helpt een juist overzicht van de thuismedicatie te verkrijgen

Gestructureerde medicatieanamnese bij opname

Onderzoek
Jonne Spee
Rob J. van Marum
Toine C.G. Egberts
A. Clara Drenth-van Maanen
Paul A.F. Jansen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A904
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De waarde bepalen van een gestructureerde medicatieanamnese (GMA) in vergelijking met een ongestructureerde medicatieanamnese door de aios bij patiënten die worden opgenomen op een afdeling geriatrie, om een juist en volledig overzicht te krijgen van de thuis gebruikte medicatie.

Opzet

Prospectief, observationeel.

Methode

Bij patiënten opgenomen op de afdeling geriatrie, en vaak ook bij hun mantelzorgers, werd de GMA, een gestandaardiseerde vragenlijst, afgenomen. Wij bepaalden het aantal en type discrepanties tussen deze GMA en de medicatieanamnese die bij opname werd afgenomen door de aios en genoteerd in de medische status. Ook werd de klinische relevantie van de discrepanties beoordeeld.

Resultaten

Bij 47 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 84,4 jaar werd de GMA afgenomen. Bij alle patiënten werd tenminste 1 discrepantie gevonden. De vergelijking van de GMA met de medicatieanamnese door de aios leverde gemiddeld 4,2 discrepanties per patiënt op. Het ontbreken van een medicijn in de anamnese door de aios was de meest voorkomende discrepantie. 66% van de discrepanties werd als potentieel klinisch relevant beschouwd; bij 19% van de patiënten met deze discrepanties trad daadwerkelijk matig ongemak of een klinische verslechtering op. Het aantal discrepanties hield statistisch significant verband met een hoger aantal gebruikte medicijnen en met het gebruik van ‘over the counter’(OTC)-medicatie.

Conclusie

De GMA geeft beter inzicht in wat een patiënt daadwerkelijk gebruikt dan de anamnese door de aios bij opname van de patiënt.

artikel

Inleiding

Medicatiefouten vormen een van de meest voorkomende oorzaken van potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade.1 Een deel van de vermijdbare schade is toe te schrijven aan een incompleet en onjuist overzicht van de gebruikte medicatie.2 In het ziekenhuis zijn deze fouten hoofdzakelijk het gevolg van discrepanties tussen de medicatie die de patiënt thuis gebruikte en de medicatie zoals die bekend was bij opname van de patiënt. 72% van deze discrepanties is het gevolg van een onvolledige medicatieanamnese bij opname. Zo’n discrepantie kan leiden tot een onderbroken of verkeerde medicamenteuze behandeling.3,4

Het medicatie-afstemmingsproces is een succesvolle methode gebleken om het aantal voorschrijffouten te verminderen.5,6 Dit is een proces van drie stappen:

  1. het maken van een zo compleet mogelijk overzicht van de medicatie die de patiënt thuis gebruikt (thuismedicatie);

  2. het vergelijken van dit overzicht met de medicatie zoals bij de arts bekend is bij opname;

  3. het identificeren van discrepanties en deze zo nodig corrigeren.

  4. Er is geen gouden standaard voor het in kaart brengen van de medicatie van een patiënt bij opname. Gesuggereerd wordt dat het bekijken van medicatiedoosjes samen met de patiënt of mantelzorgers de meest accurate methode is.7 Een gestructureerde anamnese is daarbij beter dan een ongestructureerde.8 Met een gestructureerd interview wordt 87-93% van de gebruikte medicijnen geïdentificeerd.9

    Wij onderzochten of de eerste stap van het medicatie-afstemmingsproces kan worden verbeterd met een gestructureerde medicatieanamnese (GMA).

Methode

De GMA die wij hebben ontwikkeld (tabel 1) werd vergeleken met de medicatieanamnese die de aios bij de opname van de patiënt afneemt en met de opgevraagde apotheeklijst. De GMA werd opgesteld met behulp van verschillende bronnen (www.nvza.nl/layout/raadplegen.asp?display=2&atoom=10452&atoomsrt=2&actie=2).3,5 In dit onderzoek lag de nadruk op de eerste 12 vragen.

Figuur 1

Bij het afnemen van de GMA inventariseerden wij de medicatie die de patiënt had meegenomen van thuis en de medicatielijst van de thuisapotheek (apotheeklijst). De GMA werd afgenomen bij de patiënt en eventueel bij een mantelzorger. Bij patiënten met een ernstige cognitieve beperking werd de GMA alleen bij de mantelzorger afgenomen.

Setting en onderzoekspopulatie

Alle patiënten die tussen 15 september en 21 november 2008 werden opgenomen op de afdeling Geriatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht kwamen in aanmerking voor inclusie. Patiënten die waren ontslagen voordat de GMA kon worden afgenomen en patiënten die ernstige cognitieve beperkingen hadden zonder dat een mantelzorger beschikbaar was, werden geëxcludeerd. De medisch-ethische toetsingscommissie van het UMC Utrecht verleende toestemming voor de studie en alle patiënten of mantelzorgers gaven schriftelijke toestemming voor deelname.

Gegevensverzameling

De GMA werd bij alle deelnemers op de tweede of derde opnamedag afgenomen, nadat de aios de medicatieanamnese had afgenomen en de apotheeklijst was opgevraagd. Voor de GMA werd een aparte afspraak met patiënt en mantelzorger gemaakt. Alle GMA’s werden afgenomen door dezelfde onderzoeker, een studente geneeskunde van het zesde jaar (J.S.).

De gegevens over het geneesmiddelengebruik bij opname die de aios bij de medicatieanamnese in de status had genoteerd werden overgenomen. Om te voorkomen dat de aiossen de medicatieanamnese op een andere manier dan gebruikelijk zouden verrichten waren zij niet op de hoogte gesteld van dit onderzoek.

Als uitkomstmaat gebruikten wij de discrepantie tussen thuis gebruikte medicatie en medicatie die bekend was bij opname. Een discrepantie werd gedefinieerd als elk verschil tussen de gegevens uit de GMA en de gegevens van de medicatieanamnese door de aios of de apotheeklijst. Discrepanties werden onderverdeeld in 3 typen: weglating (het medicijn ontbrak in de medicatieanamnese door de aios of op de apotheeklijst maar werd wel gebruikt volgens de GMA), een additie (het medicijn was voorgeschreven maar werd volgens de GMA niet gebruikt) of een verschil in dosering of doseerfrequentie.

Gegevensanalyse

De discrepanties werden geanalyseerd naar aantal, type en klinische relevantie. Ook het aandeel van de zogenaamde ‘over the counter’(OTC)-middelen werd bestudeerd.

De klinische relevantie van de discrepanties werd door 2 klinisch geriaters-klinisch farmacologen (R.J.M. en P.A.F.J.) onafhankelijk van elkaar geclassificeerd volgens het classificatiesysteem van Cornish et al. (tabel 2).10 In een enkel geval bestond er een verschillende classificatie. Daarover werd door discussie consensus bereikt, zonder dat zich problemen voordeden.

Figuur 2

Voor beschrijvende en statistische analyse gebruikten wij SPSS (versie 15) voor Windows. Voor het berekenen van de discrepanties werd gebruik gemaakt van een student-t-toets of gepaarde t-toets. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Deelnemers en GMA

Gedurende de onderzoeksperiode werden 50 patiënten opgenomen, van wie 3 werden geëxcludeerd: 2 wegens ontslag voordat de GMA kon worden afgenomen en 1 wegens cognitieve beperkingen terwijl er geen mantelzorger beschikbaar was. Bij 12 patiënten kon de GMA alleen via de mantelzorger afgenomen worden vanwege cognitieve beperkingen, een delier of een taalbarrière. Tabel 3 toont de karakteristieken van de 47 geïncludeerde patiënten.

Figuur 3

Het afnemen van de GMA duurde gemiddeld 11,5 min (uitersten: 4-22). De duur van de GMA hield verband met het aantal gebruikte medicijnen; bij patiënten die 6 of minder medicijnen gebruikten duurde de GMA gemiddeld 8,5 min (uitersten: 4-11) ten opzichte van 12,8 min (uitersten: 8-22) bij patiënten die 7 of meer medicijnen gebruikten (p

Discrepanties

Bij alle 47 patiënten werd tenminste 1 discrepantie vastgesteld (tabel 4). Een belangrijk deel betrof OTC-medicatie. Van de in totaal 80 gebruikte OTC-middelen ontbraken er 47 op de apotheeklijst en 50 in de medicatieanamnese door de AIOS. Als OTC-middelen niet werden meegerekend was er bij 96% van de patiënten discrepantie tussen de GMA en de medicatieanamnese door de aios en bij 81% discrepantie tussen de GMA en de apotheeklijst.

Figuur 4

De meeste discrepanties betroffen analgetica (n = 21), gastro-intestinale middelen (n = 20), en dermatologica (n = 11). In de anamnese door de aios of op de apotheeklijst ontbraken hoofdzakelijk analgetica (n = 12) en dermatologica (n = 8); vooral gastro-intestinale middelen werden af en toe overgeslagen of in een afwijkende frequentie of dosis gebruikt (n = 8).

Figuur 1 toont het verband tussen het aantal gebruikte medicijnen en het gemiddeld aantal discrepanties per patiënt bij de vergelijking tussen de GMA en de medicatieanamnese door de AIOS. Deze verschillen waren statistisch significant (p

Figuur 5
Figuur 6

Van de 195 discrepanties tussen de anamnese van de aios en de GMA zou 34,4% waarschijnlijk geen ongemak of klinische verslechtering veroorzaken (klasse 1), 36,4% zou matig ongemak of een matige klinische verslechtering kunnen veroorzaken (klasse 2) en 29,2% zou ernstig ongemak of een ernstige klinische verslechtering kunnen veroorzaken (klasse 3). Tabel 5 geeft details weer van de 57 discrepanties waarvan de consequenties als klasse 3 werden beoordeeld.

Figuur 7

[A904_T5]

De 128 potentieel klinisch relevante discrepanties (klasse 2 en 3) gingen gepaard met 11 problemen (8,6%) bij 9 patiënten (19%). Dit leidde tot matig ongemak voor de patiënten (klasse 2), zoals buikpijn, misselijkheid en jeuk. Geen enkele discrepantie had een ernstig gevolg. Van deze 128 discrepanties waren er 9 (7,8%) bij opname niet meer relevant omdat het middel direct werd gestopt. Om een voorbeeld te noemen: bij een patiënt die levothyroxine in een hogere frequentie gebruikte dan bekend was, werd op de dag van opname hyperthyreoïdie vastgesteld; de levothyroxine werd direct gestopt.

De meest voorkomende oorzaak voor het niet of niet volgens voorschrift gebruiken van medicijnen was het eigen inzicht van de patiënt, bijvoorbeeld het zelf ophogen van de dosering van een protonpompremmer bij toename van refluxklachten. Een andere veel voorkomende oorzaak was dat de patiënten dachten dat het medicijn gestopt was of dat zij het toch gebruikten volgens voorschrift.

Beschouwing

Deze studie toont aan dat er een groot aantal discrepanties zijn tussen de GMA en de medicatieanamnese door de aios. Bij vrijwel iedere patiënt stelde men één of meer discrepanties vast. Zelfs wanneer OTC-middelen niet werden meegerekend vond men bij 96% van de patiënten minstens 1 discrepantie (gemiddelde: 2,7 per patiënt). Ook als de apotheeklijst bij alle patiënten tijdens de opname aanwezig zou zijn, vindt men bij de meerderheid van de patiënten discrepanties.

Volgens de literatuur varieert het aantal patiënten met discrepanties tussen thuismedicatie en medicatie bij opname van 30% tot 75%.4,10-12 Dat is gebaseerd op onderzoek op afdelingen Chirurgie of Interne Geneeskunde, waarin patiënten van alle leeftijden waren geïncludeerd. In deze onderzoeken werden patiënten met cognitieve beperkingen geëxcludeerd.11,13,14 Eén studie toonde 59% potentieel klinisch relevantie discrepanties,11 een percentage vergelijkbaar met wat wij vonden. In ons onderzoek echter leidde een aanzienlijk lager percentage discrepanties tot – matig – ongemak, namelijk 8,6% van alle discrepanties bij 19% van de patiënten. Een andere auteur vond bij 14,2% van de verpleeghuispatiënten die in een ziekenhuis werden opgenomen een verband tussen de reden voor opname en de discrepantie.12 Na een medicatie-afstemmingsproces, waarin een GMA de eerste stap is, daalde dit percentage tot 2,3.

Er was een statistisch significant verband tussen het aantal discrepanties en het aantal medicijnen dat een patiënt gebruikt. De meest voorkomende discrepantie is een weglating van een middel. Dit komt overeen met eerdere onderzoeken.2,4,10,13-18 Gebruik van OTC-middelen houdt eveneens verband met het aantal discrepanties. Dit is niet eerder in de literatuur beschreven. Wij vonden geen statistisch significant verband met andere patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht en opnameduur, mogelijk door het gering aantal patiënten.

Voor- en nadelen van de GMA

Onderzoekers suggereren dat apothekers beter in staat zouden zijn een complete en accurate lijst van thuismedicatie te verkrijgen dan andere gezondheidszorgmedewerkers.2,10,18,19 Wij laten echter zien dat het niet zozeer gaat om wie de anamnese afneemt, maar meer om de manier waarop de anamnese wordt afgenomen.

De GMA is een relatief eenvoudige en goedkope strategie, omdat de GMA door een getrainde aios, verpleegkundige, praktijkondersteuner of bijvoorbeeld een farmaceutisch consulent in betrekkelijk korte tijd kan worden afgenomen. Een nadeel is dat het tijd en planning vergt om de GMA af te kunnen nemen. Bij een geplande opname is dit echter eenvoudig te organiseren. Patiënten en mantelzorgers dienen dan van tevoren de instructie te krijgen alle medicijndoosjes van huis mee te nemen. Een uitdraai van de apotheeklijst kan tijdig worden opgevraagd. Zo kan direct bij opname de GMA worden afgenomen, waarbij lokaal kan worden afgesproken wie dit doet en hierin wordt getraind. Bij ongeplande opnames zal men zo spoedig mogelijk een afspraak met de patiënt en mantelzorger moeten maken voor het afnemen van de GMA.

In ons onderzoek werd de GMA op de meest ideale manier afgenomen, namelijk steeds door dezelfde persoon, zonder tijdsdruk. Daardoor is het mogelijk dat de resultaten van dit onderzoek anders zijn dan in de dagelijkse klinische praktijk. Desondanks verwachten wij dat de GMA, doordat deze gemakkelijk en in korte tijd is af te nemen, ook in minder ideale omstandigheden een belangrijke bijdrage kan leveren aan het verkrijgen van een juiste medicatielijst van patiënten; op die manier kunnen fouten op dit gebied zoveel mogelijk worden voorkomen.

Beperkingen van deze studie

Deze studie kent verschillende beperkingen. Op de eerste plaats vond de studie plaats op de afdeling Geriatrie van een academisch ziekenhuis, waardoor de generaliseerbaarheid beperkt is. Ook het kleine aantal patiënten beperkt de generaliseerbaarheid. Daarnaast kan er herinneringsbias zijn geweest doordat de GMA werd afgenomen na de medicatieanamnese door de aios. Een laatste beperking is het ontbreken van een gouden standaard voor het identificeren van daadwerkelijk door de patiënt gebruikte medicatie. Hierdoor is validatie van de GMA niet goed mogelijk. Detectie van geneesmiddelenconcentraties in bloed of urine zou een bijdrage kunnen leveren aan de beoordeling of de GMA compleet is.

Als discrepanties na ontslag uit het ziekenhuis blijven bestaan ontstaat een groot risico op medicatiegerelateerde problemen als gevolg van onderbehandeling, dubbelmedicatie of onbedoelde interacties. Dit kan onder andere leiden tot een nieuwe ziekenhuisopname. Ruim 5% van de ongeplande ziekenhuisopnames houdt verband met de medicatie.20 Onvoldoende communicatie over de redenen voor het staken van een geneesmiddel, bijvoorbeeld wegens bijwerkingen, kan eveneens leiden tot medicatiegerelateerde problemen.21 Men zou een deel hiervan kunnen voorkomen met een volledig en juist overzicht van de thuis gebruikte medicatie.

Aan de hand van dit onderzoek is de GMA verder vereenvoudigd. Het afnemen van de GMA, te downloaden via www.ephor.nl/patientenzorg.php, zou bij opname overwogen moeten worden.

Conclusie

Er is een zeer groot aantal discrepanties tussen geneesmiddelengebruik volgens de GMA enerzijds en de medicatieanamnese door de aios of de apotheeklijst anderzijds. De meerderheid van deze discrepanties is potentieel klinisch relevant en leidde bij 19% van de patiënten daadwerkelijk tot matig ongemak. Wij concluderen hieruit dat de GMA een succesvolle eerste stap is in het medicatie-afstemmingsproces.

Leerpunten

  • Het ‘medicatie-afstemmingsproces’ is bedoeld om problemen bij polyfarmacie, zoals over- en onderbehandeling of verkeerde doseringen te voorkomen.

  • De eerste stap van dit proces is het verkrijgen van een volledige en juiste lijst van medicatie.

  • Met een gestructureerde medicatie anamnese (GMA) kan men in korte tijd de medicatie in kaart brengen die de patiënt thuis gebruikt.

  • Wij vonden veel verschillen tussen de uitkomsten van de GMA en die van de gebruikelijke medicatieanamnese bij patiënten die werden opgenomen op een afdeling geriatrie.

  • Bij 19% van de patiënten leidden de afwijkingen in de medicatie tijdens opname tot matig ongemak, zoals buikpijn, misselijkheid of jeuk.

Literatuur
  1. Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL; 2007.

  2. Dobrzanski S, Hammond I, Khan G, Holdsworth H, The nature of hospital prescribing errors. Br J Clin Govern. 2002;7:187-93.

  3. Pippins JR, Gandhi TK, Hamann C, Ndumele CD, Labonville SA, Diedrichsen EK, et al. Classifying and predicting errors of inpatient medication reconciliation. J Gen Intern Med. 2008;23:1414-22.

  4. Lau HS, Florax C, Porsius AJ, Boer de A. The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000;49:597-603.

  5. Rogers G, Alper E, Brunelle D, Federico F, Fenn CA, Leape LL, et al. Reconciling medications at admission: safe practice recommendations and implementation strategies. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:37-50.

  6. Rodehaver C, Fearing D, Medication reconciliation in acute care: ensuring an accurate drug regime on admission and discharge. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:406-13.

  7. Atkin PA, Stringer RS, Duffy JB, Elion C, Ferraris CS, Misrachi SR, et al. The influence of information provided by patients on the accuracy of medication records. Med J Aust. 1998;169:85-8.

  8. Andersen SE, Pedersen AB, Back KF. Medication history on internal wards: assessment of extra information collected from second drug interviews and GP lists. Pharmacolepidemiol Drug Saf. 2003;12:491-8.

  9. Glintborg B, Hillestrom PR, Olsen LH, Dalhoff KP, Poulsen HE. Are patients reliable when self-reporting medication use? Validation of structured drug interviews and home visits by drug analysis and prescription data in acutely hospitalized patients. J Clin Pharmacol. 2007;47:1440-9.

  10. Cornish PL, Knowles SF, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med. 2005;165:424-9.

  11. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchells EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005;173:510-5.

  12. Boockvar KS, Carlson LaCorte H, Giambanco V, Fridman B, Siu A. Medication reconciliation for reducing drug-discrepancy adverse events. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4:236-43.

  13. Lubowski TJ, Cronin LM, Pavelka RW, Briscoe-Dwyer LA, Briceland LL, Hamilton RA. Effectiveness of a medication reconciliation project conducted by PharmD students. Am J Pharm Educ. 2007;71:94.

  14. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge, Qual Saf Health Care. 2006;15:122-6.

  15. Lessard S, DeYoung J, Vazzana N, Medication discrepanties affecting senior patients at hospital admission, Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:740-3.

  16. Stephens M, Fox B, Kukulka G, Bellamy J. Medication, allergy, and adverse drug event discrepancies in ambulatory care. Fam Med. 2008;40:107-10.

  17. Gallagher PF, Barry PJ, Ryan C, Hartigan I, O’Mahony D. Inappropriate prescribing in an acutely ill population of elderly patients as determined by Beers’ Criteria. Age Ageing. 2008;37:96-101.

  18. Gleason KM, Groszak JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin GA. Reconciliation of discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:1689-95.

  19. Reeder TA, Mutnick A. Pharmacist- versus physician-obtained medication histories. Am J Health Syst Pharm. 2008;65:857-60.

  20. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM; HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168:1890-6.

  21. Linden van der CMJ, Kerskes MCH, Bijl AMH, Maas HAAM, Egberts ACG, Jansen PAF. Represcription after adverse drug reaction in the elderly: a descriptive study. Arch Intern Med. 2006;166:1666-7.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.

Afd. Klinische Geriatrie: Drs. J. Spee, student geneeskunde; dr. R.J. van Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog; drs. A.C. Drenth - van Maanen, aios klinische geriatrie; dr. P.A.F. Jansen, klinisch geriater en klinisch farmacoloog.

Contact dr. P.A.F. Jansen (p.a.f.jansen@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Mw. L. van Hensbergen droeg bij aan dit onderzoek door de gevolgen van de gevonden discrepanties uit te zoeken.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 17 oktober 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties