Geschiedenis van het genezen; badverpleging als psychiatrische therapie (1900-1950)

Dagenlang het hele lichaam onderdompelen in een badkuip met lauwwarm water is voor een Nederlander aan het eind van de 20e eeuw geen aantrekkelijk perspectief. De eerste helft van deze eeuw was het echter volgens sommigen de ultieme therapie voor onrustige psychiatrische patiënten. Dit artikel gaat over de opkomst en teloorgang van deze behandeling.

Behandeling van krankzinnigen in de 19e eeuw

Krankzinnigen die begin 19e eeuw in Nederlandse dol-of gasthuizen waren opgenomen, ontvingen vrijwel geen therapeutische behandeling. Ook was er geen sprake van verpleging. De patiënt werd opgeborgen, ter bescherming van zichzelf en zijn omgeving. In het buitenland ontstonden echter rond 1800 nieuwe ideeën over de behandeling van krankzinnigen. Veel medici en niet-medici raakten ervan overtuigd dat krankzinnigheid een ziekte was, waarvan de patiënt misschien wel verlost kon worden. De genezing zou bereikt kunnen worden door een nieuwe ‘morele behandeling’. Hierbij werd een sterk beroep gedaan op de zelfcontrole van de krankzinnige. Door de combinatie van een menslievende behandeling met het morele gezag van de geneesheer zou de patiënt veelal zijn zelfbeheersing kunnen terugvinden.

De medicus J.L.C.Schroeder van der Kolk (1797-1862) werd in Nederland een belangrijke pleitbezorger van deze ideeën. Hij stond aan de wieg van de eerste Nederlandse krankzinnigenwet uit 1841. Deze wet gaf de overheid onder meer de bevoegdheid om inrichtingen te sluiten wanneer ze tot verslechtering van de aandoeningen leidden. De instellingen werden gesplitst in geneeskundige gestichten en in bewaarplaatsen voor chronische, ongeneeslijke krankzinnigen. Deze laatste instellingen zouden op den duur verdwijnen.1 Om in aanmerking te komen voor de kwalificatie ‘geneeskundig gesticht’ moesten de dol- en gasthuizen ingrijpend gerenoveerd worden. Ze zouden minimaal moeten beschikken over gescheiden afdelingen voor beide seksen; binnen die afdelingen diende men de patiënten in te delen in hogere stand, burgerstand en lagere stand. Voor ‘razenden’ en onzindelijken waren er speciale ruimten waar zij tijdelijk konden worden afgezonderd. Overigens bleven de inrichtingen wel voorzien van een degelijke omheining, opdat de patiënt niet in de verleiding zou komen om te vluchten.2

Het zedenkundig regime was erop gericht onrust bij de patiënten zoveel mogelijk te voorkomen en eventueel tegen te gaan. Arbeid, ontspanning en onderwijs voor patiënten vormden min of meer verplichte onderdelen van de morele of zedenkundige behandeling. Voorzover mogelijk moesten de krankzinnigen hieraan deelnemen. Immers, discipline en regelmaat waren het best voor de patiënt. Zo vergrootte hij zijn kans op genezing.

De nieuwe inzichten leidden in één geval tot volledige nieuwbouw: het gesticht Meerenberg te Bloemendaal. Het lag buiten de stad, waar licht, lucht en ruimte volop voorhanden waren. Het opende zijn poorten in 1849. Binnen de muren van deze inrichting kreeg de ‘no restraint’-behandeling gestalte; het was een reactie op de extreme vrijheidsbeperkingen die vóór 1841 aan de krankzinnigen waren opgelegd. De bewoners werden zo min mogelijk beperkt in hun bewegingen. In Meerenberg heeft de medische staf de mechanische dwang met boeien en dwangbuizen zelfs vrijwel geheel uit kunnen bannen. Wanneer dwang onvermijdelijk was, werd gebruikgemaakt van isoleercellen.

In de loop van de 19e eeuw kwamen de geneeskundigen tot een grotere differentiatie in ziektebeelden. De patiënten werden ook steeds meer in verschillende afdelingen ondergebracht. Zij werden naar hun ‘toestand’ ingedeeld, bijvoorbeeld in een observatiepaviljoen of in afdelingen voor rustigen, half-rustigen, onrustigen dan wel zieken.

Eind 19e eeuw werd afschaffing van mechanische dwang een algemeen ideaal. De nieuwe krankzinnigenwet van 1884 had onder meer als doel de introductie van de no-restraintbehandeling in alle instituten te bevorderen. Na de invoering van deze wet werden tot de Eerste Wereldoorlog 19 nieuwe gestichten opgericht. Een groeiend aantal patiënten moest onderdak krijgen.

Rond 1890 deed de bedverpleging haar intrede. De geneesheren hadden, meer dan voorheen, het idee dat ziekte van de geest een somatische – en meer in het bijzonder een neurologische – grondslag had. Dus zou lichamelijke rust ook de genezing van een geestelijke aandoening bespoedigen. Voortaan werden veel onrustige patiënten tot langdurige bedbehandeling gedwongen. Indien de zieke zich hiertegen verzette, werd wederom gebruikgemaakt van het dwangjak. Voor extreme gevallen bleef de isoleercel beschikbaar.

Introductie van de badverpleging

Ook in het begin van de 20e eeuw waren dwangmiddelen onontbeerlijk bij de behandeling van onrustige patiënten. Een van de methoden was de zogenaamde inwikkeling. Hierbij wikkelde men de patiënt stijf in natte of droge lakens om hem tot kalmte te brengen. Geneesheer-directeur Van der Scheer (figuur 1) van Meerenberg geeft hiervan een beeldende beschrijving. In 1909 betrad een ‘inwikkelcolonne’ van 4 à 5 verpleegsters in gesloten formatie een isoleerkamer van zijn inrichting. De dames sleurden vervolgens de onwillige en onrustige patiënt uit de isoleerkamer, om hem te ontdoen van het oude laken en hem te voorzien van een nieuw en schoon wikkellaken. Toen de zieke opnieuw was ingepakt, werd hij zijn cel weer ingeschoven. De deur ging op slot en de verpleegsters fatsoeneerden kleding en haarknotje, om de volgende patiënt te ‘behandelen’.3

Deze knevelscènes waren veelal onvermijdelijk, omdat het vaak ging om patiënten die een ernstig gestoord, agressief gedrag vertoonden. In die dagen had men hier geen ander antwoord op. Vergeleken met deze scènes was de langdurige badverpleging – in dezelfde periode – een aanzienlijke verbetering in de behandeling van zeer onrustige patiënten. Deze vorm van verpleging deed kort na 1900 in Nederland haar intrede. De badtherapie bestond uit het uren- of ook wel dagenlang ondergaan van lauwwarme baden. De therapie werd geroemd als alternatief voor een langdurige medicatie, welke ook bekendstond als de ‘chemische dwangbuis’.4 Sommige patiënten gingen overigens overdag in bad en werden 's nachts gekneveld.

De zogenaamde permanente baden waren al eerder toegepast, maar waren weer in de vergetelheid geraakt. Te Parijs had Brierre de Boismont in 1846 de behandeling voor krankzinnigen gebruikt en in de navolgende decennia schreven enkele Duitse artsen hierover. Een grootschalige toepassing liet echter op zich wachten; andere waterbehandelingen hadden de voorkeur. Bij deze vormen van hydrotherapie ging het er in het algemeen om opwinding bij de patiënten te voorkomen of tegen te gaan. Dat kon met douches, met onderdompeling en met warme baden van 1 tot anderhalf uur.4

In Duitsland werd de langdurige badverpleging voor het eerst op grote schaal toegepast;5 eind 19e eeuw raakte de therapie hier in zwang (figuur 2). In alle gestichten werden zalen met badkuipen ingericht. Opgewonden patiënten werden vaak 10 uur achtereen in het lauwwarme water gehouden. In extreme gevallen werd de behandeling dagenlang ononderbroken toegepast. De duur van de therapie was afhankelijk van de mate van onrust van de patiënt. De behaaglijke warmte werkte kalmerend en slaapverwekkend. Voor stuporeuze patiënten waren de baden heilzaam vanwege de ontspannende werking op hun sterk gespannen spieren.

De geneeskundigen wisten niet precies hoe het permanente bad de fysiologie van de patiënt beïnvloedde, maar in de praktijk bleek het nut van de behandeling. Men nam aan dat de geesteszieke een veranderde bloedcirculatie had; met het langdurig baden ontstond de mogelijkheid hierop invloed uit te oefenen.4 Uit de literatuur blijkt niet waarom juist op dat moment de langdurige badtherapie doorbrak.

In bad!

Een langdurig badverblijf maakte allerlei voorzieningen noodzakelijk. Het water had idealiter een temperatuur van 34 tot 36°C. Vervuild en afgekoeld water moest afvloeien en warm en fris water moest erbij. Om het water regelmatig te kunnen verversen installeerde men veelal een speciaal afvoerventiel en een mengkraan, buiten bereik van de patiënt. Aanvankelijk werden de patiënten, gehuld in een badhemd, in een open badkuip geplaatst. Al snel bleek deze humane benadering niet te werken. Onrustige patiënten hoosden liters water uit het bad en velen probeerden onophoudelijk het water te verlaten. Dwang was dus onontbeerlijk. De baden werden bedekt met hout of met een gespannen zeil. Hierin bevond zich een gat, waar het hoofd van de patiënt doorheen stak (zie figuur 2). Bovendien koelde het water door de afdekking minder snel af. Wanneer in een kamer meerdere baden stonden, werden daartussen veelal kamerschermen geplaatst. Hoe minder contact er tussen de geesteszieken was, des te eerder hadden de verpleegkundigen hen rustig.

In Nederland werd de permanente badbehandeling geïntroduceerd in de periode 1906-1907. In 1906 verscheen een artikel hierover in Refájah, een christelijk maandblad voor krankzinnigenverpleging.46 De eerste afdeling voor deze therapie werd ingericht in het gesticht Endegeest bij Leiden. Het innovatieve en bezienswaardige karakter ervan bleek uit het feit dat de afdeling in 1907 het doel was van een uitstapje van het eerste internationale congres voor psychiatrie en krankzinnigenverpleging, gehouden in Amsterdam.

Een belangrijke pleitbezorger van de langdurige hydrotherapie was prof.dr.G.Jelgersma, van 1899 tot 1930 hoogleraar psychiatrie in Leiden (figuur 3). Hij werkte onder meer in Endegeest. In zijn Leerboek der psychiatrie uit 1911 liet hij zich zeer lovend uit over het langdurige ononderbroken bad.8 Voor Jelgersma was het ‘continueele bad’ een uiterst middel om de patiënt tot rust te brengen. Eenzame opsluiting had voor hem afgedaan, daar werd de patiënt doorgaans alleen maar gestoorder van. Wanneer ook enkele doseringen van het kalmeringsmiddel kaliumbromide (‘broomkali’) niet hadden geholpen, kwam het bad in aanmerking. Hierin verbleef de patiënt onafgebroken, totdat hij rustig was geworden. Als de patiënt weerstand bood terwijl hij werd overgebracht naar het bad, kon hij rekenen op een injectie met morfine of scopolamine (‘hyoscine’). Dan werd badverpleging doorgaans mogelijk. Jelgersma pleitte ervoor de patiënt bij herhaald verzet een hemd van sterk linnen aan te trekken.

Volgens de professor kon het langdurige bad levensreddend zijn in gevallen van extreme uitputting. Er waren geen medicamenten waarmee men onrustige patiënten langdurig kon kalmeren zonder dat veel bijverschijnselen optraden en er waren evenmin middelen waarmee men hun aandoening kon behandelen; dan was het beter ervoor te zorgen dat hun beweeglijkheid hun zo min mogelijk energie kostte. Met het langdurige baden kon een levensgevaarlijke collaps worden voorkomen. Het lauwwarme water had een zeer rustgevende werking. Oververmoeidheid ten gevolge van onrust zag Jelgersma onder meer bij delirium tremens, dementia paralytica, amentia en schizofrenie. Ook behandelde hij oude en debiele mensen met het langdurige bad; het kon helpen decubitus te voorkomen en het zou, indien het doorliggen reeds had plaatsgevonden, de aandoening kunnen bestrijden.

Wanneer de patiënt uiteindelijk rustig was, kon hij in bad werkzaamheden gaan verrichten. Als hij langere tijd rustig bleef, mocht hij op proef over naar de bedverpleging. Volgens Jelgersma bleek het succes van de badtherapie onder meer uit het feit dat de vrouwenafdeling van de inrichting Endegeest geen gebruik meer hoefde te maken van isoleerkamers.

Bezwaren

Jelgersma zag echter ook nadelen aan de behandeling. Eeltplekken konden gaan barsten en scheuren en zoiets kon pijnlijk zijn, ‘maar’, aldus de deskundige, ‘(dat) hindert verder niet’. Wanneer bij de badgast eczeem optrad, bestreed men dit door de huid in te wrijven met vaseline. Overigens is van later datum bekend dat bij elke patiënt het hele lichaam werd ingesmeerd met vaseline of een andere zalf.9 Toch verweekte de huid. Bovendien schuurde de hals langs het gat in de plank of in het zeil en daardoor ging de huid stuk, ondanks voorzorgsmaatregelen zoals een handdoek om de hals. Het gebruik van vaseline had ook een belangrijk nadeel: het vergrootte het gevaar van een ontsnapping. De ingesmeerde patiënt was moeilijk te grijpen. Daarnaast is het meermalen voorgekomen dat een patiënt ernstige brandwonden overhield aan te heet badwater. Een ander fysiek gevaar voor de krankzinnige was verdrinking, per ongeluk of als vorm van suïcide.

Een praktisch bezwaar tegen de badbehandeling was dat die veel geld kostte. De stookkosten waren hoog, omdat er veel verwarmd water verbruikt werd. Het was ook een arbeidsintensieve therapie; verpleegkundigen moesten permanent aanwezig zijn om toezicht uit te oefenen, water te verschonen en patiënten in te vetten.

Ondanks alles vond Jelgersma de invoering van het langdurige bad een van de grootste verbeteringen die in de eerste decennia van de 20e eeuw in de krankzinnigenverpleging waren aangebracht: ‘Men moet de goede resultaten gezien hebben, om die naar waarde te kunnen beoordelen.’ Helaas geeft hij geen concrete voorbeelden van zijn successen.

Van badbehandeling naar arbeidstherapie

Terwijl in Nederland de gelegenheid bestond onderzoek te doen naar de effecten van badtherapie, waren de omstandigheden tijdens de Eerste Wereldoorlog in Duitsland op dit gebied heel anders. Door het toenemende tekort aan mensen en materieel waren de inrichtingen gedwongen de patiënten te laten werken voor hun eigen onderhoud. Voor bed- en badverpleging was er nauwelijks nog geld. Bovendien zagen de artsen dat veel onrustigen baat hadden bij het werk. Regelmatige arbeid verminderde de symptomen, ook bij de ernstigste patiënten. Een van de artsen was Hermann Simon, geneesheer-directeur van de Provinziale Heilanstalt te Gütersloh in Westfalen. Hij signaleerde de positieve effecten en schreef boeken en artikelen over de ‘actievere therapie’. Zo ontstond een theoretisch kader voor de behandeling.

Simon had uitgesproken ideeën over sociale gerechtigheid en de daaruit voortvloeiende plichten van het individu ten opzichte van de gemeenschap. Het lanterfanten van lichamelijk gezonde mensen in de inrichtingen stuitte hem tegen de borst. Omdat de patiënten bij bed-en badverpleging niets hoefden te doen, hadden zij volop gelegenheid zich over te geven aan allerlei waanideeën. Dus verbood hij deze behandelingen in zijn inrichting. Hij ontwikkelde een omgeving voor de krankzinnige waarin deze naar vermogen kon werken, om daarmee een bijdrage te leveren aan het eigen onderhoud. Wanneer de geestelijk gestoorde mens zo normaal mogelijk benaderd werd, zou hij zich minder extreem gedragen.

In Nederland vonden de ideeën van Simon een belangrijke pleitbezorger in Van der Scheer (zie figuur 1). Bad- en bedbehandeling hadden volgens de geneesheer bij de patiënten tot een onduldbare mate van ledigheid geleid, en dat stimuleerde afwijkend gedrag. De inactiviteit was hem een doorn in het oog.10 Gestimuleerd door zijn Duitse collega begon Van der Scheer de actievere therapie in het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort en ook hij had er veel succes mee (figuur 4). In 1926 rapporteerde zijn inrichting dat 75 van de patiënten eraan deelnam. Onrustige patiënten werden verlost uit hun afzonderingskamertjes of hun permanente bad, om in speciale werkplaatsen onder begeleiding bezig te worden gehouden.

Ongeveer 20 jaar na de enthousiaste teksten van Jelgersma was Van der Scheer een adept van de arbeidstherapie geworden. De badbehandeling was volgens hem als een panacee voor allerlei onrustige patiënten gebruikt. Ook tilde hij zwaar aan de onrust op de badzalen, waar werd geraasd, gevloekt, getrappeld en gespogen. Soms kreeg men het gevoel of de hel er was losgebroken. Er hoefde slechts een nieuwe angstige zieke de zaal te betreden, of de juist ingetreden slaperige rust werd verstoord en iedere patiënt begon opnieuw.3 De geneesheer vond elk doktersbezoek in een dergelijke ruimte een waagstuk, daar de kans groot was omhelsd te worden door een gladde naakte dame. Toch, ondanks alle bezwaren, merkte Van der Scheer op dat het bad een onmisbaar hulpmiddel was bij de verpleging van geesteszieken. Anders dan Simon wilde hij deze behandeling niet verbieden.

De arbeidstherapie zorgde voor een sterk verminderde populariteit van de badbehandeling. Geleidelijk groeide de actievere therapie in alle Nederlandse inrichtingen uit tot een therapeutische norm. Op beperkte schaal bleef de badtherapie in gebruik tot rond 1950. Een leerboek voor de psychiatrische verpleging uit 1947 maakte er nog steeds melding van.11 Met de opkomst van de psychofarmaca in de jaren vijftig was de tijd van de permanente badtherapie definitief voorbij.