Harttransplantatie bij kinderen
Open

10 jaar ervaring in het Erasmus MC te Rotterdam
Onderzoek
30-01-2009
Michiel Dalinghaus, Aggie H.M.M. Balk, Matthijs de Hoog, M. (Lennie) van Osch-Gevers, A.P.W.M. (Lex) Maat, Karlien Cransberg, Robert Jan M. Houmes, Wim A. Helbing en Ad J.J.C. Bogers

Doel

Beschrijving van de uitkomst bij kinderen die werden beoordeeld in het enige Nederlandse programma voor harttransplantatie bij jonge patiënten, in de periode 1998-2007.

Opzet

Beschrijvend, retrospectief.

Methode

Bestudeerd werden de gegevens van patiënten jonger dan 18 jaar die in de periode 1 januari 1998-31 december 2007 binnen het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam werden beoordeeld voor eventuele harttransplantatie. De onderzoeksuitkomsten werden als volgt gedefinieerd: de datum van transplantatie of van overlijden, dan wel de toestand van de patiënt op 31 december 2007.

Resultaten

De data van in totaal 64 kinderen werden geëvalueerd; de gemiddelde leeftijd was 7 jaar (SD: 6). Cardiomyopathie was de meest voorkomende oorzaak van hartfalen (n = 55; 86%). Bij 19 kinderen (30%) werd geen of nog geen indicatie voor harttransplantatie gesteld, bij 45 kinderen was er wel een indicatie. Extracorporele membraanoxygenatie of een steunhart werd bij 7 kinderen toegepast. Van de 45 kinderen met een indicatie werden 26 op de wachtlijst geplaatst; 13 van hen ondergingen een succesvolle harttransplantatie op de gemiddelde leeftijd van 9 jaar (SD: 5), na een gemiddelde wachttijd van 9 weken (SD: 8). Van de transplantaties werden 12 in het Rotterdamse centrum verricht en 1 vond plaats in het buitenland. Er overleed 1 kind binnen 1 jaar aan afstoting en infecties, de overige 12 waren in goede conditie bij de laatste controle, gemiddeld 4 jaar (SD: 2) na de transplantatie. Van de kinderen op de wachtlijst overleden er 8 na gemiddeld 22 weken (SD: 23), 1 werd van de wachtlijst afgehaald vanwege klinische verbetering en 4 wachtten eind 2007 op een donorhart. De andere kinderen met een indicatie werden (nog) niet op de wachtlijst geplaatst, omdat de ouders van de transplantatie afzagen (bij 8 kinderen; gemiddelde leeftijd: 2 jaar (SD: 2)), vanwege contra-indicaties (n = 4) of omdat het onderzoek nog niet was afgerond (n = 7).

Conclusie

De 13 kinderen die een succesvolle harttransplantatie ondergingen, overleefden op 1 na in goede conditie. Het harttransplantatieprogramma voor kinderen, waarbij mechanische ondersteuning kan worden ingezet, biedt bij geselecteerde kinderen mogelijkheden om de klinische conditie en de overleving sterk te verbeteren.

Inleiding

Harttransplantatie is de ultieme behandelingsmogelijkheid voor patiënten die in het eindstadium van een hartziekte verkeren en niet meer op een andere manier behandeld kunnen worden.1,2 Jaarlijks worden 3000-3500 harttransplantaties gerapporteerd aan de International Society for Heart and Lung Transplantation.3 Ongeveer 10% van de patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan, is jonger dan 18 jaar.3,4

De resultaten van harttransplantatie zijn bij kinderen net zo goed als bij volwassenen, met 1- en 5-jaarsoverlevingspercentages van respectievelijk 85-90 en 75. De winst in levenskwaliteit is bij kinderen zeer groot: na de harttransplantatie heeft meer dan 95% van hen geen fysieke beperkingen.4 Het belangrijkste doel dat met harttransplantatie wordt nagestreefd, is het verbeteren van de levenskwaliteit. Een normale levensverwachting wordt echter, zeker bij kinderen, niet bereikt.

Sinds 1984 worden harttransplantaties bij volwassenen verricht in het Erasmus MC te Rotterdam en in het Universitair Medisch Centrum Utrecht; sinds kort vinden ze ook plaats in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Binnen de programma’s van deze centra is een beperkt aantal transplantaties bij oudere kinderen verricht. Sinds 1998 worden in het Erasmus MC ook jonge kinderen systematisch beoordeeld met het oog op een eventuele harttransplantatie.

Wij verrichtten een retrospectief onderzoek naar de uitkomst bij de kinderen die in 1998-2007 binnen ons programma voor harttransplantatie werden beoordeeld en naar de uitkomst bij de kinderen die een harttransplantatie ondergingen.

Patiënten en methoden

Wij bestudeerden de gegevens van patiënten jonger dan 18 jaar die in de periode 1 januari 1998-31 december 2007 binnen het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis werden beoordeeld voor eventuele harttransplantatie. De indicatie voor harttransplantatie werd gesteld bij patiënten in het eindstadium van een hartziekte, bij wie medicamenteuze, kathetergebonden of chirurgische behandeling geen verbetering meer kon bewerkstelligen. Alleen degenen met een slechte klinische conditie en een beperkte levensverwachting kwamen in aanmerking voor harttransplantatie. Contra-indicaties waren, onder andere, een irreversibel toegenomen longvaatweerstand, een al dan niet actieve infectie, de aanwezigheid van een maligniteit of een recent afgesloten behandeling wegens een maligniteit, ernstige functiestoornissen van andere organen dan het hart, chromosomale of syndromale afwijkingen met psychomotorische retardatie en psychosociale problemen.

De evaluatie bestond uit een initiële beoordeling, waarbij werd vastgesteld of er een indicatie voor transplantatie leek te bestaan. Zo nodig werd vervolgens uitgebreid onderzoek verricht om na te gaan of transplantatie de juiste behandeling was voor de patiënt. Tevens werd in deze fase uitgebreide voorlichting aan de ouders en zo mogelijk aan de kinderen gegeven over wat er bij transplantatie mogelijk en onmogelijk is.

De onderzoeksuitkomsten werden als volgt gedefinieerd: de datum van transplantatie of van overlijden, dan wel de toestand van de patiënt op 31 december 2007. Patiënten stonden op de wachtlijst vanaf het moment van aanmelding bij Eurotransplant. Mechanische ondersteuning van de circulatie met behulp van extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) of een steunhart werd vanaf eind 2006 systematisch in ons centrum toegepast.

De gegevens worden in dit artikel uitgedrukt als gemiddelde en als standaarddeviatie. Statistische toetsing van deze retrospectieve data werd niet verricht.

Resultaten

In de periode 1998-2007 werden 64 kinderen in het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis beoordeeld voor eventuele harttransplantatie. De patiëntenstroom uit ons adherentiegebied (n = 19) en vanuit de andere kindercardiologische centra (n = 45) is weergegeven in figuur 1. Het aantal verwijzingen naar het programma groeide gestaag, vooral door toename van verwijzingen vanuit andere kindercardiologische centra. Parallel daarmee namen het aantal patiënten op de wachtlijst en het aantal transplantaties toe.

Cardiomyopathie was bij 86% van de kinderen (n = 55) de onderliggende oorzaak van het hartfalen, de overigen hadden een aangeboren hartafwijking of een ritmestoornis (tabel 1). De gemiddelde tijd tussen de eerste presentatie met hartfalen en de beoordeling bedroeg 1,0 jaar (SD: 2,2).

Na de eerste beoordeling werden 19 kinderen (30%) geacht geen indicatie voor harttransplantatie te hebben (figuur 2). De belangrijkste redenen waren dat hun klinische conditie hiervoor nog te goed was (n = 5) of dat het effect van de medicamenteuze behandeling van het hartfalen nog onvoldoende was geëxploreerd (n = 13). In deze groep overleden 2 kinderen en herstelden 2 volledig; bij deze herstelde kinderen waren ook de echocardiografische bevindingen niet-afwijkend.

Bij 45 kinderen (70%) was er wel een indicatie voor harttransplantatie (zie figuur 2). Uiteindelijk werd bij 33 kinderen uit deze groep (73% (33/45)) de onderzoeksuitkomst van transplantatie (n = 13) of overlijden (n = 20) vastgesteld, gemiddeld 0,6 jaar (SD: 0,8) na de eerste beoordeling. De hartfunctie herstelde volledig bij 1 kind (2%).

Op 31 december 2007 waren 19 kinderen niet of nog niet op de wachtlijst geplaatst. Bij 8 kinderen zagen de ouders af van het behandeltraject; 7 van deze 8 kinderen waren jonger dan 2 jaar, gemiddeld waren ze 1,5 jaar (SD: 2,2). Van de overige kinderen hadden 4 een contra-indicatie en bij 7 was het onderzoek niet of nog niet afgerond (zie figuur 2). Van deze groep van 19 kinderen die niet op de wachtlijst werden geplaatst, overleden er 12.

Er werden 26 kinderen op de wachtlijst van Eurotransplant geplaatst (zie figuur 2). Opname op de ic-afdeling was noodzakelijk bij 21 kinderen die op de wachtlijst stonden (81%).

Bij 13 kinderen werd een succesvolle transplantatie verricht na gemiddeld 9 weken (SD: 8); 12 transplantaties vonden in ons centrum plaats. Eén kind werd voor plaatsing van een steunhart naar Duitsland overgeplaatst (Deutsches Herzzentrum Berlin) en onderging daar vervolgens een harttransplantatie. De 13 kinderen die een succesvolle harttransplantatie ondergingen, overleefden op één na, en waren bij de laatste controle – gemiddeld ruim 4 jaar na de ingreep – in goede conditie.

Van de kinderen die op de wachtlijst stonden, overleden er 8 tijdens opname op de ic-afdeling, na gemiddeld 22 weken (SD: 23). Eén kind werd van de wachtlijst afgehaald vanwege klinische verbetering. Op 31 december 2007 wachtten 4 kinderen nog op een donorhart. Bij 7 kinderen werd mechanische ondersteuning van de circulatie toegepast. Van deze kinderen overleden er 3; 2 ondergingen een succesvolle transplantatie, 1 herstelde volledig en 1 wachtte op 31 december 2007 nog op een transplantatie.

Resultaten van het harttransplantatieprogramma

Om enig inzicht te geven in de totale omvang van het Rotterdamse harttransplantatieprogramma en het aandeel daarin van patiënten jonger dan 18 jaar, hebben wij enkele kerngetallen van dit programma over de periode 1984-2007 weergegeven in tabel 2.

In ons kinderprogramma werden 12 succesvolle transplantaties verricht; 1 kind overleed na 9 maanden aan afstoting en infectieuze complicaties. De kinderen mochten gemiddeld 4-5 weken na de ingreep naar huis. Bij 2 kinderen was plaatsing van een permanente pacemaker noodzakelijk vanwege een compleet atrioventriculair blok van het donorhart. Van de patiënten maakte 1 een beroerte door als complicatie van de behandeling; dit gebeurde in de periode vóór de transplantatie, terwijl patiënt een steunhart had. De neurologische restverschijnselen leverden bij de laatste follow-up nog enige beperkingen op.

Overigens waren alle overlevende kinderen in goede conditie. Zij verrichtten activiteiten die bij hun leeftijd pasten en hadden weinig tot geen beperkingen, afgezien van medicijngebruik en regelmatige controles. Inmiddels zijn 4 adolescenten die een harttransplantatie ondergingen voor follow-up doorverwezen naar het programma voor volwassenen.

Specifieke, transplantatiegerelateerde problemen

De onderhoudsbehandeling met immunosuppressiva bestond uit een combinatie van corticosteroïden, ciclosporine of tacrolimus en azathioprine of mycofenolzuur. Controle op afstotingsreacties gebeurde door de histologische beoordeling van endomyocardiale biopten; die werden gemiddeld 12 maal afgenomen in het eerste jaar na de transplantatie. Bij 9 kinderen werd in totaal 17 maal een afstotingsreactie vastgesteld, 3 kinderen hadden geen afstotingen. Het was over het algemeen niet mogelijk om afstoting te voorspellen op basis van de echocardiografische bevindingen.

Infectieuze complicaties

Er waren 5 Cytomegalovirus(CMV)-seronegatieve patiënten die een orgaan ontvingen van een CMV-seropositieve donor. Van deze 5 kreeg 1 CMV-ziekte in de 4e maand na de transplantatie en bij 1 patiënt werd een stijgende titer van CMV-genoom aangetoond met PCR; beiden werden succesvol behandeld. Er waren 2 epstein-barrvirus(EBV)-seronegatieve patiënten die na de ingreep een stijgende EBV-PCR-uitslag hadden zonder klinische verschijnselen. Bij hen werd de dosering van de immunosuppressiva verlaagd. Hierna daalde de EBV-PCR-titer en trad seroconversie op bij 1 patiënt; bij de andere persisteerde het EBV.

Controle op coronaire vaatafwijkingen

Onderzoek op coronaire afwijkingen als gevolg van tegen de vaatwand gerichte afstoting vond jaarlijks plaats door middel van coronaire angiografie. Bij 1 patiënt waren er diffuse afwijkingen van epicardiale vaten, bij de overige patiënten waren er geen of geringe afwijkingen.

Bloeddruk, nierfunctie en antihypertensieve medicatie

In het eerste jaar na de transplantatie hadden de meeste patiënten een hoognormale tot licht verhoogde systolische bloeddruk, daarna was de bloeddruk niet-afwijkend. Van de patiënten gebruikten 4 een antihypertensivum in een lage dosering. Zij gebruikten eveneens nog prednison. Bij 1 patiënt was er een matige nierfunctie.

Beschouwing

Ruim twee derde van de kinderen die wij beoordeelden, had een indicatie voor harttransplantatie. De prognose van deze kinderen was slecht; bij 70% werd de onderzoeksuitkomst van overlijden of transplantatie vastgesteld, gemiddeld een half jaar na de eerste beoordeling. De 13 kinderen die een succesvolle harttransplantatie hadden ondergaan, overleefden op één na, en waren in goede conditie bij de laatste controle, gemiddeld ruim 4 jaar na de transplantatie.

Tegen de achtergrond van onze resultaten was de tijd tussen de eerste presentatie met hartfalen en de beoordeling voor harttransplantatie relatief lang, namelijk gemiddeld 1 jaar. Waarschijnlijk speelde hierbij onbekendheid met de mogelijkheden van harttransplantatie op de kinderleeftijd een rol. De laatste jaren vertoonde de verwijzing van kinderen naar ons programma echter een duidelijk stijgende trend.

Bij de selectie van kinderen voor harttransplantatie zijn er enkele belangrijke problemen. Om te beginnen ontbreken goede voorspellende variabelen voor de uitkomst van cardiomyopathie, verreweg de belangrijkste indicatie voor harttransplantatie.4-7 Bovendien is cardiomyopathie bij kinderen een zeldzaam ziektebeeld met een hoge sterfte: 30% na 1 jaar en 50% na 5 jaar.5,6,8,9 Verder is het effect van β-blokkers op de prognose van hartfalen bij kinderen niet goed aangetoond.10 Bij volwassenen hebben β-blokkers echter een gunstige invloed, zodat voor een deel van deze patiënten een harttransplantatie niet noodzakelijk is.11-13 Dit heeft binnen ons programma bijgedragen tot terughoudendheid bij de plaatsing op de wachtlijst van kinderen bij wie β-blokkers nog onvoldoende uitgeprobeerd waren.

Indicaties voor harttransplantatie

Een richtlijn uit 2007 van de American Heart Association over indicaties voor harttransplantatie bij kinderen biedt enig houvast bij de selectie. De richtlijn vermeldt onder andere ernstig hartfalen met continue inotrope of mechanische ondersteuning, of met een maximale zuurstofopnamecapaciteit van minder dan 50% van de voorspelde waarde, of met een ernstige groeiretardatie, of met nog reversibele pulmonale hypertensie.14

De kinderen op de wachtlijst voor harttransplantatie in onze studie hadden zeer ernstig hartfalen; 80% was opgenomen op de ic-afdeling en was afhankelijk van intraveneuze inotrope ondersteuning. De sterfte onder deze kinderen was hoog (30%) en de gemiddelde tijd tot transplantatie (9 weken) of tot overlijden (22 weken) was kort. Kinderen met een dergelijk ongunstig risicoprofiel hadden binnen het Amerikaanse transplantatiesysteem na 3 maanden vrijwel allen een transplantatie ondergaan of waren overleden.15

Teneinde de kans op een succesvolle transplantatie te vergroten, werd in ons programma vanaf eind 2006 mechanische ondersteuning van de circulatie systematisch toegepast. Bij volwassenen is daar uitgebreide ervaring mee.16 Bij kinderen zijn steunharten beperkt toegepast, maar wel met succes, als overbruggingsmaatregel – waarna meestal een transplantatie volgde en soms herstel.17-20 Met toenemende ervaring lukt het om bij 70-80% van de kinderen een succesvolle overbrugging naar transplantatie te realiseren, terwijl de uitkomst na de transplantatie vergelijkbaar is met die bij kinderen zonder mechanische ondersteuning.17,18,20 Met speciaal voor kleine kinderen vervaardigde steunharten is de overbrugging naar transplantatie zelfs goed mogelijk bij zuigelingen.19

De uitkomst bij de kinderen die binnen ons programma een harttransplantatie hadden ondergaan, was bij de laatste meting goed. Eén kind was binnen 1 jaar na de transplantatie overleden; de gemiddelde overlevingsduur van de overige 11 was ruim 4 jaar bij de laatste controle. De overlevende kinderen hadden een als normaal te beschouwen leven, met de beperkingen die een orgaantransplantatie met zich meebrengt.

Het aantal transplantaties viel lager uit dan de 5-15 per jaar waarvan oorspronkelijk werd uitgegaan.2,21,22 De groei van het aantal verwijzingen, de toename van het aantal transplantaties in 2007 (zie figuur 1) en de trends die we in 2008 waarnamen, suggereren echter dat de initiële inschatting juist was. Daarnaast viel op dat er geen transplantaties werden verricht bij kinderen jonger dan 1 jaar. Dit wordt deels verklaard doordat harttransplantatie in Nederland niet wordt verricht als primaire palliatieve behandeling van ernstige aangeboren hartafwijkingen, zoals het hypoplastisch linkerhartsyndroom;2,21,23 75% van de indicaties voor harttransplantatie op de zuigelingenleeftijd berust op deze aandoening.4 Een andere verklaring is dat veel ouders van jonge kinderen na uitgebreide voorlichting afzagen van het behandeltraject.

Binnen ons programma hebben wij geen leeftijdsgrens voor acceptatie van patiënten voor harttransplantatie gedefinieerd. Harttransplantatie is internationaal een geaccepteerde behandeling voor zeer ernstig hartfalen bij kinderen, onafhankelijk van de leeftijd. Het nagestreefde doel – jaren toevoegen met een goede levenskwaliteit – is bij jonge kinderen net zo haalbaar als bij oudere kinderen. Zuigelingen die het eerste jaar na de transplantatie overleven, en dat geldt voor 85-90%, hebben een betere overleving dan oudere kinderen en volwassenen.4

Harttransplantatie bij volwassenen wordt in Nederland thans verricht in 3 centra (in Rotterdam, Utrecht en Groningen), maar alleen in het Rotterdamse programma vindt deze ingreep bij jonge kinderen plaats. Het voordeel van deze centralisatie is een optimalisering van de expertise bij de selectie van kinderen voor harttransplantatie, de uitvoering van de ingreep en de mechanische ondersteuning van de circulatie.2,21 Daarom bepleiten wij beperking van deze zorg tot één programma.

Conclusie

Deze data-analyse toont aan dat ons programma heeft geleid tot een aantal succesvolle harttransplantaties bij, ook jongere, kinderen. De resultaten op korte en middellange termijn zijn bemoedigend. Nauwe samenwerking tussen de kindercardiologische centra om potentiële kandidaten voor transplantatie zo vroeg mogelijk op te sporen, zal de selectie verbeteren. Daarnaast biedt de mogelijkheid van mechanische ondersteuning binnen ons programma de patiënten een kans om langer op een geschikt donorhart te wachten; ook zo kan de sterfte worden teruggedrongen.

Literatuur

  1. Webber SA. 15 years of pediatric heart transplantation at the University of Pittsburgh: lessons learned and future prospects. Pediatr Transplant. 1997;1:8-21.

  2. Bogers AJ, Dalinghaus M, Weimar W, Balk AH. Harttransplantatie bij zuigelingen: een raming van behoeften en beperkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2236-40.

  3. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, Trulock EP, Aurora P, Christie J, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report - 2007. J Heart Lung Transplant. 2007;26:769-81.

  4. Boucek MM, Aurora P, Edwards LB, Taylor DO, Trulock EP, Christie J, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: tenth official pediatric heart transplantation report - 2007. J Heart Lung Transplant. 2007;26:796-807.

  5. Arola A, Tuominen J, Ruuskanen O, Jokinen E. Idiopathic dilated cardiomyopathy in children: prognostic indicators and outcome. Pediatrics. 1998;101(3 Pt 1):369-76.

  6. Towbin JA, Lowe AM, Colan SD, Sleeper LA, Orav EJ, Clunie S, et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA. 2006;296:1867-76.

  7. Andrews RE, Fenton MJ, Ridout DA, Burch M. New-onset heart failure due to heart muscle disease in childhood: a prospective study in the United Kingdom and Ireland. British Congenital Cardiac Association. Circulation. 2008;117:79-84.

  8. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, Lowe AM, Orav EJ, Cox GF, et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United States. N Engl J Med. 2003;348:1647-55.

  9. Nugent AW, Daubeney PE, Chondros P, Carlin JB, Cheung M, Wilkinson LC, et al. The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia. N Engl J Med. 2003;348:1639-46.

  10. Shaddy RE, Boucek MM, Hsu DT, Boucek RJ, Canter CE, Mahony L, et al. Carvedilol for children and adolescents with heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;298:1171-9.

  11. O’Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Peak oxygen consumption as a predictor of death in patients with heart failure receiving beta-blockers. Circulation. 2005;111:2313-8.

  12. Peterson LR, Schechtman KB, Ewald GA, Geltman EM, Meyer T, Krekeler P, et al. The effect of beta-adrenergic blockers on the prognostic value of peak exercise oxygen uptake in patients with heart failure. J Heart Lung Transplant. 2003;22:70-7.

  13. Butler J, Khadim G, Paul KM, Davis SF, Kronenberg MW, Chomsky DB, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:787-93.

  14. Canter CE, Shaddy RE, Bernstein D, Hsu DT, Chrisant MR, Kirklin JK, et al. Indications for heart transplantation in pediatric heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; the Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;115:658-76.

  15. McGiffin DC, Naftel DC, Kirklin JK, Morrow WR, Towbin J, Shaddy R, et al. Predicting outcome after listing for heart transplantation in children: comparison of Kaplan-Meier and parametric competing risk analysis. Pediatric Heart Transplant Study Group. J Heart Lung Transplant. 1997;16:713-22.

  16. Goldstein DJ, Oz MC, Rose EA. Implantable left ventricular assist devices. N Engl J Med. 1998;339:1522-33.

  17. Stiller B, Hetzer R, Weng Y, Hummel M, Hennig E, Nagdyman N, et al. Heart transplantation in children after mechanical circulatory support with pulsatile pneumatic assist device. J Heart Lung Transplant. 2003;22:1201-8.

  18. Levi D, Marelli D, Plunkett M, Alejos J, Bresson J, Tran J, et al. Use of assist devices and ECMO to bridge pediatric patients with cardiomyopathy to transplantation. J Heart Lung Transplant. 2002;21:760-70.

  19. Stiller B, Weng Y, Hubler M, Lemmer J, Nagdyman N, Redlin M, et al. Pneumatic pulsatile ventricular assist devices in children under 1 year of age. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:234-9.

  20. Blume ED, Naftel DC, Bastardi HJ, Duncan BW, Kirklin JK, Webber SA. Outcomes of children bridged to heart transplantation with ventricular assist devices: a multi-institutional study. Pediatric Heart Transplant Study Investigators. Circulation. 2006;113:2313-9.

  21. Harttransplantatie bij het jonge kind. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999.

  22. Raymakers GJ, Bertels RA, Bennink GB, Hitchcock JF, Kimpen JL, Meijboom EJ. Harttransplantatie in Nederland; een te overwegen optie voor gemiddeld 5 kinderen per jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1425-8.

  23. Razzouk AJ, Chinnock RE, Gundry SR, Johnston JK, Larsen RL, Baum MF, et al. Transplantation as a primary treatment for hypoplastic left heart syndrome: intermediate-term results. Ann Thorac Surg. 1996;62:1-7.