Gunstige invloed van een standaardeliminatiedieet op het gedrag van jonge kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD), een verkennend onderzoek
Open

Onderzoek
30-12-2002
L.M.J. Pelsser en J.K. Buitelaar

Doel.

Nagaan of een standaardeliminatiedieet de ADHD-symptomen vermindert bij een heterogene groep jonge kinderen met ADHD.

Opzet.

Niet-vergelijkend, open onderzoek.

Methode.

40 kinderen (36 jongens en 4 meisjes in de leeftijd van 3-7 jaar, gemiddeld 4,8 jaar) die voldeden aan de DSM-IV-criteria voor ADHD, gebruikten gedurende 2 weken hun gebruikelijke voeding en vervolgens 2 weken een eliminatiedieet. Dit bestond uit een uitgebreide variant van het ‘few foods’-dieet (rijst, kalkoen, peer en sla). Het gedrag van het kind werd geëvalueerd bij aanvang van het onderzoek, na de uitgangsperiode en na de dieetperiode. De ouders vulden telkens de verkorte Conners-lijst, de ‘ADHD rating scale’ (ARS) en een lichamelijke klachtenlijst in. De leerkracht vulde voor en na het dieet de verkorte Conners-lijst en de ARS in.

Resultaten.

Volgens de oudermetingen reageerden 25 kinderen (62) op het dieet met een gedragsverbetering van minstens 50 op zowel de verkorte Conners-lijst als op de ARS. Er stopten 9 kinderen (23) voortijdig met het onderzoek omdat de ouders niet in staat waren het dieet consequent te volgen of omdat het kind ziek werd. Van 15 kinderen waren er leerkrachtgegevens: 10 van hen behoorden zowel thuis als op school tot de responders.

Conclusie.

Bij jonge kinderen met ADHD kan toepassing van een eliminatiedieet tot statistisch significante symptoomvermindering leiden.

Inleiding

De aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) is een veelvoorkomende (kinder)psychiatrische stoornis, die wordt gekenmerkt door hyperactief gedrag, impulsiviteit en concentratieproblemen.1 Erfelijke factoren spelen een belangrijke rol in het ontstaan van ADHD. Daarnaast kunnen pre- en postnatale risicofactoren uit de omgeving hierop invloed hebben.2

In de jaren zeventig van de vorige eeuw is onderzoek gedaan naar de relatie tussen kleurstoffen in de voeding en gedrag, met als voornaamste conclusie dat er geen verband aantoonbaar was tussen voedseladditiva en hyperactiviteit.3-5 De hypothese dat in principe elk bestanddeel van de voeding gedragsproblemen zou kunnen veroorzaken, leidde vervolgens tot onderzoek naar het effect van een dieet dat slechts enkele, hypoallergene, bestanddelen bevatte, zoals rijst, kalkoen, sla en peer. In dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek reageerde ongeveer 70 van de deelnemers met statistisch significante gedragsverbeteringen op dit dieet.6-9 De deelnemers in deze onderzoeken waren echter geselecteerd op atopische constitutie of affiniteit met dieetinterventies.

Het doel van de in dit artikel beschreven studie was na te gaan in hoeverre een standaardeliminatiedieet de ADHD-symptomen bij een heterogene en niet-geselecteerde groep jonge kinderen met ADHD kon beïnvloeden. Hierbij werd de hypothese getoetst dat een eliminatiedieet bij jonge kinderen met ADHD leidt tot een symptoomvermindering van minstens 50 op de verkorte Conners-lijst10 en op de ‘ADHD rating scale’ (ARS).11

patiënten en methode

Patiënten.

Ouders meldden hun kind aan na oproepen hiertoe in diverse tijdschriften of werden verwezen door kinderpsychiaters. De inclusiecriteria waren: voldoen aan de criteria voor ADHD volgens de DSM-IV,12 leeftijd 3-7 jaar en geen gebruik van psychofarmaca. Exclusiecriteria waren: biologische omgevingsfactoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan van ADHD, zoals prematuriteit van het kind of alcoholgebruik door de moeder gedurende de zwangerschap.13

Er startten 40 kinderen met het onderzoek, 36 jongens en 4 meisjes, in de leeftijd van 3-7 jaar (gemiddeld: 4,8). Bij 11 van de 40 kinderen was voor aanvang van het onderzoek de klinische diagnose ‘ADHD’ gesteld. Bij alle 40 kinderen werd deze diagnose bevestigd met een gestructureerd kinderpsychiatrisch interview met de ouders (‘Diagnostic interview schedule for children-Parents version’; DISC-P).14 Er voldeden 36 kinderen aan de criteria voor ADHD gecombineerd subtype en 4 kinderen aan de criteria voor ADHD hyperactief-impulsief subtype en 31 voldeden ook aan de criteria voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD). Er hadden 24 kinderen een atopische constitutie, waarbij als graadmeter de aanwezigheid van een klinisch manifeste allergie bij minstens één eerstegraadsfamilielid (een ouder, broer of zus) gehanteerd werd. Alle ouders gaven ‘informed consent’.

Uitkomstmaten.

De belangrijkste uitkomstmaat was de score op de verkorte Conners-lijst (VCL).10 Deze gedragsvragenlijst is veelvuldig gebruikt in farmacologisch onderzoek bij ADHD en bestaat uit 10 vragen, elk op een 4-puntsschaal, over de kernsymptomen rusteloosheid, impulsiviteit en afleidbaarheid. De totaalscore ligt tussen 0 en 30. De VCL werd drie keer door de ouders ingevuld: bij aanvang van het onderzoek, na het uitgangsdieet en na het eliminatiedieet (figuur).

De tweede uitkomstmaat was de score op de ARS.11 Deze vragenlijst bestaat uit de 9 items over afleidbaarheid en de 9 items over impulsiviteit en hyperactiviteit uit de omschrijving van ADHD in de DSM-IV, elk uitgezet op een 4-puntsschaal. De ouders vulden deze lijst in op dezelfde momenten als de VCL en de leerkrachten van de kinderen vulden beide lijsten in na de 2 dieetperioden.

De derde vragenlijst betrof mogelijke andere klachten van het kind. Gevraagd werd naar de aanwezigheid gedurende het afgelopen jaar van lichamelijke klachten zoals maag-darmproblemen, hoofdpijn, buikpijn, eczeem, astma en overmatig zweten, en naar slaapproblemen.15 Op elke vraag werd geantwoord met niet, soms of vaak. Er waren twee meetmomenten: vóór het uitgangsdieet en na het eliminatiedieet. Deze vragenlijst werd alleen door de ouders ingevuld.

Tenslotte werd het DISC-P-interview herhaald na afloop van het eliminatiedieet om na te gaan in hoeverre er een verschuiving was opgetreden in de mate waarin de kinderen voldeden aan de diagnostische criteria voor ADHD en ODD.

Procedure en interventie.

Tijdens het intakegesprek werden met de DISC-P de diagnose ‘ADHD’ geverifieerd en comorbide stoornissen, zoals ODD, in kaart gebracht (zie de figuur). Vervolgens vulden de ouders de drie vragenlijsten in. Daarna startte het kind met het uitgangsdieet, waarbij geen voedingsmiddelen vermeden mochten worden. De ouders hielden een voedsel- en gedragsdagboek bij, zodat een goed overzicht verkregen werd van het voedings- en gedragspatroon van het kind. Na deze 2 weken werden voor de tweede maal vragenlijsten ingevuld. Vervolgens startten de kinderen met een eliminatiedieet, ook gedurende 2 weken. Het eliminatiedieet werd afgeleid van het ‘few foods’-dieet, dat bestaat uit rijst, kalkoen, peer, sla en water.8 16 Omdat dit moeilijk vol te houden was,8 werd een aantal voedingsmiddelen, zoals maïs, appel, tarwe en honing, beperkt en volgens een strikt wisselschema, toegestaan. Het dagboek werd ook tijdens het eliminatiedieet bijgehouden. Alle kinderen volgden dezelfde test.

Statistische analyse.

De vragenlijsten bij meetmoment 2 en 3, ingevuld door de ouders, en de ADHD-uitkomsten op de beide DISC-P-lijsten werden vergeleken met de t-toets voor gepaarde waarnemingen, de vragenlijsten ingevuld door de leerkracht en de ODD-scores verkregen met de DISC-P vanwege de geringere aantallen met de toets van Wilcoxon, en binaire uitkomstmaten (zoals het aantal kinderen met een atopische constitutie onder de responders en de non-responders) met de exacte toets van Fisher. Een kind gold als responder op het dieet indien de verbetering op meetmoment 3 ten opzichte van meetmoment 2 tenminste 50 bedroeg op zowel de VCL als de ARS. De statistische analysen werden verricht met SPSS (versie 9.0 voor Windows).

resultaten

Van de 40 deelnemende kinderen stopten 9 (23) voortijdig met het onderzoek: 3 in de beginfase omdat de ouders toch niet gemotiveerd bleken het dieet te volgen, 3 halverwege wegens ziekte van het kind of door gebrek aan motivatie bij het kind en 3 aan het eind van het eliminatiedieet (verschenen niet op de afspraak). De 31 overige kinderen volgden het onderzoek volledig. Bij 15 van hen waren leerkrachtgegevens beschikbaar op meetmoment 2 en 3. Bij de overige kinderen was geen contact met school mogelijk in verband met vakantie of omdat het kind nog niet schoolgaand was.

ADHD-symptomen.

Op de gedragsvragenlijsten die ingevuld werden door de ouders (n = 31; tabel 1) en door de leerkrachten (n = 15; tabel 2) waren de probleemscores statistisch significant lager bij meetmoment 3 in vergelijking met meetmoment 2. De verbeteringen betreffen zowel inattente als hyperactief-impulsieve symptomen. Op basis van de DISC-P voldeden aan het eind van het onderzoek nog 4 van de 31 kinderen aan de criteria voor ADHD (p < 0,000). Volgens de oudermetingen waren 25 kinderen responder; op de totale groep van 40 is dat 62 en op de groep van 31 kinderen die het onderzoek tot het eind volgden 81. Van de overige 15 kinderen (38) waren er 9 uitgevallen en 6 non-responder. Van de 15 kinderen met leerkrachtgegevens waren er 10 zowel thuis als op school responder; 1 kind respondeerde wel thuis, maar niet op school; de overige 4 kinderen waren zowel thuis als op school non-responder.

ODD-symptomen.

Op de DISC-P was een statistisch significante afname van het aantal ODD-symptomen waarneembaar aan het eind van het eliminatiedieet (zie tabel 1). Voor het eliminatiedieet voldeden van de 31 kinderen 26 aan de criteria voor ODD, van wie 21 responders, en na de test 2 (p < 0,000).

Lichamelijke klachten.

Vóór het eliminatiedieet hadden 20 van de 31 kinderen 3 of meer lichamelijke klachten, zoals buikpijn, hoofdpijn, veel dorst en/of overmatig zweten, diarree, eczeem of astma. Al deze 20 kinderen behoorden tot de responders (tabel 3). Na het eliminatiedieet was het aantal lichamelijke klachten afgenomen. Bij 13 kinderen, 9 responders en 4 non-responders, waren de lichamelijke klachten verdwenen. Het aantal kinderen met een atopische constitutie verschilde niet tussen de responders (13/25) en non-responders (4/6) (p = 0,43).

beschouwing

In deze open studie beïnvloedde de dieetinterventie de gedragsproblemen van een aantal jonge kinderen met ADHD in gunstige zin. Het percentage responders was vergelijkbaar met eerder onderzoek.6-9 Dit hoge percentage kan het gevolg zijn van de gehanteerde selectiecriteria. Kinderen bij wie pre- en postnatale risicofactoren voor het ontstaan van ADHD aanwezig waren, werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Ook de samenstelling van het gehanteerde dieet kan van invloed zijn op het responspercentage: in onderzoek waarbij voedingsmiddelen die van invloed kunnen zijn op het gedrag, zoals appel en aardappel,17 onbeperkt werden toegestaan, werd een responspercentage van 24 gevonden.10

84 van de kinderen voldeed ook aan de criteria voor ODD. De combinatie van ADHD met opstandig of agressief gedrag is prognostisch ongunstig.18 19 Het dieet had in dit onderzoek een gunstig effect op zowel ADHD- als ODD-symptomen.

Kinderen werden niet geselecteerd op affiniteit met dieetinterventie, atopische achtergrond of aanwezigheid van allergieën. Volgens eerder onderzoek zouden atopische kinderen met ADHD wel9 en niet20 een grotere kans hebben om te reageren op dieetinterventies. In dit onderzoek werd geen verband gevonden tussen een atopische constitutie en de respons op het dieet. Hoewel de deelnemers niet werden geselecteerd op lichamelijke klachten, kwamen deze vaak voor. Aangezien kinderen met veel lichamelijke symptomen vaak minder goed op medicatie reageren,21 zou een dieetinterventie vooral voor deze kinderen uitkomst kunnen bieden.

Een belangrijke beperking van het onderzoek is dat het niet dubbelblind en placebogecontroleerd werd uitgevoerd. Ter verifiëring van de door de ouders gerapporteerde veranderingen kon voor veel deelnemers contact worden opgenomen met de leerkracht. Daarbij bleek dat de observaties van de leerkracht die van de ouders ondersteunden. Eerder dieetonderzoek toonde al aan dat de observaties van ouders bevestigd konden worden in onderzoek met een dubbelblinde placebogecontroleerde opzet en objectieve tests.22 Van hypoallergene diëten is het effect wat betreft de behandeling van ADHD inmiddels overtuigend bewezen in dubbelblind gecontroleerd onderzoek met een goed geselecteerde onderzoeksgroep.23

Het is niet duidelijk op welke wijze de voeding invloed uitoefent op het gedrag. Allergische, farmacologische of toxische mechanismen kunnen hierbij een rol spelen. De toename van het aantal atopische aandoeningen die onder andere door het hedendaagse voedingspatroon veroorzaakt zou kunnen worden, kan een indicatie zijn voor een meer algemene overgevoeligheid van de mens voor voedingsmiddelen.24 Wellicht is er geen immunologisch mechanisme,16 maar kunnen voedselbestanddelen, of metabolieten hiervan, rechtstreeks inwerken op het neurotransmittersysteem in de hersenen.25 Laboratoriumonderzoek geeft aan dat bepaalde kleurstoffen, zoals erytrosine, de afgifte van neurotransmitters in de hersenen kunnen beïnvloeden.26

Op basis van dit onderzoek verdient het aanbeveling om verder vergelijkend onderzoek te doen naar de invloed van voeding op gedrag van kinderen. Daarbij dient het langetermijneffect van voeding op het gedrag van kinderen onderzocht te worden. Ook moet worden nagegaan of het dieet niet op termijn tot deficiënties bij het kind leidt. Hoewel kinderen met statistisch significante gedragsverbeteringen op een dieet kunnen reageren, moet benadrukt worden dat dit de gevoeligheid voor het ontstaan van ADHD niet wegneemt. Net als bij medicamenteuze behandeling is er geen echte genezing.13 Wel zijn mogelijke voordelen van voedingsinterventie dat de werking 24 uur per dag is en dat ook de lichamelijke klachten verminderen. Wanneer de kinderen zich echter niet consequent aan hun dieetbeperkingen houden, keren de symptomen terug. Het vraagt veel motivatie en doorzettingsvermogen van ouders en kinderen om een dieetinterventie langdurig vol te houden. Bij voorkeur richt nieuw dieetonderzoek zich opnieuw op jonge kinderen.19 Mede uit preventieve overwegingen is het van belang om bij jonge kinderen te interveniëren in hun ADHD-symptomen. Het volgen van het eliminatiedieet is ook beter te controleren bij jonge kinderen en de beperkingen ervan hebben minder invloed op het sociale leven van het kind. Het is nog onduidelijk welke invloed voeding op gedrag uitoefent, bovendien vraagt het dieet veel van ouders en kinderen. Daarom is vooralsnog terughoudendheid geboden bij het toepassen van het eliminatiedieet in de praktijk.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Kinderpostzegels Nederland.

Literatuur

  1. Kooij JJS, Aeckerlin LP, Buitelaar, JK. Functioneren,comorbiditeit en behandeling van 141 volwassenen metaandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) op een algemene polikliniekPsychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1498-501.

  2. Buitelaar JK, Kooij JJS.Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek enbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1716-23.

  3. Conners CK, Goyette CH, Southwick DA, Lees JM, AndrulonisPA. Foodadditives and hyperkinesis: a controlled double-blind experiment.Pediatrics 1976;58:154-66.

  4. Harley JP, Matthews CG, Eichman P. Synthetic food colorsand hyperactivity in children: a double-blind challenge experiment.Pediatrics 1978;62:975-83.

  5. Weiss B, Williams JH, Margen S, Abrams B, Caan B, CitronLJ, et al. Behavioral responses to artificial food colors. Science 1980;207:1487-9.

  6. Egger J, Carter CM, Graham PJ, Gumley D, Soothill JF.Controlled trial of oligo-antigenic treatment in the hyperkinetic syndrome.Lancet 1985;1:540-5.

  7. Kaplan BJ, McNicol J, Conte RA, Moghadam HK. Dietaryreplacement in preschool-aged hyperactive children. Pediatrics1989;83:7-17.

  8. Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, Mantilla L, Strobel S,Graham PJ, et al. Effects of a few food diet in attention deficit disorder.Arch Dis Child 1993;69:564-8.

  9. Boris M, Mandel FS. Foods and additives are common causesof the attention deficit hyperactive disorder in children. Am Allergy 1994;72:462-8.

  10. Schmidt MH, Mocks P, Lay B, Eisert HG, Fojkar R,Fritz-Sigmund D, et al. Does oligoantigenic diet influencehyperactive/conduct-disordered children – a controlled trial. Eur ChildAdolesc Psychiatry 1997;6:88-95.

  11. Dupaul GR. Parent and teacher ratings of ADHD symptoms. JClin Child Psychol 1991;20:242-53.

  12. American Psychiatric Association. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington D.C.: AmericanPsychiatric Association; 1994.

  13. Buitelaar JK, Bergsma A. Sociocultural factors and thetreatment of ADHD. In: Council of Europe. Attention deficit/hyperkineticdisorders: their diagnosis and treatment with stimulants. Straatsburg:Council of Europe; 2000. p. 19-54.

  14. Shaffer D, Fisher P, Lucas CP, Dulcan MK, Schwab-StoneME. NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV(NIMH-DISC-IV): description, differences from previous versions, andreliability of some common diagnoses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2000;39:28-38.

  15. Dykman KD, Dykman RA. Effect on nutritional supplementson attention-deficit hyperactivity disorder. Integrative Physiological andBehavioral Science 1998;33:49-60.

  16. Egger J, Stolla A, McEwen LM. Controlled trial ofhyposensitisation in children with food-induced hyperkinetic syndrome. Lancet1992;339:1150-3.

  17. Fitzsimon M, Holborow P, Berry P, Latham S. Salicylatesensitivity in children reported to respond to salicylate exclusion. Med JAust 1978;2:570-2.

  18. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: ahandbook of diagnosis and treatment. New York: Guilford Press;1998.

  19. Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van ADHD.Publicatienr 2000/24. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  20. McGee R, Stanton WR, Sears NIR. Allergic disorders andattention deficit disorder in children. J Abnorm Child Psychol1993;21:79-88.

  21. Barkley RA. Taking charge of ADHD. New York: GuilfordPress; 1995.

  22. Breakey J. The role of diet and behaviour in childhood.Journal of Paediatrics and Child Health 1997;33:190-4.

  23. Arnold LE. Treatment alternatives for ADHD. Journal ofAttention Disorders 1999;3:30-48.

  24. The UCB Institute of Allergy. European allergy whitepaper. Brussel: AVISO; 1997.

  25. Lieberman HR, Wurtman RJ. Foods and food constituentsthat affect the brain and human behavior. Food Technology1986;40:139-41.

  26. Augustine GJ. Neurotransmitter release from a vertebrateneuromuscular synapse affected by a food dye. Science1980;207:1289-90.