Herkennen van positionele asfyxie

Dames en Heren,

Als een positie de spontane ademhaling belemmert en het slachtoffer daarna overlijdt, wordt dit positionele asfyxie genoemd. Soms ligt een overleden persoon in zo’n opvallende positie dat men zich afvraagt of deze houding de oorzaak van overlijden is. Gedegen onderzoek is dan nodig om de ware doodsoorzaak te achterhalen. Voor zover ons bekend is in de Nederlandse literatuur niet eerder over dit onderwerp gepubliceerd, maar in ons dagelijkse werk worden wij hier frequent mee geconfronteerd, zoals blijkt uit de volgende 3 casussen.

Casus A betreft een 35 jarige man die door de politie staande wordt gehouden omdat hij zich agressief heeft gedragen in een café. Hij maakte kort daarvoor ruzie met andere gasten en raakte uiteindelijk met een van hen in gevecht. De vechtpartij werd vervolgens op straat voortgezet. Vanwege zijn agressieve gedrag binden de politieagenten de man met zijn handen op de rug en boeien zij vervolgens zijn handen aan zijn enkels. Er is geen obstructie van de neus of mondopening.

Na het boeien blijft de man zich nog enkele minuten verzetten. Dan wordt hij ‘rustiger’ en even later beweegt hij helemaal niet meer. Er wordt een circulatiestilstand geconstateerd. Ondanks reanimatie overlijdt de arrestant. De advocaat van de nabestaanden oordeelt dat het overlijden het gevolg is van positionele asfyxie en klaagt de betrokken agenten aan.

Casus B gaat om een 84 jarige vrouw. Haar familie treft haar dood aan op de vloer van de slaapkamer in haar aanleunwoning. Ze ligt met haar aangezicht op de grond en haar hoofd zit klem tussen de vloer en het bed. De rollator ligt omgevallen naast haar. Ze heeft een gestuwd gelaat en rond haar neus en mond zijn afdrukken van het tapijt te zien.

De behandelend arts vindt deze positie opvallend en schakelt de forensisch arts in. Deze stelt dat de overledene is gevallen met haar rollator. Tijdens een poging zich te verplaatsen om meer houvast te vinden om op te kunnen staan is ze vervolgens met haar hoofd klem komen te zitten tussen de vloer en het bed. Haar positie belemmerde de spontane ademhaling. De forensisch arts concludeert dat er sprake is van overlijden door positionele asfyxie na een val.

Casus C betreft een 54 jarige man die een biljartavond heeft samen met zijn vrienden. Naar verluid heeft hij de nodige alcoholische consumpties genuttigd. Bij thuiskomst krijgt hij zijn voordeur niet open. Hierop besluit hij het ruitje in zijn voordeur in te slaan om zo de klink aan de binnenzijde te kunnen pakken. Bij het pakken van de klink moet hij deels door het ingeslagen ruitje hangen en hierbij komt hij met zijn borstkas bekneld te zitten in het raamkozijn.

De volgende ochtend wordt hij, deels hangend in het raamkozijn, dood aangetroffen. Druk op de borstkas heeft het spontane ademhalen belemmerd en de conclusie luidt: positionele asfyxie.

Beschouwing

In de beschreven casuïstiek werden de slachtoffers in een afwijkende houding aangetroffen waaruit zij zich niet zelf konden bevrijden. De vraag is of bij alle drie sprake was van positionele asfyxie.

Overlijden door positionele asfyxie wordt beschouwd als een vorm van niet-natuurlijke dood. Bij vermoeden van positionele asfyxie of twijfel over deze diagnose dient de forensisch arts geraadpleegd te worden. Drie kwart van de slachtoffers met positionele asfyxie had alcohol gebruikt. Daarnaast is verminderde zelfredzaamheid, bijvoorbeeld in het kader van dementie, een risicofactor.1

Diagnostiek

In een Amerikaanse studie werden retrospectief 30 casussen van positionele asfyxie uit een database onderzocht.1 De auteurs benoemen 5 criteria waaraan het overlijden moet voldoen voordat gesproken kan worden van positionele asfyxie (tabel). De onderzoekers stelden dat het slachtoffer zichzelf in de positie gebracht moest hebben zonder tussenkomst van derde. Het direct belemmeren van de ademhaling, bijvoorbeeld door het dichtduwen van de mond of neus met een kussen, werd niet gezien als positionele asfyxie. Maar als een persoon door toedoen van een derde in een positie terechtkomt die adequate ademhaling belemmert en hieraan komt te overlijden, spreken we wel van positionele asfyxie.

Bij personen die zijn overleden door positionele asfyxie kunnen petechiën, bronchiale schuimvorming en longoedeem worden gevonden.1,2 Omdat deze bevindingen aspecifiek zijn en ook bij andere oorzaken van overlijden kunnen worden waargenomen, worden bovenstaande criteria gehanteerd om de diagnosis per exclusionem te kunnen stellen. Het moet niet aannemelijk zijn dat er sprake is van een interne luchtwegobstructie, koolmonoxide-intoxicatie of significant hartlijden. Deze oorzaken kunnen worden uitgesloten met obductie maar ook met minder invasief aanvullend postmortaal onderzoek.

Als er bij de lijkschouw geen aanwijzingen zijn voor een koolmonoxide-intoxicatie (kersenrode lijkvlekken) en er geen risicofactoren zijn voor hartlijden, kan worden volstaan met een endoscopische trachea-inspectie. Na training kan een forensisch arts dit onderzoek zelfs ter plaatse uitvoeren. Bij twijfel kan een interne luchtwegobstructie worden uitgesloten met een postmortale CT-scan.

Vormen van positionele asfyxie

De casuïstiek in de literatuur is niet eenduidig wat betreft de positie waarin het slachtoffer wordt aangetroffen, zijn of haar leeftijd bij overlijden en de medische voorgeschiedenis.1-4 Er zijn 2 vormen van positionele asfyxie te onderscheiden: een vorm die de ademhaling belemmert op extrathoracaal niveau en een die de ademhaling belet op thoracaal niveau.

Extrathoracaal De meeste casuïstiek betreft een vorm van extrathoracale ademhalingsbelemmering. Deze vorm is ook weer op te delen in 2 klassieke subvormen: (a) obstructie van de mond, neusopening of beide; en (b) hoge luchtwegobstructie door hyperflexie of extensie van de nek. Bij de persoon in casus B was sprake van een extrathoracale ademhalingsbelemmering door obstructie van de mond en neusopening. Bij fatale verhangingen wordt bij 20-50% van de slachtoffers trachea- of larynxletsel waargenomen door druk van de strop.5 Obstructie van de trachea bij verhanging wordt niet beschouwd als positionele asfyxie. In de literatuur is één casus gerapporteerd van een man onder invloed van alcohol bij wie door hyperflexie van de nek het lumen van zijn tracheastoma obstrueerde.1 Deze casus valt te beschouwen als een klassieke subvorm van extrathoracale ademhalingsbelemmering door hyperflexie van de nek.

Thoracaal Thoracale ademhalingsbelemmering kenmerkt zich door belemmering van ademhalingsexcursies door druk op de thorax. Hierbij is vrijwel altijd een voorwerp betrokken, zoals in casus C. Zo is een persoon beschreven die onder invloed van alcohol over de badrand van een leeg bad viel en kwam te overlijden door compressie van de badrand op de thoraxwand, en een patiënt met dementie die onder een rolstoel klem kwam te zitten.1

Bij een aantal slachtoffers blijkt sprake van zowel hyperflexie of extensie van de nek (extrathoracale ademhalingsbelemmering) als druk op de thorax (thoracale ademhalingsbelemmering). Een voorbeeld hiervan is een val van de trap waarna iemand op de borstkas kwam te liggen met de nek in hyperextensie.2

Invloed op longfunctie

Een cruciale vraag is in welke mate een afwijkende houding invloed heeft op de longfunctie. Er zijn geen gegevens bekend over de invloed van extrathoracale ademhalingsbelemmering op de longfunctie bij personen met positionele asfyxie. Theoretisch is er sprake van een instroombelemmering.

In een studie werden longfunctieveranderingen door de ‘hogtie’-positie onderzocht bij gezonde vrijwilligers.6 In deze positie worden de polsen en enkels geboeid en daarna achter op de rug met elkaar verbonden (figuur). Deze vorm van boeien werd in het verleden door de politie ook toegepast bij agressieve personen. De studie toont een afname van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) van gemiddeld 5,31 naar 4,60 l en van het geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV₁) van gemiddeld 4,31 naar 3,70 l.6 De afnames waren weliswaar statistisch significant, maar werd geduid als klinisch niet-relevant. Er werd geen hypoxemie of hypercapnie geconstateerd.

Later werd deze studie door dezelfde onderzoeksgroep herhaald, waarbij gewichten tot 23 kg op de achterzijde van de thorax van vrijwilligers werden geplaatst.7 Dit resulteerde niet in een extra verlaging van FEV₁ of FVC en had evenmin hypoxemie of hypercapnie tot gevolg.

Het uitoefenen van beperkte druk op de thorax (tot 23 kg) in combinatie met een gefixeerde houding lijkt dus niet te leiden tot relevante veranderingen in de longfunctie of oxygenatie bij gezonde niet-geïntoxiceerde personen.

Positionele asfyxie en politiegeweld

Na een publicatie over positionele asfyxie uit de Verenigde Staten in 1992,1 is deze vorm van ademhalingsbelemmering regelmatig aangehaald als vermeende doodsoorzaak na een arrestatie met politiegeweld. Ook in Nederland zijn er diverse strafzaken geweest tegen politiefunctionarissen of beveiligingspersoneel waarbij positionele asfyxie als doodsoorzaak werd aangevoerd. Dit kon echter door het Openbaar Ministerie noch de verdediging aannemelijk worden gemaakt of bewezen.8

De vermeende theorie is dat de hogtie-positie aanleiding kan zijn voor positionele asfyxie. Het gelegde verband is terug te voeren naar een artikel van twee forensisch pathologen.9 Hierin werden 7 sterfgevallen door cocaïnegebruik gerapporteerd; 5 van de slachtoffers waren geboeid in de hogtie-positie. Er kon destijds geen doodsoorzaak worden vastgesteld.

Een inmiddels bekend fenomeen bij cocaïnegebruikers is het geagiteerd-deliriumsyndroom (‘excited delirium syndrome’, EDS). Dit gaat gepaard met een gegeneraliseerde opwindingstoestand door onder andere adrenerge overstimulatie. Onbehandeld kan dit tot de dood leiden. Eerder werd in dit tijdschrift geconcludeerd dat er geen verband bestaat tussen positionele asfyxie en EDS.10 Wel kan het boeien van een arrestant met EDS dit syndroom onderhouden dan wel verergeren. Als een arrestant met EDS in de hogtie-positie overlijdt, kan dit dus komen door adrenerge overstimulatie als gevolg van cocaïnegebruik. Maar voor de stelling dat de hogtie-positie positionele asfyxie induceert zijn onvoldoende argumenten. Bij het slachtoffer in casus A was dus geen sprake van positionele asfyxie.

Toch beperkt de hogtie-positie wel het maximale ademminuutvolume met 20%.6 Na heftig verzet van een arrestant gedurende de arrestatie of andere inspanning, met name als hij of zij EDS heeft, kan een beperking van het maximale ademminuutvolume de respiratoire compensatie van acidose belemmeren. Hierdoor kan zogenaamde positionele verzuring ontstaan. Als een arrestant na heftige inspanning en in de hogtie-positie overlijdt, moet de diagnose ‘positionele verzuring’ overwogen worden.

Dames en Heren, positionele asfyxie ontstaat door houdingsafhankelijke belemmering van de ademhaling. Er bestaat een vorm waarbij obstructie van de hogere luchtwegen optreedt (extrathoracaal) en een waarbij de ademhalingsexcursies worden belemmerd door thoraxcompressie (thoracaal); ook een combinatie van deze vormen komt voor. Positionele asfyxie treedt met name op bij personen die niet goed in staat zijn zichzelf uit een positie te bevrijden, zoals dronken mensen of patiënten met dementie. Fixatie in de hogtie-positie leidt op zichzelf waarschijnlijk niet tot positionele asfyxie. Maar arrestanten die na excessieve inspanning worden geboeid in deze positie lopen risico op positionele verzuring, vooral als er sprake is van een onderliggend geagiteerd-deliriumsyndroom.

Bij een vermoeden van positionele asfyxie moet onmiddellijk de forensisch arts geraadpleegd worden. Deze dient de criteria voor positionele asfyxie te toetsen en aanvullend postmortaal onderzoek in te zetten.