Belastende evaluatiedruk of hulp bij kwaliteitsverbetering?

Gebruik van kwaliteitsevaluaties door internisten

Onderzoek
Paetrick M. Netten
Ahmet Kinaci
M.J.M.H. (Kiki) Lombarts
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7744
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Inzicht krijgen in hoe internisten en aiossen interne geneeskunde kwaliteitsevaluaties gebruiken en wat hun mening is over deze evaluaties.

Opzet

Vragenlijstonderzoek.

Methode

Alle 139 internisten en aiossen die deelnamen aan de landelijke opleidersdag interne geneeskunde van 2012 werden uitgenodigd anoniem vragen te beantwoorden over het feitelijk gebruik van verschillende kwaliteitsevaluaties en hun mening te geven over deze evaluaties. De vragenlijst bestond uit gesloten en open vragen. De antwoorden werden geanalyseerd met beschrijvende statistiek. De kwalitatieve gegevens werden door de onderzoekers gezamenlijk geanalyseerd.

Resultaten

In totaal participeerden 123 artsen (88% van de 139 deelnemers aan de opleidersdag) uit 45 opleidingsziekenhuizen (74% van alle vervolgopleidingen interne geneeskunde) in deze studie. Alle respondenten hadden als individu of als lid van een groep recent geparticipeerd in 1 of meer kwaliteitsevaluaties. Vakgroepen en maatschappen voerden in veel gevallen vaker dan verplicht kwaliteitsevaluaties uit. Voordelen van kwaliteitsevaluaties werden door de respondenten herkend en erkend. Nadelen van kwaliteitsevaluaties hadden betrekking op de methode, de wijze van gebruik en de ongewenste effecten. De meeste vakgroepen en maatschappen maakten afspraken over de omgang met evaluatieresultaten. Ook werden individuele resultaten meestal besproken.

Conclusie

Internisten – al dan niet in opleiding – maken massaal en intensief gebruik van kwaliteitsevaluaties. Tevens erkennen zij de voor- en nadelen van kwaliteitsevaluaties. Gerichte acties om te komen van ‘meten’ naar ‘verbeteren’ zijn gewenst.

Leerdoelen
  • Er zijn veel verschillende vragenlijsten waarmee het functioneren van specialisten en de kwaliteit van de opleiding wordt geëvalueerd. Deze vragenlijsten vormen een belangrijk onderdeel in de kwaliteitsbewaking van patiëntenzorg en medische vervolgopleiding.
  • Internisten en aiossen interne geneeskunde gebruiken dergelijke evaluatie-instrumenten intensief en zij waarderen deze evaluaties overwegend positief.
  • De resultaten van deze kwaliteitsevaluaties worden veelal formatief gebruikt; dat wil zeggen als reflectie op het functioneren als zorgverlener en supervisor van aiossen. De resultaten worden onderling besproken, maar om daadwerkelijke kwaliteitsverbetering te bereiken zijn gerichte acties noodzakelijk.

Inleiding

Kwalitatief goede en veilige patiëntenzorg vereist goed functionerende medisch specialisten. De professie voelt zich verantwoordelijk voor het aansturen op ‘optimaal functioneren’ van medisch specialisten.1 Tevens benadrukt de beroepsgroep dat adequate professionele kwaliteitssystemen nodig zijn om ‘verantwoord functioneren’ te kunnen waarborgen en disfunctioneren te voorkomen.2,3 Dergelijke kwaliteitssystemen zijn ook van belang voor de bewaking van de kwaliteit van de medische vervolgopleidingen.4 Een andere belangrijke functie van kwaliteitssystemen is dat processen en uitkomsten van zorg en van opleiden worden gemeten, opdat vervolgacties onderbouwd kunnen worden geprioriteerd.

De professie heeft zelf veel meetinstrumenten ontwikkeld en ingevoerd, zoals de ‘Quick Scan’ voor het maatschaps- of vakgroepsfunctioneren, het IFMS-systeem, de D-RECT opleidingsklimaatevaluatie en de EFFECT- en SETQ-systemen.1,5-9 Klik HIER voor een overzicht van kwaliteitsevaluaties. De evaluaties vragen van specialisten dat zij hun eigen functioneren in kaart brengen en de resultaten ervan inzetten voor verdere kwaliteitsverbetering. Een belangrijk aantal zelfevaluaties heeft inmiddels een verplicht karakter gekregen tijdens kwaliteits- en opleidingsvisitaties. Deze evaluaties worden steeds vaker gekoppeld aan de individuele herregistratie of aan de opleidingsbevoegdheid.1,5,10-12

Hoewel zelfevaluaties op verschillende manieren worden gefaciliteerd, heeft de verschuiving van externe evaluatie naar zelfevaluatie de evaluatiedruk voor specialisten verhoogd. Omdat geen enkel evaluatie-instrument alle aspecten van zorg of opleiding kan omvatten, laat staan valide en betrouwbaar kan meten, is het ontstaan van een veelheid aan instrumenten begrijpelijk. Alleen door gebruik van een combinatie van evaluaties krijgt men een goed beeld.4,13 Daarmee wordt het echter ook lastiger voor specialisten om overzicht te houden over de beschikbare instrumenten en inzicht te hebben in de precieze doelen. Bovendien bestaat het gevaar dat specialisten het gevoel krijgen overspoeld te worden door kwaliteitsevaluaties.

Tijdens een landelijke bijeenkomst van Nederlandse internisten en aiossen werkzaam in opleidingsziekenhuizen, inventariseerden en bediscussieerden we hoe medisch specialisten en specialisten in opleiding omgaan met kwaliteitsevaluaties van het individuele functioneren en het groepsfunctioneren. Deze gelegenheid grepen wij aan om antwoord te krijgen op de volgende vragen: (a) welke kwaliteitsevaluaties gebruiken medisch specialisten?; (b) wat zien zij als zin en onzin van de evaluaties?; (c) welke acties ondernemen zij op basis van het in kaart gebrachte functioneren?; en (d) gebruiken specialisten de resultaten van de evaluaties formatief of summatief? Onder ‘formatief’ wordt verstaan dat de evaluatie informatie geeft over hoe het zorgproces of de opleiding wordt ervaren, veelal voorzien van een advies voor verbetering. Met ‘summatief’ wordt bedoeld dat men zichzelf of elkaar de maat neemt en consequenties verbindt aan de uitkomsten van een meting.

Methode

Achtergrond en deelnemers

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) organiseerde op 12 december 2012 de tweede landelijke opleidersdag interne geneeskunde. Het doel van deze dag was om de modernisering van de vervolgopleiding interne geneeskunde te bespreken en te bevorderen. Deelnemers waren opleiders en plaatsvervangend opleiders, andere leden van het opleidingsteam en aiossen van opleidingen interne geneeskunde uit alle perifere en academische opleidingsziekenhuizen in Nederland. Eén van de onderwerpen betrof het omgaan met de resultaten van de diverse kwaliteitsevaluaties van patiëntenzorg en opleiding. Twee van de auteurs (PN, KL) verzorgden over dit onderwerp 4 workshops voor alle congresdeelnemers. Aan het begin van de workshop verzochten we alle deelnemers een vragenlijst over kwaliteitsevaluaties in te vullen, die we zelf hadden ontwikkeld.

Ontwikkeling van de vragenlijst

De auteurs (PN, KL) ontwikkelden de vragenlijst om te inventariseren hoe verschillende kwaliteitsevaluaties worden gebruikt door opleidingen, vakgroepen of maatschappen interne geneeskunde en wat de mening is van internisten en aiossen interne geneeskunde over deze evaluaties. De vragenlijst bestond uit 4 onderdelen. Deel 1 bevatte algemene vragen over de respondent en diens ziekenhuis. Deel 2 inventariseerde in welke kwaliteitsevaluaties de respondent recent – dat wil zeggen: de afgelopen 5 jaar – had geparticipeerd. In het kader van de kwaliteit van de vervolgopleiding vroegen we naar het gebruik van SETQ, EFFECT, D-RECT de TeamQ, de Zelfevaluatie Kwaliteitsnormen Vervolgopleidingen, en eenmalige of frequentere deelname aan de opleidingsvisitatie.4,7-9,14 Ten behoeve van de kwaliteit van de patiëntenzorg vroegen we naar eerder gebruik van de evaluaties: Quick Scan van het maatschapsfunctioneren, KISZ, IFMS – dit aan de hand van ‘multi-source feedback’ of ‘appraisal and assessment’ – en de kwaliteitsvisitatie.1,5,6 Ook vroegen wij hoe vaak de evaluatie was gedaan, of de deelname verplicht of vrijwillig was geweest en of het doel van de evaluatie formatief of summatief was geweest. In deel 3 van de vragenlijst verzochten we de respondent om 2 positieve en 2 negatieve punten te noemen over de gebruikte kwaliteitsevaluaties; deze antwoorden formuleerden zij in de vorm van vrije tekst. In aanvulling konden respondenten op een 4-puntsschaal hun mening over (‘wat vindt u van …’) en hun gevoelsbeleving bij (‘wat voelt u bij …’) de kwaliteitsevaluaties aangeven. Score 1 was hierbij de meest negatieve score en elke volgende trede op de schaal representeerde een positievere mening of gevoel. Tenslotte richtte deel 4 van de lijst zich op de vraag of, en zo ja welke afspraken waren gemaakt over het omgaan met de resultaten van de evaluaties binnen de opleiders- of vakgroep of met individuele artsen. De antwoorden in deel 4 werden als vrije tekst geformuleerd.

Verwerking van de gegevens

De vragenlijsten werden handmatig verwerkt en de gegevens geanalyseerd met behulp van SPSS 18.0. Voor alle analyses gebruikten we beschrijvende statistiek. De gegevens werden geaggregeerd op ziekenhuisniveau. Indien respondenten uit hetzelfde ziekenhuis contrasterende antwoorden gaven over deelname, kozen we voor het positieve antwoord, dat wil zeggen voor deelname aan een evaluatie. Hierbij gingen we er vanuit dat respondenten, met name aiossen, korter dan een jaar werkzaam konden zijn in een kliniek en daardoor eerdere evaluaties konden hebben gemist. Indien minstens 1 arts aangaf dat een bepaalde evaluatie verplicht was, zijn we ervan uitgegaan dat de betreffende evaluatie voor de hele afdeling of vakgroep een verplichting was geweest. De kwalitatieve gegevens werden geanalyseerd door twee auteurs (AK, KL) en vervolgens besproken met de derde auteur totdat consensus was bereikt over de weergave van de antwoorden op geaggregeerd niveau.

Resultaten

Respons en respondenten

In 2012 telde Nederland 61 vervolgopleidingen interne geneeskunde. In totaal namen 139 artsen deel aan de workshop op de NIV opleidersdag. Hiervan vulden 123 artsen (88%) uit 6 academische en 39 perifere opleidingsziekenhuizen de vragenlijst in (bij elkaar 74% van alle opleidingsziekenhuizen met een vervolgopleiding). Van 5 respondenten was het ziekenhuis niet bekend. Tabel 1 geeft de aantallen respondenten weer.

Evaluaties onder internisten en aiossen

Tabel 2 geeft een overzicht van de deelname aan de diverse soorten evaluaties door afdelingen of opleidingen.

De SETQ, D-RECT, de KISZ, de Quick Scan en de IFMS waren de meest gebruikte kwaliteitsevaluaties. De evaluaties hadden in de meeste gevallen een formatief doel. Een beperkt aantal perifere opleidingen gebruikte de SETQ en D-RECT-evaluaties summatief. Academische ziekenhuizen gebruikten alle evaluaties louter formatief, voor opleiding en professionele ontwikkeling.

Internisten en aiossen waren positief over evaluaties (gemiddelde score 3,3 op de 4-puntsschaal; SD: 0,6), bijvoorbeeld omdat ze vonden dat evaluaties bijdragen aan bewustwording van eigen sterkten en zwakten en kunnen dienen als referentiepunt. Ook werd genoemd dat evaluaties een aanzet kunnen geven tot verbetering en reflectie of een kapstok bieden voor de bespreking van het functioneren van individuen en groepen. Daarnaast leert men via evaluaties omgaan met feedback (tabel 3).

De kritische kanttekeningen die bij de evaluaties werden geplaatst, betroffen onder anderen de methoden van evaluatie. Punten van kritiek waren bijvoorbeeld dat er weinig ruimte is voor nuancering, dat persoonlijke relaties het invullen kunnen beïnvloeden, bureaucratie en vragenlijstmoeheid. Ook was er kritiek op de manier waarop evaluaties worden gebruikt; hierbij werd bijvoorbeeld genoemd dat ze soms onterecht worden ingezet in gevallen van disfunctioneren. Ten slotte bekritiseerden sommigen het resultaat dat wordt bereikt met evaluaties. Zo noemde men dat er soms onvoldoende vervolg komt op de evaluatieresultaten. Daarnaast ontvingen sommigen onterechte, potentieel kwetsende kritiek. Aiossen zagen evaluaties vaker dan opleiders als een kans om op een anonieme manier feedback te geven, terwijl de internisten de evaluaties beschouwden als een mogelijkheid om blinde vlekken of verbeterpunten te signaleren. Meer aiossen dan internisten vonden de evaluaties tijdrovend, administratief belastend en weinig verbetering gevend. Er waren zowel internisten als aiossen die de evaluaties onbetrouwbaar vonden, maar veruit de meeste internisten en aiossen noemden de objectiviteit van de evaluaties als een positief punt. De gevoelsmatige beleving van de evaluaties scoorde gemiddeld een 2,9 op de 4-puntsschaal (SD: 0,6).

In 25 van de 44 (56%) vakgroepen of maatschappen interne geneeskunde had men onderling afspraken gemaakt over hoe om te gaan met evaluatieresultaten (tabel 4).

In 31 van de 44 groepen (71%) werden de resultaten van individuele evaluaties van specialisten besproken. Besprekingen vonden plaats tussen enerzijds de individuele specialist en anderzijds de opleider, het afdelingshoofd, een IFMS-gespreksleider of een aios – dit laatste bij het gebruik van EFFECT-model – , of met de eigen groep in een opleidersvergadering of een maatschapsvergadering. Er werden nauwelijks concrete afspraken gemaakt over kwaliteitsverbetering of hoe dit te bereiken.

Beschouwing

Deze studie geeft voor de eerste keer een overzicht van het gebruik en de beleving van de vele kwaliteitsevaluaties waarmee Nederlandse internisten in opleidingsziekenhuizen te maken hebben. De hoge respons (88%) op onze vragenlijst – waarin 74% van de vervolgopleidingen interne geneeskunde vertegenwoordigd was – maakt dat het geschetste beeld breed herkenbaar zal zijn voor alle vakgroepen en maatschappen interne geneeskunde met opleidingsbevoegdheid. De respondenten van de vragenlijst waren allen deelnemers aan de landelijke NIV-opleidersdag; deze groep waardeert evaluaties mogelijk positiever dan de rest van hun beroepsgenoten. Ook het aggregeren van de gegevens op ziekenhuisniveau en het feit dat dit vooral een kwalitatief onderzoek betreft met beschrijvende statistiek, maken dat we voorzichtig moeten zijn met het trekken van conclusies uit de gepresenteerde gegevens.

Dit onderzoek laat zien dat specialisten en aiossen massaal en intensief gebruik maken van kwaliteitsevaluaties ter bewaking en verbetering van de zorg en de vervolgopleidingen. Dit komt niet geheel als een verrassing, aangezien de meeste evaluaties ingebed zijn in de verplichte kwaliteits- of opleidingsvisitatieprogramma’s van de wetenschappelijke verenigingen. Met de inwerkingtreding van het nieuwe kaderbesluit medische vervolgopleidingen in 2011 lijken evaluaties zoals de SETQ, EFFECT en D-RECT een vast nieuw onderwerp van gesprek geworden tijdens de opleidingsvisitatie en bij de centrale opleidingscommissies.15 De centrale opleidingscommissies hebben tevens een expliciete taak gekregen in het toezichthouden op de kwaliteit van de vervolgopleidingen.16

Nieuwe wet- en regelgeving hebben de implementatie van systematische kwaliteitsevaluaties zonder twijfel bespoedigd. Dit geldt ook voor de relatief snelle introductie van systemen voor controle van het ‘individueel functioneren van medisch specialisten’ (IFMS) in ziekenhuizen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet bijvoorbeeld toe op deelname van specialisten aan het IFMS-programma van het eigen ziekenhuis. Daarnaast overweegt het College Geneeskundig Specialismen deelname aan het IFMS-programma verplicht te stellen voor de individuele herregistratie van specialisten. Het zijn echter niet alleen de dwingende kaders die specialisten aanzetten tot kwaliteitsevaluaties. Veel groepen gaven immers aan vaker dan verplicht gebruik te maken van kwaliteitsinstrumenten.

Ongeacht de al dan niet dwingende beleidskaders zeggen artsen in deze studie de zin van kwaliteitsevaluaties te onderschrijven. Voordelen die worden genoemd variëren van inzicht verkrijgen in het eigen functioneren, het creëren van een veilig opleidings- of werkklimaat of het initiëren van verbeteringen tot het ‘elkaar scherp houden’. Deze voordelen sluiten naadloos aan bij de formatieve bedoeling van de kwaliteitsevaluaties. De meeste respondenten bevestigen in hun antwoorden ook het formatieve gebruik van de diverse evaluatiesystemen. Een minderheid geeft echter aan dat kwaliteitsevaluaties summatief worden ingezet. Welke consequenties deze evaluaties bij summatief gebruik hadden, werd niet toegelicht in de vragenlijst. Vanuit uit onze bekendheid met kwaliteitsevaluaties van medisch specialisten vermoeden wij dat het bijvoorbeeld gaat om verplichte bij- of nascholing bij een onvoldoende evaluatieresultaat of mogelijk het opgeven van specifieke taken of rollen.

Het summatief aanwenden van evaluatiesystemen die ontwikkeld zijn voor formatief gebruik is niet wenselijk en ons inziens potentieel gevaarlijk. Het genereren van valide en betrouwbare oordelen over het functioneren van een individu of een groep vereist niet alleen deugdelijke, bij voorkeur evidencebased instrumenten – veelal een vragenlijst –, maar ook juist gebruik van deze instrumenten in de praktijk. Onjuist gebruik, bijvoorbeeld doordat de – veelal anonieme – evaluatie gebeurt in een onveilig klimaat, door rancuneuze collega’s of met het oog op financiële belangen, levert zelden informatie die zinvol is voor verdere professionalisering van artsen of van hun vak- of opleidingsgroepen. Ook werkt summatief gebruik andere nadelen in de hand, zoals het potentieel kwetsende en bedreigende effect van negatieve evaluaties op individuen of groepen. Overigens betroffen de meeste kritische opmerkingen de gehanteerde evaluatiemethoden met kritiekpunten zoals de tijdsinvestering, ‘evaluatiemoeheid’, het verplichte en bureaucratische karakter en de inflexibiliteit, anonimiteit en kwaliteit van de gehanteerde instrumenten. Hoewel de meningen van aiossen en specialisten over de evaluaties in het algemeen sterk overeenkomen, valt op dat de internisten de evaluaties vaker beschouwen als een kans voor verbetering, terwijl aiossen de evaluaties zien als mogelijkheid tot anonieme beoordeling van een internist. Een aantal internisten vindt de evaluaties onbetrouwbaar.

Een meerderheid van de groepen maakt concrete afspraken over hoe om te gaan met de resultaten van de kwaliteitsevaluaties. De afspraak komt in veel gevallen neer op ‘het bespreken’ van de resultaten in de groep of individueel; daarbij is echter niet duidelijk hoe deze bespreking verloopt en wat er precies besproken wordt. Daar waar een toelichting wordt gegeven, zegt men dat beoogd wordt verbeterdoelen te formuleren, een persoonlijk ontwikkelplan (POP) op te stellen of dat alle specialisten hun eigen verbeterpunten benoemen. Enkele respondenten gaven aan dat de kwaliteitsevaluaties als een doel op zich worden gezien en daarmee geen vervolg kennen. Uit onderzoek – en inmiddels ook uit de ervaringen van velen – is bekend dat voor feitelijke verbetering inzicht in de eigen prestaties een noodzakelijke, maar zeker geen voldoende voorwaarde is.17 Het College Geneeskundige Specialismen heeft daarom sinds 2013 verplicht gesteld dat ziekenhuizen aan de hand van de resultaten van de kwaliteitstoetsen – zoals enkele van de genoemde evaluatie-instrumenten – een verbeterplan voor de vervolgopleiding opstellen.12 Binnen de kwaliteitsvisitaties wordt dit uitgangspunt al langer gehanteerd.5 Er is niet één ‘beste manier’ om vervolg te geven aan evaluatieresultaten. Een belangrijke eerste stap is de resultaten individueel of binnen de groep te bespreken. Ook het gericht inzetten van aanvullende training, groepsbegeleiding, individuele coaching en intervisie zijn beproefde mogelijkheden.

Conclusie

Dit onderzoek illustreert dat medisch specialisten massaal en actief deelnemen aan diverse soorten kwaliteitsevaluaties en de uitkomsten in veel gevallen onderling of vis-à-vis met een – al dan niet leidinggevende – collega bespreken. Vakgroepen en maatschappen kiezen hierin hun eigen aanpak. Voordelen van kwaliteitsevaluaties worden erkend en herkend, maar gerichte acties om te komen van ‘meten’ naar ‘verbeteren’ zijn gewenst.

Literatuur
  1. Optimaal functioneren van medisch specialisten. Visiedocument van de Orde van Medisch Specialisten en Wetenschappelijke Verenigingen. Utrecht: OMS/FMWV; 2013.

  2. Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg. Staat van Volksgezondheid IGZ. Utrecht; IGZ: 2013

  3. Garanties voor de kwaliteit van zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Den Haag, RVZ; 2013.

  4. Scherpbier AJJA. Eindrapportage Projectgroep Kwaliteitsindicatoren. Utrecht: College voor Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg; 2009.

  5. Fossen JA, Hagemeijer JW. Koning JSd, Logtestijn SIv, Lombarts MJMH. Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl. Handboek voor wetenschappelijke verenigingen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 2005.

  6. Individueel functioneren van medisch specialisten, persoonlijk beter. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten; 2008.

  7. Boor K, Van Der Vleuten C, Teunissen P, Scherpbier A, Scheele F. Development and analysis of D-RECT, an instrument measuring residents' learning climate. Med Teach. 2011;33:820-7 Medline. doi:10.3109/0142159X.2010.541533

  8. Lombarts MJMH, Arah OA, Busch OR, Heineman MJ. Meten en verbeteren van opleiderskwaliteiten met het SET-Q systeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1222. Medline

  9. Professional performance online: http://website.professionalperformanceonline.nl/instrumenten/SetQ, geraadpleegd op 19 augustus 2014.

  10. Lombarts MJMH, Wijmen FCB. Visitatie: Bezoek of bezoeking? 1 dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2005.

  11. Opinie functioneringsgesprekken: www.boardroomzorg.nl/Nieuws/verplichte-deelname-van-medisch-specialisten-aan-functioneringsgesprekken.html, geraadpleegd op 19 augustus 2014

  12. Van handhaven naar verbeteren. Utrecht: College Geneeskundige Specialismen en Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten; 2013.

  13. Van der Vleuten CP, Schuwirth LW, Driessen EW, et al. A model for programmatic assessment fit for purpose. Med Teach. 2012;34:205-14 Medline. doi:10.3109/0142159X.2012.652239

  14. Fluit C, Bolhuis S, Grol R, et al. Evaluation and feedback for effective clinical teaching in postgraduate medical education: validation of an assessment instrument incorporating the CanMEDS roles. Med Teach. 2012;34:893-901 Medline. doi:10.3109/0142159X.2012.699114

  15. Lombarts MJMH, Scherpbier AJJA, Heineman MJ. Het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van de vervolgopleidingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3793 Medline.

  16. Kaderbesluit Centraal College Medisch Specialismen. Artikel C.11.1.g. Utrecht: CCMS; 2009.

  17. Van der Leeuw RM. From feedback to action: physicians’ teaching performance in residency training [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2013.

Auteursinformatie

Jeroen Bosch Ziekenhuis en Jeroen Bosch Academie, afd. Inwendige geneeskunde, ’s-Hertogenbosch.

Dr. P.M. Netten, internist

Academisch Medisch Centrum, Onderzoeksgroep Professional Performance, Center for Evidence-Based Education, Amsterdam.

A. Kinaci, coassistent; prof.dr. M.J.M.J. Lombarts, gezondheidswetenschapper.

Contact dr. P.M. Netten

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Paetrick M. Netten ICMJE-formulier
Ahmet Kinaci ICMJE-formulier
M.J.M.H. (Kiki) Lombarts ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties