worden door de thoraxchirurg. Toen de patiënt werd opgenomen ter operatie van de solitaire hersenmetastase bleek zijn neurologische uitval, ondanks staken van de dexamethasonbehandeling, stabiel. Bij hernieuwd MRI-onderzoek leek de afwijking nog nauwelijks zichtbaar en was de aankleuring verdwenen (zie figuur 2b). De diagnose werd gewijzigd in ‘herseninfarct’ en er werd een behandeling met acetylsalicylzuur begonnen. Er werd verder onderzoek naar de oorzaak van het infarct ingezet. De klinische toestand is ruim een jaar na de operatie aan de longen onveranderd.

Patiënt C is een 53-jarige middenstander met in de voorgeschiedenis diabetes mellitus, waarvoor hij insuline spuit. Op familiebezoek kreeg hij plotseling last van misselijkheid en braken en verloor hij het bewustzijn. Patiënt werd in coma in het lokale ziekenhuis opgenomen. Op de CT-hersenscan werd links occipitaal een hyperdense afwijking gezien, passend bij een lobaire bloeding (figuur 3a). Omdat een vaatmalformatie werd vermoed, werd angiografie verricht, die echter geen afwijkingen liet zien. Om de intracraniële druk te verlagen ontlastte de neurochirurg het hematoom en er werd een extraventriculaire drain geplaatst. Hierdoor kwam patiënt vlot tot bewustzijn. Afwijkende vaatstructuren of abnormaal hersenweefsel werden tijdens de operatie niet gezien. Na elders te zijn gerevalideerd hield de patiënt als enig restverschijnsel hemianopsie rechts en ging hij weer aan het werk. In de maanden daarna klaagde hij echter in toenemende mate over hoofdpijn, vooral 's ochtends. Bovendien ontstonden er problemen met denken en spreken en ging hij minder scherp zien met zwarte vlekken rechts in het gezichtsveld.

Bij neurologisch onderzoek 8 maanden na de eerste gebeurtenis, werden op de polikliniek Neurologie motorische dysfasie en volledige hemianopsie rechts geconstateerd. De CT-hersenscan liet een hypodense afwijking links occipitaal zien met omringend oedeem. De afwijking kleurde ringvormig aan met contrastmiddel en leek het meest op een hooggradig glioom (zie figuur 3b). Met dexamethason verdwenen de taalstoornis en de hoofdpijn. De neurochirurg verwijderde de afwijking, die bij pathologisch onderzoek een glioblastoma multiforme bleek te zijn, macroscopisch volledig. Postoperatief was de patiënt in een goede neurologische conditie en hij werd uitwendig bestraald. Tot op heden zijn er geen tekenen van recidieftumorgroei.

Het is belangrijk vroegtijdig in het ziektebeloop onderscheid te kunnen maken tussen een hersentumor en een beroerte. Het beleid en de prognose zijn immers sterk verschillend, zeker nu de mogelijkheid van trombolyse als behandeling voor het herseninfarct bestaat.1 De klassieke sluipende wijze waarop een intracraniële tumor zich manifesteert, verschilt veel van de peracuut optredende uitval bij een beroerte. Tumoren kunnen zich echter met aanvallen voordoen (‘tumour attacks’): plotse neurologische uitval, veroorzaakt door cerebrovasculaire complicaties van de tumor.2 Ook kunnen beroerten zich manifesteren met een (langzaam) progressief beloop.3 Naast de kliniek kan ook het beeldvormend onderzoek de arts op het verkeerde been zetten.4

Bij patiënt A ontstond verwarring omdat het trauma en de daaruit voortvloeiende pijnklachten min of meer gelijktijdig met de motorische uitval door de tumor ontstonden. Een oorzakelijk verband tussen trauma en uitval - een wortel- of plexuslaesie - lag voor de hand, zeker toen er bij neurologisch onderzoek geen aanwijzingen waren voor een aandoening van het centrale motorische neuron. Maar ook bij een laesie die zich beperkt tot de primaire motorische cortex, zoals bij deze patiënt het geval was, is er (nog) geen piramidebaansyndroom aanwezig.5 6 Niet alleen de anamnestische gegevens, maar ook de bevindingen bij het neurologisch onderzoek leidden dus aanvankelijk tot een foutieve diagnose. Aan een laesie van het centrale zenuwstelsel werd pas gedacht toen er een focaal epileptisch insult ontstond. Het aspect van de afwijking op de CT-hersenscan, de slechts geringe massawerking, het ontbreken van aankleuring en de aanvankelijk stabiele uitval wezen op een infarct. Een epileptisch insult wordt echter vaker veroorzaakt door een hersentumor (30-50) dan door een beroerte (15).7 Pas toen de toestand van patiënt verslechterde en de afwijking groter werd, dacht men aan een tumor als oorzaak.

In één publicatie werd gevonden dat bij 4,9 van de patiënten die een primaire of metastatische tumor in de hersenen hadden, initieel een cerebraal infarct was gediagnosticeerd.2 Bij patiënten met een glioblastoma multiforme en bij patiënten die ouder waren dan 65 jaar werd significant vaker een onjuiste diagnose gesteld. CT en MRI hebben bijgedragen aan afname van het aantal foutief gestelde diagnosen. In onderzoeken van vóór het CT-tijdperk bleek dat 1-3 van de patiënten bij wie een infarct werd vermoed, uiteindelijk een tumor had.8 Na de introductie van de CT is dat aantal licht gedaald: in een onderzoek van 325 patiënten bij wie klinisch een beroerte vermoed werd, bleken slechts 3 patiënten (0,9) een met de CT-scan aangetoonde tumor te hebben.9

Bij patiënt B werd, anders dan bij patiënt A, aanvankelijk een tumor vermoed, maar uiteindelijk bleek het te gaan om een infarct. Door de combinatie van de asymptomatische longtumor en de afwijking op de MRI-hersenscan ging men een solitaire hersenmetastase vermoeden. Ook was het verwarrend dat de afwijking aankleuring vertoonde met contrastmiddel, meer dan 3 maanden na het begin van de klachten. Dergelijke aankleuring bij patiënten met een infarct hangt samen met een gestoorde bloed-hersenbarrière, begint ongeveer een week na het infarct en duurt meestal niet langer dan 8 tot 12 weken.10 11 Doordat de patiënt eerst aan de long werd geopereerd en diens toestand uiteindelijk niet verslechterde, ook niet na het staken van de dexamethasonbehandeling, bleef hem een operatie door de neurochirurg bespaard.

Niet alleen intracraniële tumoren kunnen tot een hersenbloeding leiden (zoals bij patiënt C), maar ook extracraniële tumoren kunnen een scala aan cerebrovasculaire complicaties veroorzaken. Bij bijna 8 van de patiënten die waren overleden aan een systemische maligniteit hadden zich symptomatische cerebrovasculaire complicaties (bloedingen en infarcten) voorgedaan.12 Cerebrale infarcering bij een extracraniële tumor wordt het meest veroorzaakt door niet-bacteriële trombotische endocarditis, gevolgd door diffuse intravasale stolling.12 13 Andere oorzaken zijn sinustrombose, septische infarcering of tumorembolieën. Bij patiënt B werden geen aanwijzingen gevonden voor een van deze oorzaken.

Bij patiënt C lag de tumor ten grondslag aan de hersenbloeding. De patiënt was niet bekend wegens hypertensie en had ook niet de daarbij behorende typische bloeding in de basale kernen. Evenmin gebruikte hij bloedverdunnende medicijnen. De lokalisatie van de bloeding in de occipitale kwab deed daarom vermoeden dat er een andere onderliggende aandoening was, zoals een vaatmalformatie of een tumor. Het komt regelmatig voor dat een intracerebrale tumor zich presenteert als een bloeding; het is echter zelden het enige symptoom van de tumor. De frequentie van intracerebrale bloedingen als gevolg van intracraniële tumoren varieert in verschillende onderzoeken van 0,9 tot 6.14 15 In een kleiner percentage van de gevallen (0,6) is het optreden van de bloeding het eerste en enige symptoom van de tumor, zoals bij patiënt C. Hypofysetumoren vertonen een grotere neiging tot bloeden dan tumoren van neuro-epitheliale oorsprong, zoals het glioblastoma multiforme (15,8 versus 6,1). Bloedingen in tumoren ontstaan door de abnormale of excessieve vascularisatie, die bovendien gevoelig is voor drukveranderingen.14 15

Dames en Heren, langzaam progressieve neurologische uitval berust niet altijd op een hersentumor en een acute verlamming wordt niet steeds veroorzaakt door een beroerte. Hoewel op grond van kliniek en beeldvorming de diagnose ‘beroerte’ of ‘hersentumor’ meestal snel wordt gesteld, moet men bedacht zijn op misleidende klachten of uitvalsverschijnselen en minder specifieke afwijkingen bij beeldvormend onderzoek. Bovendien kan een tumor zich manifesteren door middel van een hersenbloeding. Nieuwe bevindingen en onverwachte wendingen tijdens het ziektebeloop dienen daarom op hun waarde te worden geschat: de behandeling en de prognose kunnen er immers wezenlijk door veranderen.