Gegeneraliseerde mastocytose; te overwegen na een reanimatie

Klinische praktijk
P.H.P. Groeneveld
C.D.A. Stehouwer
R.J.M. Strack van Schijndel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1758-61
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In dit artikel wordt de ziektegeschiedenis beschreven van een 44-jarige man die tot driemaal toe was gereanimeerd voordat de uiteindelijke diagnose werd overwogen. Een herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek leverden de sleutel tot de diagnose. Op het gehele lichaam van patiënt werden zeer kleine gepigmenteerde maculae gevonden, passende bij urticaria pigmentosa. Twee aanvallen, bestaande uit hypotensieve shock in aanwezigheid van zeer ernstig bronchospasme, werden uitgelokt door het gebruik van een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). De diagnose gegeneraliseerde mastocytose werd gesteld door microscopisch onderzoek van de huidafwijking en een botbiopt, waarin teveel mestcellen werden gevonden. Patiënt kreeg het advies bepaalde geneesmiddelen (waaronder NSAID's) en voedingsmiddelen te vermijden en kreeg instructie om zichzelf bij een recidiefaanval adrenaline toe te dienen. Tot juni 1991 hebben zich,geen nieuwe aanvallen voorgedaan.

Een overzicht van gegeneraliseerde mastocytose met betrekking tot het klinische beeld, het stellen van de diagnose en de eventuele behandeling wordt gegeven. Bij patiënten met hypotensieve shock en (of) extreme bronchospasmen zonder duidelijke oorzaak dient (gegeneraliseerde) mastocytose in de differentiaaldiagnose opgenomen te worden.

Inleiding

Acute levensbedreigende aandoeningen waarvoor reanimatie noodzakelijk is, zijn meestal van cardiale of pulmonale origine. De volgende ziektegeschiedenis is een voorbeeld van een zeldzame aandoening waarbij pas nadat 3 maal een acuut levensbedreigende situatie was ontstaan, de uiteindelijke diagnose werd vermoed en bevestigd.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 44-jarige man, werd vanaf 1981 behandeld met bloedsuikergehalteverlagende middelen per os, in verband met diabetes mellitus type II. In 1989 bezocht hij de afdeling Eerste Hulp van ons ziekenhuis in verband met acuut optredende kortademigheid door bronchospasmen, waarvoor hij symptomatisch werd behandeld. De oorzaak van de spasmen bleef onbekend. In 1989 werd hij acuut kortademig – enkele uren na inname van acetylsalicylzuur, zoals later bleek – en werd hij gereanimeerd door de huisarts. Wegens respiratoire insufficiëntie en een comateuze toestand werd hij opgenomen in een ziekenhuis elders. Een duidelijke oorzaak van deze aanval werd niet gevonden, doch patiënt herstelde in korte tijd zonder restverschijnselen.

In 1990 werd hij acuut opgenomen op de afdeling Plastische Chirurgie in verband met een zaagverwonding aan linker duim en wijsvinger. Een plastisch-chirurgische behandeling volgde. Postoperatief werd hij behandeld met flucloxacilline en ibuprofen. In de loop van de nacht trad er een snel verergerende kortademigheid op en had patiënt klachten van diffuus transpireren en hartkloppingen. Na enkele minuten werd het reanimatieteam gewaarschuwd wegens respiratoire insufficiëntie. Bij onderzoek werd een cyanotische patiënt gezien met een zeer ernstig bronchospasme, een bloeddruk van 7030 mmHg en een regulaire hartfrequentie van 140 slagen per min. De huid was over het gehele lichaam diffuus rood verkleurd. Bij verder lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gezien. Het laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobinegehalte van 9,0 mmoll, een leukocytose van 12,1 x 109l, een creatininegehalte van 125 µmoll en een glucosegehalte van 18,0 mmoll. Arteriële bloedgasanalyse toonde een pH van 7,01, een Pco2 van 79 mmHg, een bicarbonaatconcentratie van 13 mmoll, een PO2 van 33 mmHg en een zuurstofsaturatie van 39. Het elektrocardiogram toonde een sinustachycardie van 140min zonder verdere afwijkingen. Patiënt werd geïntubeerd, handmatig beademd en behandeld met adrenaline, terbutaline, hydrocortison en plasmavervangende middelen. Hij werd overgebracht naar de afdeling Intensieve Bewaking. De ingestelde behandeling was in korte tijd effectief: patiënt had binnen enkele uren weer een normale tensie en had geen bronchospasmen meer.

Gezien de combinatie van anafylactoïde shock en bronchospasmen werden de volgende ziektebeelden in de differentiaaldiagnose opgenomen: een overgevoeligheidsreactie op niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's), een carcinoïdsyndroom, een atypische presentatie van een feochromocytoom of mastocytose.

Aanvullende anamnese leverde geen aanwijzingen op voor diarree en (of) buikpijn en er waren geen aanvallen van hoofdpijn, zweten en hartkloppingen geweest. De 24-uursurine verzameld na de reanimatie werd door middel van een kwalitatieve bepaling onderzocht op 5-hydroxyindolazijnzuur; de uitslag was negatief. De plasmaspiegel van adrenaline bedroeg 1,3 nmoll (normaal

In een botbiopt werden in het merg focale fibrose en een toename van het aantal mestcellen gezien (figuur 1). De uitscheiding van histamine, een van de mestcelmediatoren, in de 24-uursurine was toegenomen en bedroeg 81 µg24 h (normaal

De diagnose ‘gegeneraliseerde mastocytose’ werd gesteld en patiënt werd voorgelicht omtrent de aard van deze aandoening. Hij kreeg het advies het gebruik van alcohol, morfine, codeïne, NSAID's en bepaalde voedingsmiddelen te vermijden, omdat deze produkten bij sommige patiënten met mastocytose tot degranulatie van de mestcel kunnen leiden. Aangezien het optreden van levensgevaarlijke aanvallen onvoorspelbaar is, werd hij geïnstrueerd om zichzelf adrenaline toe te kunnen dienen. Tot nu toe (juni 1991) hebben zich geen nieuwe aanvallen voorgedaan.

Beschouwing

Mastocytose is een aandoening waarbij door een nog onbekende oorzaak proliferatie van mestcellen plaatsvindt.1-5 Deze cellen bevinden zich in het bindweefsel, zodat in principe in elk orgaan, behalve de hersenen, mestcelproliferatie kan voorkomen. Bij de gegeneraliseerde vorm van deze ziekte kan men een toegenomen aantal mestcellen vinden in huid, botten, tractus digestivus, lever, milt en (of) lymfklieren. Mestcellen worden gekarakteriseerd door metachromatische granula die histamine, heparine, tryptase, chymase, bloedplaatjesactiverende factor en zure hydrolasen bevatten (tabel). Bij stimulatie en degranulatie van de mestcellen, door immunologische of niet-immunologische stimuli, worden deze stoffen uitgescheiden in de directe omgeving. Tevens worden tijdens dit proces prostaglandine D2 en leukotriënen, bijvoorbeeld leukotrieen C4, gevormd. De meeste ziekteverschijnselen van gegeneraliseerde mastocytose zijn terug te voeren op het vrijkomen van deze mestcelprodukten. Dit vrijkomen is door middel van verschillende farmaca te beïnvloeden.

De meest voorkomende vorm van mastocytose is de cutane, bestaande uit urticaria pigmentosa: kleine bruinrode maculae die geïsoleerd of gegeneraliseerd voorkomen (figuur 2). Deze mestcelophopingen kunnen door diverse fysische stimuli worden aangezet tot degranulatie, hetgeen voornamelijk tot jeukklachten leidt. Bij zeer uitgebreide vormen van urticaria pigmentosa of bij patiënten met gegeneraliseerde mastocytose (overschot van mestcellen in 2 of meer organen) komen acute aanvallen voor gekenmerkt door hoofdpijn, duizeligheid, ‘flush’, hypotensie, tachycardie, diarree en buikkrampen.6-10 Deze aanvallen kunnen zelfs dodelijk verlopen door extreme bronchospasmen en (of) onbehandelbare shock.

Uitlokkende factoren voor acute aanvallen bij patiënten met gegeneraliseerde mastocytose zijn: medicamenten (codeïne, morfine, penicilline, sulfapreparaten, ?-blokkers, NSAID's), voedingsmiddelen (bijvoorbeeld chocolade), fysische stimuli (koude, warmte, wrijving) en alcohol. In 1957 werd de eerste patiënt beschreven met mastocytose en hypotensieve shock na gebruik van acetylsalicylzuur.11 Later bleek dat deze reactie bij een klein aantal patiënten met mastocytose voorkomt, en niet specifiek is voor acetylsalicylzuur. Alle geneesmiddelen behorende tot de NSAID's kunnen een dergelijke reactie uitlokken. Bij de beschreven patiënt trad deze reactie op na zowel acetylsalicylzuur als ibuprofen. Zelfs een dosis van slechts 20 mg acetylsalicylzuur kan bij deze patiënten een ernstige reactie veroorzaken.7 Prostaglandinesyntheseremmers lijken de mestcel te activeren wat betreft de secretie van histamine en prostaglandine D2, hetgeen leidt tot hypotensieve shock; het exacte mechanisme is nog niet opgehelderd.12 In hoeverre paracetamol, dat in hoge doseringen een lichte cyclo-oxygenase-remmende werking bezit, deze reactie kan uitlokken, is nog onbekend.

Gastro-intestinale symptomen kunnen de belangrijkste uiting van gegeneraliseerde mastocytose zijn.13 De belangrijkste symptomen zijn anorexie, misselijkheid, braken, diarree, peptische ulcera en malabsorptie. Infiltratie van mestcellen in de lever en milt kan leiden tot hepatosplenomegalie, soms met portale hypertensie, ascites en oesophagus-varicesbloedingen waarvoor operatief ingrijpen noodzakelijk is.1415 Frequent komen botafwijkingen voor bij patiënten met gegeneraliseerde mastocytose. Deze bestaan uit osteopenie, osteoporose en (of) osteosclerose met afwijkingen op de röntgenfoto of toegenomen lokale accumulatie van radioactiviteit op een botscan.16-18 Botpijnen met of zonder pathologische fracturen zijn beschreven.

Bij patiënten met gegeneraliseerde mastocytose zijn neuropsychiatrische stoornissen waargenomen; deze bestaan meestal uit cognitieve en affectieve stoornissen. De ernst van deze stoornissen fluctueert met de ziekteactiviteit; het mechanisme hiervan is nog onduidelijk.19 Een enkele maal komt het voor dat er sprake is van gegeneraliseerde mastocytose zonder de karakteristieke huidafwijkingen (urticaria pigmentosa).

Bij onze patiënt was de diagnose ‘diabetes mellitus type II’ gesteld op relatief jonge leeftijd. Een verband tussen gegeneraliseerde mastocytose en diabetes mellitus is, zover wij hebben kunnen nagaan, nooit aangetoond.

De diagnose ‘gegeneraliseerde mastocytose’ wordt gesteld op basis van histologisch onderzoek van de huid bij urticaria pigmentosa en van eventuele andere aangetaste organen. Een botbiopt kan eventueel gericht worden genomen op plaatsen met afwijkingen op de röntgenfoto of toegenomen accumulatie van radioactiviteit op de botscan. Toegenomen uitscheiding in de 24-uursurine van histamine,20 of de van histamine afgeleide metabolieten zoals N-methylhistamine of N-methylimidazolazijnzuur,21 wordt vooral gevonden bij patiënten met uitgebreide mestcelophopingen of na een acute aanval. Tevens zijn toegenomen waarden van prostaglandine D2-metabolieten in de urine,22 en van tryptase (in bloed of urine),23 een aanwijzing voor mastocytose.

De behandeling van mastocytose bestaat uit preventie van acute aanvallen; daarvoor zijn verschillende farmaca gebruikt. H1- en H2-antagonisten kunnen de effecten van histamine enigszins tegengaan.351024 Ter stabilisering van de mestcellen wordt vaak cromoglicinezuur aan de medicatie toegevoegd.25-28 De synthese van prostaglandinen kan geremd worden met NSAID's bij patiënten met mastocytose,47222829 doch bovenstaande ziektegeschiedenis is een goed voorbeeld van een averechts effect ervan. Bij patiënten met een overgevoeligheid voor een NSAID dient bij gebruik van een prostaglandinesyntheseremmer stapsgewijs een hogere dosering gebruikt te worden onder intensieve bewaking, totdat tolerantie is bereikt.4730 Bij het optreden van hypotensieve shock ten gevolge van een NSAID is de toediening van adrenaline als bolus of per continu infuus de behandeling van voorkeur.3031 De combinatie van een prostaglandinesyntheseremmer en histamine-antagonisten lijkt een gunstig effect te hebben op de frequentie en de ernst van hypotensieve episoden.730 Recentelijk is een gunstig effect beschreven van een specifieke antagonist van plaatjes-activerende factor.32

Conclusie

Een mestcellenoverschot kan het milieu interieur ernstig verstoren en kan tot acute levensbedreigende aanvallen aanleiding geven. Ook na een reanimatie geldt dat een goede anamnese en een volledig lichamelijk onderzoekwaarvoor in de acute situatie vaak geen gelegenheid is – de sleutel tot de diagnose kunnen vormen. Herkenning van het ziektebeeld van de gegeneraliseerde mastocytose en de vaak daarbij voorkomende huidafwijking is van belang om patiënten met mastocytose op te sporen, zodat goede voorlichting en eventueel medicamenteuze behandeling kan worden gegeven. Bij patiënten met hypotensieve shock en (of) bronchospasmen zonder duidelijke oorzaak dient mastocytose in de differentiaaldiagnose opgenomen te worden.

Literatuur
  1. Cryer PE, Kissane JM. Systemic mastocytosis. Am J Med1976; 61: 671-80.

  2. Webb TA, Ching-Yang L, Yam LT. Systemic mast cell disease: a clinical and hematopathologic study of 26 cases. Cancer 1982; 49:927-38.

  3. Korenblatt PE, Wedner HJ, Whyte MP, Frankel S, Avioli LV.Systemic mastocytosis. Arch Intern Med 1984; 144: 2249-53.

  4. Travis WD, Chin-Yang LI, Bergstralh EJ, Yam LT, Swee RG.Systemic mast cell disease. Analysis of 58 cases and literature review.Medicine 1988; 67: 345-68.

  5. Friedman BS, Metcalfe DD. Mastocytosis. Prog Clin Biol Res1989; 297: 163-73.

  6. Walton J. Mastocytosisvasodilatory shock in a 25-yearold woman. J Emerg Nurs 1989; 15: 356-7.

  7. Roberts LJ. Recurrent syncope due to systemicmastocytosis. Hypertension 1984; 6: 285-94.

  8. Parker JG. Mastocytosis with profound hypotension. J EmergNurs 1985; 4: 188-90.

  9. Hosking MP, Warner MA. Sudden intraoperative hypotensionin a patient with asymptomatic urticaria pigmentosa. Anesth Analg 1987; 66:344-6.

  10. Francois B, Duprez D, Oomen C, Kint A, Clement DL.Hypotensive attacks due to systemic mastocytosis. Acta Clin Belg 1987; 42:53-7.

  11. Hamrin B. Release of histamine in urticaria pigmentosa,Lancet 1957; i: 867-8.

  12. Roberts LJ, Oates JA. Evidence against a role of mastcell cyclooxygenase inhibition in aspirin hypersensitivity reactions. ClinRes 1983; 31: 165A.

  13. Cherner JA, Jensen RT, Dubois A, O'Dorisio TM,Gardner JD, Metcalfe DD. Gastrointestinal dysfunction in systemicmastocytosis. A prospective study. Gastroenterol 1988; 95: 657-67.

  14. Narayanan MN, Liu Yin JA, Azzawi S, Warnes TW, Turck WPG.Portal hypertension and ascites in systemic mastocytosis. Postgrad Med J1989; 65: 394-6.

  15. Sumpio BE, O'Leary G, Gusberg RJ. Variceal bleeding,hypersplenism, and systemic mastocytosis. Pathophysiology and management.Arch Surg 1988; 123: 767-9.

  16. Arrington ER, Eisenberg B, Hartshorne MF, Vela S, DorinRI. Nuclear medicine imaging of systemic mastocytosis. J Nucl Med 1989; 30:2046-8.

  17. Harvey JA, Anderson HC, Borek D, Morris D, Lukert BP.Osteoporosis associated with mastocytosis confined to bone: report of twocases. Bone 1989; 10: 237-41.

  18. Schweitzer ME, Irwin GAL. Case report 561: systemicmastocytosis. Skeletal Radiol 1989; 18: 411-3.

  19. Rogers MP, Bloomingdale K, Murawski BJ, Soter NA, ReichP, Austen KF. Mixed organic brain syndrome as a manifestation of systemicmastocytosis. Psychosom Med 1986; 48: 437-47.

  20. Friedman BS, Steinberg SC, Meggs WJ, Kaliner MA, FrieriM, Metcalfe DD. Analysis of plasma histamine levels in patients with mastcell disorders. Am J Med 1989; 87: 649-54.

  21. Keyzer JJ, DeMonchy JGR, Doormaal JJ van, Voorst Vader PCvan. Improved diagnosis of mastocytosis by measurement of urinary histaminemetabolites. N Engl J Med 1983; 309: 1603-5.

  22. Roberts LJ, Sweetman BJ, Lewis RA, Austen KF, Oates JA.Increased production of prostaglandin D2 in patients with systemicmastocytosis. N Engl J Med 1980; 303: 1400-4.

  23. Schwartz LB, Metcalfe DD, Miller JS, Earl H, Sullivan T.Tryptase levels as an indicator of mast-cell activation in systemicanaphylaxis and mastocytosis. N Engl J Med 1987; 316: 1622-6.

  24. Kettelhut BV, Berkebile C, Bradley D, Metcalfe DD. Adoubleblind, placebo-controlled, crossover trial of ketotifen versushydroxyzine in the treatment of pediatric mastocytosis. J Allergy ClinImmunol 1989; 83: 866-70.

  25. Soter NA, Austen KF, Wasserman SI. Oral disodiumcromoglycate in the treatment of systemic mastocytosis. N Engl J Med 1970;301: 465-9.

  26. Businco L, Cantani A, Businco E, Pepys J. Systemicmastocytosis in a 5-year old child : successful treatment with sodiumcromoglycate. Clin Allergy 1984; 14: 147-52.

  27. Mallet AI, Norris P, Rendell NB, Wong E, Greaves MW. Theeffect of disodium cromoglycate and ketotifen on the excretion of histamineand N-methylimidazole acetic acid in urine of patients with mastocytosis. BrJ Clin Pharmacol 1989; 27: 88-91.

  28. Crawhall JC, Wilkinson RD. Systemic mastocytosis:management of an unusual case with histamine (H1 and H2) antagonists andcyclooxygenase inhibition. Clin Invest Med 1987; 10: 1-4.

  29. Lorcerie B, Arveux I, Chauffert B, Dalac S, Lambert D,Martin F. Aspirin and systemic mastocytosis. Lancet 1989; ii: 1155.

  30. Roberts LJ, Turk JW, Oates JA. Shock syndrome associatedwith mastocytosis: pharmacologic reversal of the acute episode andtherapeutic prevention of recurrent attacks. Adv Shock Res 1982; 8:145-52.

  31. Turk JW, Oates JA, Roberts LJ. Intervention withepinephrine in hypotension associated with mastocytosis. J Allergy ClinImmunol 1983; 71: 189-92.

  32. Guinot Ph, Summerhayes C, Berdah L, Duchier J, RevillaudRJ. Treatment of adult systemic mastocytosis with a PAF-acether antagonistBN52063. Lancet 1988; ii: 114.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Acute Inwendige Geneeskunde, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Dr.P.H.P.Groeneveld, assistent-geneeskundige; C.D.A.Stehouwer en R.J.M. Strack van Schijndel, internisten.

Contact dr.P.H.P.Groeneveld

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties