Samenvatting
Doel
Nagaan of een standaardeliminatiedieet de ADHD-symptomen vermindert bij een heterogene groep jonge kinderen met ADHD.
Opzet
Niet-vergelijkend, open onderzoek.
Methode
40 kinderen (36 jongens en 4 meisjes in de leeftijd van 3-7 jaar, gemiddeld 4,8 jaar) die voldeden aan de DSM-IV-criteria voor ADHD, gebruikten gedurende 2 weken hun gebruikelijke voeding en vervolgens 2 weken een eliminatiedieet. Dit bestond uit een uitgebreide variant van het ‘few foods’-dieet (rijst, kalkoen, peer en sla). Het gedrag van het kind werd geëvalueerd bij aanvang van het onderzoek, na de uitgangsperiode en na de dieetperiode. De ouders vulden telkens de verkorte Conners-lijst, de ‘ADHD rating scale’ (ARS) en een lichamelijke klachtenlijst in. De leerkracht vulde voor en na het dieet de verkorte Conners-lijst en de ARS in.
Resultaten
Volgens de oudermetingen reageerden 25 kinderen (62) op het dieet met een gedragsverbetering van minstens 50 op zowel de verkorte Conners-lijst als op de ARS. Er stopten 9 kinderen (23) voortijdig met het onderzoek omdat de ouders niet in staat waren het dieet consequent te volgen of omdat het kind ziek werd. Van 15 kinderen waren er leerkrachtgegevens: 10 van hen behoorden zowel thuis als op school tot de responders.
Conclusie
Bij jonge kinderen met ADHD kan toepassing van een eliminatiedieet tot statistisch significante symptoomvermindering leiden.
artikel
Inleiding
De aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) is een veelvoorkomende (kinder)psychiatrische stoornis, die wordt gekenmerkt door hyperactief gedrag, impulsiviteit en concentratieproblemen.1 Erfelijke factoren spelen een belangrijke rol in het ontstaan van ADHD. Daarnaast kunnen pre- en postnatale risicofactoren uit de omgeving hierop invloed hebben.2
In de jaren zeventig van de vorige eeuw is onderzoek gedaan naar de relatie tussen kleurstoffen in de voeding en gedrag, met als voornaamste conclusie dat er geen verband aantoonbaar was tussen voedseladditiva en hyperactiviteit.3-5 De hypothese dat in principe elk bestanddeel van de voeding gedragsproblemen zou kunnen veroorzaken, leidde vervolgens tot onderzoek naar het effect van een dieet dat slechts enkele, hypoallergene, bestanddelen bevatte, zoals rijst, kalkoen, sla en peer. In dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek reageerde ongeveer 70 van de deelnemers met statistisch significante gedragsverbeteringen op dit dieet.6-9 De deelnemers in deze onderzoeken waren echter geselecteerd op atopische constitutie of affiniteit met dieetinterventies.
Het doel van de in dit artikel beschreven studie was na te gaan in hoeverre een standaardeliminatiedieet de ADHD-symptomen bij een heterogene en niet-geselecteerde groep jonge kinderen met ADHD kon beïnvloeden. Hierbij werd de hypothese getoetst dat een eliminatiedieet bij jonge kinderen met ADHD leidt tot een symptoomvermindering van minstens 50 op de verkorte Conners-lijst10 en op de ‘ADHD rating scale’ (ARS).11
patiënten en methode
Patiënten
Ouders meldden hun kind aan na oproepen hiertoe in diverse tijdschriften of werden verwezen door kinderpsychiaters. De inclusiecriteria waren: voldoen aan de criteria voor ADHD volgens de DSM-IV,12 leeftijd 3-7 jaar en geen gebruik van psychofarmaca. Exclusiecriteria waren: biologische omgevingsfactoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan van ADHD, zoals prematuriteit van het kind of alcoholgebruik door de moeder gedurende de zwangerschap.13
Er startten 40 kinderen met het onderzoek, 36 jongens en 4 meisjes, in de leeftijd van 3-7 jaar (gemiddeld: 4,8). Bij 11 van de 40 kinderen was voor aanvang van het onderzoek de klinische diagnose ‘ADHD’ gesteld. Bij alle 40 kinderen werd deze diagnose bevestigd met een gestructureerd kinderpsychiatrisch interview met de ouders (‘Diagnostic interview schedule for children-Parents version’; DISC-P).14 Er voldeden 36 kinderen aan de criteria voor ADHD gecombineerd subtype en 4 kinderen aan de criteria voor ADHD hyperactief-impulsief subtype en 31 voldeden ook aan de criteria voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD). Er hadden 24 kinderen een atopische constitutie, waarbij als graadmeter de aanwezigheid van een klinisch manifeste allergie bij minstens één eerstegraadsfamilielid (een ouder, broer of zus) gehanteerd werd. Alle ouders gaven ‘informed consent’.
Uitkomstmaten
De belangrijkste uitkomstmaat was de score op de verkorte Conners-lijst (VCL).10 Deze gedragsvragenlijst is veelvuldig gebruikt in farmacologisch onderzoek bij ADHD en bestaat uit 10 vragen, elk op een 4-puntsschaal, over de kernsymptomen rusteloosheid, impulsiviteit en afleidbaarheid. De totaalscore ligt tussen 0 en 30. De VCL werd drie keer door de ouders ingevuld: bij aanvang van het onderzoek, na het uitgangsdieet en na het eliminatiedieet (figuur).
De tweede uitkomstmaat was de score op de ARS.11 Deze vragenlijst bestaat uit de 9 items over afleidbaarheid en de 9 items over impulsiviteit en hyperactiviteit uit de omschrijving van ADHD in de DSM-IV, elk uitgezet op een 4-puntsschaal. De ouders vulden deze lijst in op dezelfde momenten als de VCL en de leerkrachten van de kinderen vulden beide lijsten in na de 2 dieetperioden.
De derde vragenlijst betrof mogelijke andere klachten van het kind. Gevraagd werd naar de aanwezigheid gedurende het afgelopen jaar van lichamelijke klachten zoals maag-darmproblemen, hoofdpijn, buikpijn, eczeem, astma en overmatig zweten, en naar slaapproblemen.15 Op elke vraag werd geantwoord met niet, soms of vaak. Er waren twee meetmomenten: vóór het uitgangsdieet en na het eliminatiedieet. Deze vragenlijst werd alleen door de ouders ingevuld.
Tenslotte werd het DISC-P-interview herhaald na afloop van het eliminatiedieet om na te gaan in hoeverre er een verschuiving was opgetreden in de mate waarin de kinderen voldeden aan de diagnostische criteria voor ADHD en ODD.
Procedure en interventie
Tijdens het intakegesprek werden met de DISC-P de diagnose ‘ADHD’ geverifieerd en comorbide stoornissen, zoals ODD, in kaart gebracht (zie de figuur). Vervolgens vulden de ouders de drie vragenlijsten in. Daarna startte het kind met het uitgangsdieet, waarbij geen voedingsmiddelen vermeden mochten worden. De ouders hielden een voedsel- en gedragsdagboek bij, zodat een goed overzicht verkregen werd van het voedings- en gedragspatroon van het kind. Na deze 2 weken werden voor de tweede maal vragenlijsten ingevuld. Vervolgens startten de kinderen met een eliminatiedieet, ook gedurende 2 weken. Het eliminatiedieet werd afgeleid van het ‘few foods’-dieet, dat bestaat uit rijst, kalkoen, peer, sla en water.8 16 Omdat dit moeilijk vol te houden was,8 werd een aantal voedingsmiddelen, zoals maïs, appel, tarwe en honing, beperkt en volgens een strikt wisselschema, toegestaan. Het dagboek werd ook tijdens het eliminatiedieet bijgehouden. Alle kinderen volgden dezelfde test.
Statistische analyse
De vragenlijsten bij meetmoment 2 en 3, ingevuld door de ouders, en de ADHD-uitkomsten op de beide DISC-P-lijsten werden vergeleken met de t-toets voor gepaarde waarnemingen, de vragenlijsten ingevuld door de leerkracht en de ODD-scores verkregen met de DISC-P vanwege de geringere aantallen met de toets van Wilcoxon, en binaire uitkomstmaten (zoals het aantal kinderen met een atopische constitutie onder de responders en de non-responders) met de exacte toets van Fisher. Een kind gold als responder op het dieet indien de verbetering op meetmoment 3 ten opzichte van meetmoment 2 tenminste 50 bedroeg op zowel de VCL als de ARS. De statistische analysen werden verricht met SPSS (versie 9.0 voor Windows).
resultaten
Van de 40 deelnemende kinderen stopten 9 (23) voortijdig met het onderzoek: 3 in de beginfase omdat de ouders toch niet gemotiveerd bleken het dieet te volgen, 3 halverwege wegens ziekte van het kind of door gebrek aan motivatie bij het kind en 3 aan het eind van het eliminatiedieet (verschenen niet op de afspraak). De 31 overige kinderen volgden het onderzoek volledig. Bij 15 van hen waren leerkrachtgegevens beschikbaar op meetmoment 2 en 3. Bij de overige kinderen was geen contact met school mogelijk in verband met vakantie of omdat het kind nog niet schoolgaand was.
ADHD-symptomen
Op de gedragsvragenlijsten die ingevuld werden door de ouders (n = 31; tabel 1) en door de leerkrachten (n = 15; tabel 2) waren de probleemscores statistisch significant lager bij meetmoment 3 in vergelijking met meetmoment 2. De verbeteringen betreffen zowel inattente als hyperactief-impulsieve symptomen. Op basis van de DISC-P voldeden aan het eind van het onderzoek nog 4 van de 31 kinderen aan de criteria voor ADHD (p
ODD-symptomen
Op de DISC-P was een statistisch significante afname van het aantal ODD-symptomen waarneembaar aan het eind van het eliminatiedieet (zie tabel 1). Voor het eliminatiedieet voldeden van de 31 kinderen 26 aan de criteria voor ODD, van wie 21 responders, en na de test 2 (p
Lichamelijke klachten
Vóór het eliminatiedieet hadden 20 van de 31 kinderen 3 of meer lichamelijke klachten, zoals buikpijn, hoofdpijn, veel dorst en/of overmatig zweten, diarree, eczeem of astma. Al deze 20 kinderen behoorden tot de responders (tabel 3). Na het eliminatiedieet was het aantal lichamelijke klachten afgenomen. Bij 13 kinderen, 9 responders en 4 non-responders, waren de lichamelijke klachten verdwenen. Het aantal kinderen met een atopische constitutie verschilde niet tussen de responders (13/25) en non-responders (4/6) (p = 0,43).
beschouwing
In deze open studie beïnvloedde de dieetinterventie de gedragsproblemen van een aantal jonge kinderen met ADHD in gunstige zin. Het percentage responders was vergelijkbaar met eerder onderzoek.6-9 Dit hoge percentage kan het gevolg zijn van de gehanteerde selectiecriteria. Kinderen bij wie pre- en postnatale risicofactoren voor het ontstaan van ADHD aanwezig waren, werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Ook de samenstelling van het gehanteerde dieet kan van invloed zijn op het responspercentage: in onderzoek waarbij voedingsmiddelen die van invloed kunnen zijn op het gedrag, zoals appel en aardappel,17 onbeperkt werden toegestaan, werd een responspercentage van 24 gevonden.10
84 van de kinderen voldeed ook aan de criteria voor ODD. De combinatie van ADHD met opstandig of agressief gedrag is prognostisch ongunstig.18 19 Het dieet had in dit onderzoek een gunstig effect op zowel ADHD- als ODD-symptomen.
Kinderen werden niet geselecteerd op affiniteit met dieetinterventie, atopische achtergrond of aanwezigheid van allergieën. Volgens eerder onderzoek zouden atopische kinderen met ADHD wel9 en niet20 een grotere kans hebben om te reageren op dieetinterventies. In dit onderzoek werd geen verband gevonden tussen een atopische constitutie en de respons op het dieet. Hoewel de deelnemers niet werden geselecteerd op lichamelijke klachten, kwamen deze vaak voor. Aangezien kinderen met veel lichamelijke symptomen vaak minder goed op medicatie reageren,21 zou een dieetinterventie vooral voor deze kinderen uitkomst kunnen bieden.
Een belangrijke beperking van het onderzoek is dat het niet dubbelblind en placebogecontroleerd werd uitgevoerd. Ter verifiëring van de door de ouders gerapporteerde veranderingen kon voor veel deelnemers contact worden opgenomen met de leerkracht. Daarbij bleek dat de observaties van de leerkracht die van de ouders ondersteunden. Eerder dieetonderzoek toonde al aan dat de observaties van ouders bevestigd konden worden in onderzoek met een dubbelblinde placebogecontroleerde opzet en objectieve tests.22 Van hypoallergene diëten is het effect wat betreft de behandeling van ADHD inmiddels overtuigend bewezen in dubbelblind gecontroleerd onderzoek met een goed geselecteerde onderzoeksgroep.23
Het is niet duidelijk op welke wijze de voeding invloed uitoefent op het gedrag. Allergische, farmacologische of toxische mechanismen kunnen hierbij een rol spelen. De toename van het aantal atopische aandoeningen die onder andere door het hedendaagse voedingspatroon veroorzaakt zou kunnen worden, kan een indicatie zijn voor een meer algemene overgevoeligheid van de mens voor voedingsmiddelen.24 Wellicht is er geen immunologisch mechanisme,16 maar kunnen voedselbestanddelen, of metabolieten hiervan, rechtstreeks inwerken op het neurotransmittersysteem in de hersenen.25 Laboratoriumonderzoek geeft aan dat bepaalde kleurstoffen, zoals erytrosine, de afgifte van neurotransmitters in de hersenen kunnen beïnvloeden.26
Op basis van dit onderzoek verdient het aanbeveling om verder vergelijkend onderzoek te doen naar de invloed van voeding op gedrag van kinderen. Daarbij dient het langetermijneffect van voeding op het gedrag van kinderen onderzocht te worden. Ook moet worden nagegaan of het dieet niet op termijn tot deficiënties bij het kind leidt. Hoewel kinderen met statistisch significante gedragsverbeteringen op een dieet kunnen reageren, moet benadrukt worden dat dit de gevoeligheid voor het ontstaan van ADHD niet wegneemt. Net als bij medicamenteuze behandeling is er geen echte genezing.13 Wel zijn mogelijke voordelen van voedingsinterventie dat de werking 24 uur per dag is en dat ook de lichamelijke klachten verminderen. Wanneer de kinderen zich echter niet consequent aan hun dieetbeperkingen houden, keren de symptomen terug. Het vraagt veel motivatie en doorzettingsvermogen van ouders en kinderen om een dieetinterventie langdurig vol te houden. Bij voorkeur richt nieuw dieetonderzoek zich opnieuw op jonge kinderen.19 Mede uit preventieve overwegingen is het van belang om bij jonge kinderen te interveniëren in hun ADHD-symptomen. Het volgen van het eliminatiedieet is ook beter te controleren bij jonge kinderen en de beperkingen ervan hebben minder invloed op het sociale leven van het kind. Het is nog onduidelijk welke invloed voeding op gedrag uitoefent, bovendien vraagt het dieet veel van ouders en kinderen. Daarom is vooralsnog terughoudendheid geboden bij het toepassen van het eliminatiedieet in de praktijk.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Kinderpostzegels Nederland.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2003,
Over het onderzoek van Pelsser en Buitelaar naar de gunstige effecten van een eliminatiedieet bij jonge kinderen met ADHD (2002:2543-7) schreef ik een artikel in Het Parool,1 hetgeen leidde tot een lange ingezonden brief van mevrouw Pelsser aan de krant (d.d. 29 december 2002). Deze brief werd, wegens ruimtegebrek, niet geplaatst, maar een passage is wellicht interessant voor nadere wetenschappelijke discussie. Zij schreef: ‘Het dieet is zeker streng, maar niet zo streng als beweerd wordt in het artikel. Elke dag koekjes, elke dag sap, elke dag ook iets anders lekkers, zoals popcorn, chips of een lolly, dat is zeker wel te doen. Een strenger dieet is te zwaar, zo bleek tijdens het onderzoek, want in eerste instantie werd tijdens het onderzoek wel een strenger dieet gehanteerd. Wat bleek: van de eerste 10 deelnemers stopten er 5 in de loop van het dieet. Vervolgens werd het dieet versoepeld: van de volgende 30 deelnemers stopten er slechts 4 (13%) voortijdig met het dieet.’
Dit roept 2 vragen op. Kennelijk werd het protocol tijdens het onderzoek nog gewijzigd. Daarover staat niets in het artikel. Integendeel, er wordt uitdrukkelijk gemeld: ‘Alle kinderen volgden dezelfde test.’ Ook blijken snoepjes en snacks tot het dieet te behoren. Daarvan werd evenmin melding gemaakt. Daardoor blijft onduidelijk wanneer en op wiens gezag dit lekkers werd gegeven en hoe de onderzoekers hebben gecorrigeerd voor de mogelijke effecten van bekrachtiging en straf.
Maanen H van. Controverse rond ADHD-dieet. Het Parool 28 december 2002.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 2003,
Pelsser en Buitelaar (2002:2543-7) beschrijven een gunstig effect van een standaardeliminatiedieet op het gedrag van jonge kinderen met ADHD. Hoewel wij het initiatief om onderzoek te doen naar dieetinterventie bij dit probleem bij jonge kinderen waarderen, menen wij toch enkele kanttekeningen te moeten maken bij de onderzoeksopzet. In 1991 beschreven wij in dit tijdschrift de resultaten van een uitgebreid literatuuronderzoek naar het effect van eliminatie van additiva op het gedrag van kinderen met ADHD.1 Een van de voorwaarden voor goed onderzoek bij dit soort klachten is een dubbelblinde opzet. Deze ontbreekt in het onderzoek van Pelsser en Buitelaar. De uitkomst is hierdoor minder betrouwbaar als gevolg van het subjectieve verwachtingspatroon van ouders en leerkrachten. Zelfs bij een onderzoek met gekruiste opzet ontstaat dit volgorde-effect.2
Een ander bezwaar van de studie van Pelsser en Buitelaar is dat er 23% uitval was, zodat er mogelijk een selectie heeft plaatsgevonden ten gunste van de dieetinterventie. Voorts is het effect op het gedrag bij slechts de helft (15/31) van de kinderen door zowel de ouders als de leerkrachten gescoord.
Bijna alle kinderen hadden een of meer lichamelijke klachten bij aanvang van de studie. Onduidelijk is of er een organische verklaring voor de klachten was. Alle kinderen met 3 of meer lichamelijke klachten toonden een gunstig effect van het eliminatiedieet, hetgeen een (belangrijke) rol van deze lichamelijke klachten op het gedrag suggereert.
Het gunstige effect van een ‘few foods’-dieet op de symptomen van ADHD dat Pelsser en Buitelaar constateren, wordt ons inziens eerder bepaald door het verwachtingspatroon van ouders en leerkrachten dan door het dieet op zich. In de afgelopen 10 jaren is het aantal publicaties over voedingsinterventies bij ADHD aanzienlijk afgenomen. Kennelijk realiseren onderzoekers zich dat dit type onderzoek zich moeilijk leent voor ‘evidence-based medicine’.
Elburg RM van, Douwes AC. Voedseladditiva en hyperactief gedrag bij kinderen. [LITREF JAARGANG="1991" PAGINA="60-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:60-3.[/LITREF]
Conners CK, Goyette CH, Southwick DA, Lees JM, Andrulonis PA. Food additives and hyperkinesis: a controlled double-blind experiment. Pediatrics 1976;58:154-66.
(Geen onderwerp)
Eindhoven, februari 2003,
Van Elburg en Douwes wijzen terecht op hun literatuuronderzoek naar het effect van eliminatie van additiva. Halverwege de jaren tachtig vond echter een belangrijke omslag plaats betreffende de onderzoeksmethode naar de invloed van voeding op hyperactief gedrag bij kinderen. Tot die tijd werd voornamelijk de invloed van additiva, en dan vooral van kleurstoffen, onderzocht.1 Daarna werden vooral dieetonderzoeken uitgevoerd, waarbij het hele dieet van het kind werd aangepast.2 Deze dubbelblind, placebogecontroleerd uitgevoerde onderzoeken toonden een significant verband aan tussen voeding en gedragsstoornissen, waarbij geen volgorde-effect werd aangetoond.3-5 Ook reageerden in onderzoek van Carter et al. slechts weinig kinderen (4 van de 47 responders) uitsluitend op kleurstoffen met gedragsverslechtering; alle andere responders reageerden op meerdere voedingsmiddelen.3 Deze meervoudige gevoeligheid kan een reden zijn voor het feit dat de kleurstofonderzoeken tot andere resultaten leidden dan de dieetonderzoeken.2 De opmerking over de hoge uitval, namelijk 23% (9/40), is zonder meer terecht.
Ook de reactie van Van Maanen betreft de uitval. Deze werd veroorzaakt doordat de overgang van een normaal voedingspatroon naar het eliminatiedieet een te grote belasting bleek voor ouders: van de eerste 10 deelnemers stopten 5 gezinnen (50%) met het onderzoek, soms al voordat ze met het dieet begonnen waren. Daarom werd een week ingevoerd, voorafgaand aan het eliminatiedieet, waarin het voedingspatroon langzaam maar zeker werd aangepast. Dit had tot gevolg dat van de volgende 30 deelnemers nog 13% de dieetinterventie niet volhield. Dit percentage komt overeen met de bevindingen van vergelijkbaar onderzoek, met een uitval van 9% (6/64).6
Het eliminatiedieet zelf, zoals door Van Maanen wordt gesuggereerd, werd niet gewijzigd. De extraatjes die elke dag waren toegestaan, werden bereid uit de in het artikel genoemde ingrediënten en bestonden uit bijvoorbeeld maïslolly's, perenijsjes, chips, popcorn of zelfgemaakte koekjes.
Veel kinderen die deelnamen aan het onderzoek hadden lichamelijke klachten. Zoals terecht gesteld wordt, sluiten de resultaten van dit onderzoek niet uit dat voeding indirect, via verbetering van deze klachten, invloed heeft op het gedrag. Ander onderzoek geeft echter aan dat kinderen zonder lichamelijke klachten even sterk reageren op dieetinterventie.3 4 Opmerkelijk is dat bijna alle ouders ontkennend antwoordden op de globale vraag of hun kind lichamelijke klachten had; onderzoek naar organische oorzaken was niet verricht. Pas bij gericht vragen bleken deze klachten aanwezig te zijn.2 De samenhang tussen lichamelijke klachten, gedragsstoornissen en voeding zal in het vervolgonderzoek zeker nader onderzocht worden.
Inderdaad is er de afgelopen jaren weinig gepubliceerd over dit onderwerp. Desondanks is het effect van dieetinterventies, in een geselecteerde doelgroep, overtuigend dubbelblind en placebogecontroleerd bewezen,7 en is dieetinterventie, naast medicatie, opgenomen in een behandelprotocol van kinderen met ADHD.8
Elburg RM van, Douwes AC. Voedseladditiva en hyperactief gedrag bij kinderen. [LITREF JAARGANG="1991" PAGINA="60-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:60-3.[/LITREF]
Breakey J. The role of diet and behaviour in childhood. J Paediatr Child Health 1997;33:190-4.
Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley P, Mantilla L, Strobel S, Graham PJ, et al. Effects of a few food diet in attention deficit disorder. Arch Dis Child 1993;69:564-8.
Egger J, Carter CM, Graham PJ, Gumley D, Soothill JF. Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic syndrome. Lancet 1985;1(8428):540-5.
Boris M, Mandel FS. Foods and additives are common causes of the attention deficit hyperactive disorder in children. Ann Allergy 1994; 72:462-8.
Pelsser LMJ. De invloed van voeding op hyperactief gedrag bij kinderen met ADHD. Kind en Adolescent 2003;24:4-16.
Arnold LE. Treatment alternatives for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Attention Disorders 1999;3:30-48.
Hill P, Taylor E. An auditable protocol for treating attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001;84:404-9.