Benigne marker of voorloper van melanoom?

Herkenning en follow-up van de atypische naevus

Klinische praktijk
Julissa M. Cruz Gómez
Wilma Bergman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D216
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • De aanwezigheid van een atypische naevus is een benigne marker van een verhoogd risico op melanoom, maar is zelden een voorloper van een melanoom.
  • Een atypische naevus heeft de volgende kenmerken: diameter ≥ 5 mm, asymmetrie, vage begrenzing, niet-egale bruine pigmentatie en wegdrukbaar erytheem (ABCDE-regel).
  • De familieanamnese is relevant bij het beoordelen van moedervlekken omdat 10% van alle melanomen een erfelijk melanoom betreft.
  • Elke verandering of elk symptoom is een reden om een atypische naevus in toto te excideren voor histologisch onderzoek of de patiënt te verwijzen.
  • Bij 5 of meer atypische naevi en bij meer dan 100 banale naevi wordt jaarlijkse controle van de gehele huid geadviseerd.
  • De medische zorg voor families met erfelijk melanoom hoort thuis in gespecialiseerde centra.

Dames en Heren,

Onder de bevolking is steeds meer aandacht voor moedervlekken. Ook de richtlijn ‘Melanoom’ adviseert alle artsen om patiënten te attenderen op risicofactoren voor melanoom. Bij lichamelijk onderzoek van een patiënt kunt u onwillekeurig worden geconfronteerd met diens moedervlekkenpatroon. Aan de hand van 2 casussen vertellen we wat u moet weten van atypische naevi.

Patiënt A, een 30-jarige man, komt bij zijn huisarts voor een ‘moedervlekkencheck’. Zijn vriendin heeft hem gestuurd vanwege de grote hoeveelheid moedervlekken op zijn romp. Er zijn geen moedervlekken die veranderen of jeuken. Ook heeft hij geen aangeboren moedervlekken. In zijn familie komen geen melanomen voor. Als tiener is patiënt enkele malen verbrand door de zon, en hij gaat af en toe naar de zonnebank in de sportschool omdat die vrij toegankelijk is.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-zieke man met verspreid over het lichaam moedervlekken die overwegend maculeus zijn en die variëren in diameter van 2-7 mm; alleen al op de romp zien we er circa 60 (figuur 1). Sommige naevi zijn licht asymmetrisch en tonen wisselende bruine pigmentatie; dit zijn met name de exemplaren die groter zijn dan 5 mm, in totaal 8. De bovenzijde van de rug toont actinische schade in de vorm van velden solaire lentigines (zie figuur 1).

Patiënt heeft meer dan 5 atypische naevi, zonder veranderingen, en zijn familieanamnese is negatief voor melanoom. Zijn risico op melanoom is daardoor 6 keer verhoogd. We geven hem instructies voor zelfonderzoek en adviseren hem liefst jaarlijks zijn gehele huid te laten controleren door de huisarts.

Patiënt B is een eveneens 30-jarige man die bij de huisarts komt omdat hij van zijn moeder heeft gehoord dat er een erfelijke aanleg in de familie lijkt te zijn voor melanoom. Zijn moeder, tante en een neef van moederskant hebben een melanoom gehad. Patiënt heeft geen moedervlekken die veranderen of jeuken, noch aangeboren moedervlekken. Vóór zijn 20e is hij meerdere keren verbrand door de zon, maar de laatste jaren mijdt hij zonlicht.

Bij onderzoek zien wij een niet-zieke man met meerdere, overwegend maculeuze moedervlekken, die in diameter variëren van 2-8 mm (figuur 2). Sommige naevi zijn licht asymmetrisch en tonen wisselende bruine pigmentatie; dit zijn met name de exemplaren groter dan 5 mm, in totaal hooguit 4.

We verifiëren de familieanamnese om vast te stellen of deze voldoet aan de definitie van familiair melanoom, door patiënt te verwijzen naar een klinisch-genetisch centrum. De diagnose ‘familiair melanoom’ kan niet worden bevestigd. We vertellen patiënt dat hij atypische naevi heeft. Verdere controle is niet nodig.

Beschouwing

Primaire preventie van melanoom is mogelijk door zonnebrand te voorkomen en overmatige zonblootstelling te vermijden. Volgens een internationale enquêtestudie is de Nederlandse populatie goed op de hoogte van de risico’s, maar is zij veel minder dan het Europese gemiddelde bereid de blootstelling aan uv-licht te matigen.1 In ons land lijkt daarom secundaire preventie van melanoom het hoogst haalbare. Dit komt feitelijk neer op vroegdiagnostiek en het identificeren van personen met een verhoogd risico op melanoom. Toch is er misschien nog winst te behalen, omdat de 5-jaarsoverleving van melanoom in Duitsland en België beter is.2 In dit kader is de atypische naevus relevant als marker van een verhoogd melanoomrisico.

Naamgeving Op grond van hun histologische kenmerken werden deze afwijkende moedervlekken ‘dysplastische naevi’ genoemd. Aangezien de klinische diagnose voor de praktijk relevanter is, werd vervolgens de naam ‘klinisch atypische naevi’ gegeven, later verkort tot ‘atypische naevi’.3 De term ‘dysplastische-naevussyndroom’ wordt niet meer gebruikt. In het Nederlands wordt gesproken van ‘onrustige’ moedervlekken, maar dit is een onnodig alarmerende benaming.

Recent is het moleculair-genetische bewijs geleverd voor het bestaan van atypische naevi als aparte entiteit in het ontwikkelingsspectrum van banale naevus tot melanoom. De atypische naevi onderscheidt zich moleculair-genetisch van de banale naevus, maar valt nog wel in het benigne gebied van het spectrum. Dit ondersteunt een terughoudend beleid in de kliniek.4 Deze bevindingen halen eindelijk ook de wind uit de zeilen van de sceptici van de atypische naevus, die slechts enkele maanden daarvoor nog van zich lieten horen.5 De conclusie is: de atypische naevus bestaat definitief en is benigne van aard, maar is niet gegarandeerd een leven lang stabiel.

ABCDE-regel Een atypische naevus is een maculeuze of in elk geval vlakke – nooit papillomateuze – naevus met de volgende kenmerken: diameter ≥ 5 mm, asymmetrie, vage begrenzing, niet-egale bruine pigmentatie en wegdrukbaar erytheem (ABCDE-regel). Atypische naevi worden vaker gezien bij mensen die al veel banale naevi hebben. De meeste melanomen lijken echter de novo te ontstaan en niet uit atypische naevi. Hoewel een vroegmelanoom lijkt op een atypische naevus, zet de neoplastische ontwikkeling alleen bij een vroegmelanoom door, wat zichtbaar is als een geleidelijke verandering in grootte en aspect. Daarom is het ook zo belangrijk te vragen naar veranderingen.

Ongeveer 2-5% van de Kaukasische bevolking heeft atypische naevi. De aanwezigheid van 5 of meer atypische naevi is een risicofactor voor melanoom (relatief risico: 6).6

Familiair melanoom

Atypische naevi komen ook voor in het kader van familiair melanoom, in de vorm van het ‘Familial atypical multiple mole-melanoma’(FAMMM)-syndroom (tegenwoordig ‘Melanoma-pancreatic cancer syndrome’ genoemd, OMIM 606719). Dit syndroom wordt hier relatief vaak gezien vanwege een specifieke Nederlandse mutatie in het CDKN2A-gen (p16-Leiden-mutatie), die bij veel families wordt aangetroffen. Ongeveer 10% van alle melanomen heeft een familiaire component en ongeveer 40% daarvan betreft een mutatie in het CDKN2A-gen. De familieanamnese is daarom relevant bij het beoordelen van moedervlekken.

De definitie ‘familiair melanoom’ is in 2012 aangescherpt naar aanleiding van de bevinding dat bij een hoge melanoomincidentie in een land een striktere definitie van familiair melanoom nodig is om overdiagnostiek te voorkomen.7 Voor Nederland geldt nu dat vaak pas bij 3 melanomen in een familie sprake is van familiair melanoom, terwijl dat vroeger al bij 2 melanomen gedacht werd. In de richtlijn ‘Melanoom 2.0’ staan de definities voor Nederland en de indicaties voor verwijzing naar een klinisch-genetisch centrum.8

Beoordeling van atypische naevi

De diagnose ‘atypische naevus’ wordt, net als de diagnose ‘melanoom’, gesteld met de ABCDE-regel (tabel). Maar niet iedereen realiseert zich dat beide versies van de ABCDE-regel van elkaar verschillen.9 Voor elk item van de ABCDE-regel kan een punt worden toegekend, en bij een score ≥ 3 noemt men een naevus ‘atypisch’.

Een atypische naevus zonder veranderingen of symptomen hoeft niet te worden verwijderd, omdat het een stabiele afwijking betreft. Preventieve excisie is geen optie. Elke verandering of elk symptoom daarentegen is een reden om de naevus in toto te excideren (met een marge van 2 mm) en in te sturen voor histologisch onderzoek om een melanoom uit te sluiten. Bij twijfel kan, na het nemen van een foto, een controle over 3 maanden worden afgesproken of kan de patiënt worden verwezen naar een dermatoloog. Medio 2017 wordt de nieuwe NHG-standaard ‘Verdachte huidafwijkingen’ verwacht.

Ook dermatoscopie draagt bij aan het stellen van de diagnose ‘atypische naevus’ en het maken van onderscheid met een vroegmelanoom.

De verdachte naevus moet worden beoordeeld in de context van de andere naevi en met name ‘uitbijters’ moeten worden gewantrouwd; in de literatuur heet dit het ‘ugly duckling’-teken. Het is dus noodzakelijk dat de patiënt zich uitkleedt. Ook moet de patiënt goed geïnstrueerd te worden over het blijvend controleren van zijn of haar naevi.

De richtlijn ‘Melanoom 2.0’ adviseert bij aanwezigheid van 5 of meer atypische naevi en bij aanwezigheid van meer dan 100 banale naevi eenmaal per jaar controle van de gehele huid. De patiënt mag ook geïnstrueerd worden om zelf de moedervlekken te controleren en terug te komen bij klachten of veranderingen in de moedervlekken. Het gebruik van foto’s is behulpzaam. De Stichting Melanoom heeft hiertoe de app Huidmonitor laten ontwikkelen.

De zorg voor families met het FAMMM-syndroom hoort thuis in gespecialiseerde centra omdat deze mensen gevolgd moeten worden met totale-lichaamsfotografie en seriële dermatoscopie.

Dames en Heren, bij patiënten met meer dan 5 atypische naevi zonder veranderingen die geen positieve familieanamnese hebben voor melanoom is het risico op melanoom verhoogd met een factor 6. Zij moeten hun huid zelf regelmatig onderzoeken op veranderde naevi en liefst jaarlijks de huisarts bezoeken voor een controle van de gehele huid.

Als melanoom wél voorkomt in de familie, moet in de richtlijn ‘Melanoom 2.0’ worden nagegaan of er een indicatie is voor verwijzing naar de klinisch geneticus, eerst voor het maken van een medische stamboom en verificatie van melanoomdiagnosen. DNA-onderzoek is vervolgens alleen mogelijk als de patiënt zelf een melanoom heeft gehad. Bij een aangetoonde CDKN2A-mutatie dienen de patiënt en zijn naaste familieleden te worden verwezen naar een dermatologisch centrum met expertise en technische faciliteiten op dit gebied.

Literatuur
  1. Bränström R, Kasparian NA, Chang YM, et al. Predictors of sun protection behaviors and severe sunburn in an international online study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19:2199-210. doi:10.1158/1055-9965.EPI-10-0196Medline

  2. Huidkanker, internationaal. Nationaal Kompas Volksgezondheid. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/huidkanker/regionaal-internationaal/internationaal, geraadpleegd op 7 december 2015.

  3. Bergman W, van Voorst PC, Ruiter DJ. Dysplastiche naevi en het risico op melanoom: een richtlijn voor patiëntenzorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2010-4 Medline.

  4. Shain AH, Yeh I, Kovalyshyn I, et al. The genetic evolution of melanoma from precursor lesions. N Engl J Med. 2015;373:1926-36. doi:10.1056/NEJMoa1502583Medline

  5. Rosendahl CO, Grant-Kels JM, Que SK. Dysplastic nevus: Fact and fiction. J Am Acad Dermatol. 2015;73:507-12. doi:10.1016/j.jaad.2015.04.029Medline

  6. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer. 2005;41:28-44. doi:10.1016/j.ejca.2004.10.015Medline

  7. Leachman SA, Carucci J, Kohlmann W, Banks KC, Asgari MM, Bergman W, et al. Selection criteria for genetic assessment of patients with familial melanoma. J Am Acad Dermatol. 2009;61:677.e1-14. Medline

  8. Nederlandse Melanoom Werkgroep; Bergman W, Blank CU, Blokx WAM, et al. Melanoom. Landelijke richtlijn, versie 2.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland; 2012.

  9. Burghout KA, Sigurdsson V, Toonstra J. Diagnostiek van melanomen. Huisarts Wet. 2014;57:482-5. doi:10.1007/s12445-014-0242-3

Auteursinformatie

LUMC, afd. Dermatologie, Leiden.

Drs. J.M. Cruz Gómez, anios interne geneeskunde; prof.dr. W. Bergman, dermatoloog.

Contact prof.dr. W. Bergman (w.bergman@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Julissa M. Cruz Gómez ICMJE-formulier
Wilma Bergman ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties