Gunstige effecten van hormonale substitutietherapie in de menopauze op risicofactoren voor ischemische hartziekten

Amsterdam, juli 1996,

Collegae Kastelein en Hamerlynck adviseren de indicatie voor postmenopauzale hormoonsuppletie ter preventie van ischemische hartziekten voorlopig te beperken tot vrouwen die reeds een coronaire hartziekte (CHZ) hebben (1996;476-7). Naar onze mening zijn er echter zwaarwegende argumenten om ook bij postmenopauzale vrouwen met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus (NIADM; diabetes mellitus type II) oestrogeensuppletie te overwegen. In onderzoeken waarin men vrouwen met en zonder NIADM vergeleek met betrekking tot sterfte ten gevolge van CHZ kwam men tot een relatief risico voor NIADM variërend van 3,5 tot 11,7.1-3 Het versterkt en vervroegd voorkomen van manifestaties van atherosclerose bij NIADM wordt deels verklaard door een sterke clustering van cardiovasculaire risicofactoren (‘insulineresistentiesyndroom’). De auteurs geven reeds aan dat combinatietherapie de glucose-en insulinespiegels nauwelijks beïnvloedt (PEPI-onderzoek).4 Hieraan kan worden toegevoegd dat Manson et al. geen verhoging van de incidentie van NIADM zagen bij oestrogeensuppletie gedurende 9 jaar en dat oestrogenen van het type en in de dosering die bij postmenopauzale substitutie gebruikelijk zijn, zelfs tot verbetering van de insulinegevoeligheid leidden.56 De afweging samen met patiënte om al dan niet over te gaan tot hormoonsuppletie is in de praktijk allerminst eenvoudig, doordat met onzekerheden rond een eventueel verhoogd risico van borstkanker rekening gehouden moet worden.7 Tevens dienen leefstijladviezen en indien nodig medicamenteuze interventie gericht op hypertensie en lipidestoornissen besproken te worden.

Amsterdam, augustus 1996,

De reactie van collega De Vries et al. beschouwen wij als een welkome aanvulling. Wij delen hun mening dat de ‘circumstantial evidence’ voor een gunstig effect van hormoonsuppletie bij vrouwen met NIADM van hetzelfde gewicht is als bij vrouwen met CHZ. Ook bij deze categorie patiënten kan hormoonsuppletie derhalve overwogen worden. De aandachtspunten die de auteurs aan het eind van hun ingezonden brief naar voren brengen, onderschrijven wij ook.

Nijmegen, april 1996,

Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van het commentaar van collegae Kastelein en Hamerlynck, waarin zij op beknopte wijze de huidige stand van zaken beschrijven en trachten een aanbeveling te doen (1996;476-7). In grote lijnen kunnen wij ons aansluiten bij hun mening, maar ten aanzien van de volgende punten menen wij toch kanttekeningen te moeten plaatsen.

Op enkele plaatsen in het artikel worden begrippen zoals menopauze en substitutie onjuist gebruikt. De menopauze is gedefinieerd als het moment van de laatste menstruatie, de periode hierna wordt de postmenopauze genoemd. Hoewel vroeger vaak werd gesproken over substitutietherapie, wordt deze term tegenwoordig gereserveerd voor vervangende behandeling, terwijl de aanvullende hormoonbehandeling bij peri- en postmenopauzale vrouwen beter met de term suppletietherapie‘ kan worden aangeduid, zoals de auteurs ook verder in hun commentaar doen.

De auteurs gaan vooral dieper in op de resultaten uit de PEPI-trial.1 Op grond van de resultaten daarvan menen zij de conclusie te mogen trekken dat bij vrouwen met een intacte uterus ‘de combinatie van geconjugeerde oestrogenen met cyclische toevoeging van gemicroniseerd progesteron het gunstigst lijkt met betrekking tot intermediaire graadmeters.voor het risico van coronaire hartziekten’. Zolang geen goed vergelijkend onderzoek heeft plaatsgevonden naar de effecten van geconjugeerde oestrogenen versus gemicroniseerd estradiol (als valeraat), maar in het bijzonder naar de effecten van gemicroniseerd progesteron versus dydrogesteron, menen wij dat voorzichtigheid op zijn plaats is bij een advies over preparaatkeuze – zoals de auteurs die ook in acht nemen ten aanzien van een advies voor vrouwen met alleen een verhoogd risico voor coronaire hartziekten.