Grondslagen van de interne geneeskunde

- The most important diagnostic tools of the internist are the patient history and physical examination, after which a plan must be made for further diagnostic evaluation and treatment. For this the internist uses clinical reasoning based on his or her knowledge of evidence-based medicine and pathobiology. Pathobiology is primarily concerned with the question of how something works; evidence-based medicine is concerned with whether something works, and if so, how often or how much on average.

Diseases do not exist in their own right and diagnostic criteria are based on consensus. A diagnosis of a ‘disease’ is based on our observation of patients as well as our opinions, whether right or wrong, regarding its cause. It is important to distinguish between ‘partial causes’ and a ‘causative complement’. As a result of this concept, the biological relevance of a partial cause in the development of a disease cannot be derived from the strength of the link between it and the disease.

Our opinions regarding the cause of disease appear to be based on induction. However, induction is not a good foundation from which to determine causation. Hypotheses on the cause of disease cannot be proved. They can, however, be disproved.

Education, training, research and patient care all depend on effective communication. Communication is enhanced if the thesis is given first and thereafter the arguments. Hence, transfer of patient information such as during a morning report should begin with a working diagnosis (the ‘thesis’) and thereafter the findings of patient history, et cetera (the ‘arguments’).

At this time, too little attention is given to these branches of clinical reasoning and communication in education and continuing education in internal medicine.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:808-11

Samenvatting

De belangrijkste diagnostische instrumenten van de internist zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Daarna moet er een plan gemaakt worden voor verdere diagnostiek en behandeling. De internist gebruikt daartoe klinische redenaties die gebaseerd zijn op kennis uit de evidence-based geneeskunde en de pathobiologie. Pathobiologie houdt zich vooral bezig met de vraag hoe iets werkt, evidence-based geneeskunde vooral met de vraag óf iets werkt, en zo ja, hoe vaak of hoe veel gemiddeld.

Ziekten als zodanig bestaan niet en diagnostische criteria berusten op afspraken. Wat wij ‘ziekte’ noemen, berust op wat wij waarnemen bij patiënten in combinatie met onze al dan niet correcte opvattingen over de oorzaken daarvan. Het is van belang onderscheid te maken tussen ‘deeloorzaken’ en ‘oorzakelijk complement’. Het concept van deeloorzaken en oorzakelijk complement heeft tot gevolg dat het biologische belang van een deeloorzaak voor het ontstaan van een ziekte niet kan worden afgeleid uit de sterkte van het verband tussen die deeloorzaak en de ziekte.

Onze opvattingen over oorzaken van ziekten blijken te zijn gebaseerd op inductie. Inductie is echter geen goede basis voor het oordelen over oorzakelijkheid. Hypothesen over oorzaken van ziekten zijn niet bewijsbaar. Ze zijn wél weerlegbaar.

Onderwijs, opleiding, onderzoek en patiëntenzorg zijn alle afhankelijk van effectieve communicatie. Communicatie verloopt beter indien men eerst de stelling geeft en daarna de argumenten. Daarom moet men bijvoorbeeld bij de patiëntenoverdracht beginnen met een werkdiagnose (de ‘stelling’) en daarna de bevindingen bij anamnese et cetera geven (de ‘argumenten’).

Aan deze onderdelen van klinisch redeneren en communiceren wordt momenteel te weinig aandacht besteed in de opleiding en nascholing in de interne geneeskunde.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:808-11