Gebruik van alcohol bij conceptie, zwangerschap en lactatie
Open

Commentaar
19-08-2005
Tj. Wiersma, S. Flikweert, K. Zeeman en J.H. Schagen van Leeuwen

Recentelijk verscheen het rapport ‘Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding’ van de Gezondheidsraad.1 In dit rapport wordt ingegaan op de gevolgen van alcoholgebruik door vrouwen en hun partners voor hun vruchtbaarheid en voor de gezondheid van hun kind. Op basis van uitvoerig onderzoek van de literatuur komt de raad in het rapport tot de conclusie dat van geregeld gebruik van alcohol diverse nadelige effecten zijn aangetoond, waarbij de risico’s toenemen naarmate er meer alcohol wordt genuttigd. Omdat de literatuur geen uitsluitsel geeft over de veiligheid van gebruik van geringe hoeveelheden alcohol, kiest de raad zekerheidshalve voor de nuloptie. Ook het incidenteel gebruik van een glas alcoholhoudende drank dient voortaan rond de conceptie en tijdens zwangerschap en borstvoeding te worden ontraden. Rond de conceptie geldt dat ook voor de man.

Het advies van de Gezondheidsraad betekent een aanscherping van het advies dat in de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ (eerste herziening) werd verwoord.2 In de standaard staat te lezen dat gebruik van 1-2 eenheden per dag leidt tot een toename van het aantal miskramen en doodgeboorten, in verband waarmee regelmatig gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap wordt ontraden. Af en toe een glas alcohol kan volgens de standaard echter weinig kwaad. Een soortgelijk advies staat in ‘Zwanger! Algemene informatie’, de voorlichtingsbrochure van diverse betrokken verenigingen en instellingen (www.nvog.nl/files/zwanger2004.pdf).3 Vanzelfsprekend roept het rapport van de Gezondheidsraad de vraag op of het advies aan patiënten nu bijstelling behoeft.

kanttekeningen bij het rapport van de gezondheidsraad

Het is duidelijk dat de Gezondheidsraad veel moeite heeft gedaan de gevolgen van matig alcoholgebruik rond de conceptie en tijdens zwangerschap en borstvoeding gedetailleerd en genuanceerd in kaart te brengen. Wat opvalt is dat er in het bijzonder bij de laagste consumptieniveaus veel mogelijk, maar slechts weinig zeker is. De minste onzekerheid lijkt er te zijn over het gegeven dat er vanaf 1-2 consumpties per dag tijdens de zwangerschap een enigszins verhoogde kans is op een miskraam of vroeggeboorte.

Problematisch aan de onderzoeksgegevens is dat ze vrijwel alle van observationele aard zijn, waardoor soms vraagtekens kunnen worden gezet bij de causaliteit van de gevonden relaties en schijnbare verbanden kunnen worden ontdekt die in werkelijkheid berusten op ‘confounding’. Dit geldt met name als de periode tussen blootstelling en waargenomen effect langer is. Zo kan men zich afvragen of een studie naar de relatie tussen periconceptioneel alcoholgebruik door man en vrouw en de kans op intra-uteriene vruchtdood in de eerste 28 weken van de zwangerschap serieus genomen kan worden als daarin niet gecorrigeerd is voor alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap. Men dient zich bij studies naar de relatie tussen alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en psychomotorische ontwikkeling op lange termijn af te vragen of daarin afdoende gecorrigeerd kan worden voor verstorende variabelen.

Hoewel de Gezondheidsraad in een inleidend hoofdstuk terecht een aantal algemene opmerkingen maakt bij de beperkingen van observationeel onderzoek, doet zij relatief weinig moeite de gesignaleerde beperkingen te relateren aan de resultaten van concrete onderzoekingen, ook niet waar de onderzoeksgegevens elkaar tegenspreken. Het rapport had aan kracht gewonnen als er systematischer aandacht was besteed aan de vraag of en in hoeverre discrepanties tussen onderzoeksbevindingen verklaarbaar zijn door verschillen in onderzoeksopzet. Opmerkelijk is ook dat de raad nergens aandacht besteedt aan de mogelijkheid van vertekening door publicatiebias, dat wil zeggen het gegeven dat onderzoekingen met negatieve resultaten een grotere kans lopen niet gepubliceerd te worden. Een enigszins kritische attitude ten opzichte van de gevonden onderzoeksgegevens keert weliswaar terug in het hoofdstuk ‘Conclusies en aanbevelingen’, waarin in enkele tabellen een overzicht wordt gegeven van de sterkte van de bewijskracht voor een verband tussen verschillende niveaus van alcoholgebruik en de diverse onderzochte effecten, maar dit overzicht krijgt geen vertaling naar gedifferentieerde aanbevelingen. Hoewel klinisch relevante schadelijke effecten bij de laagste consumptieniveaus vrijwel alle niet onderzocht, niet aangetoond of hooguit mogelijk zijn, wordt ieder alcoholgebruik tijdens alledrie de genoemde perioden ontraden.

pleidooi voor genuanceerde voorlichting

Het dilemma waarop de ongedifferentieerde aanbeveling uiteindelijk berust blijkt blijkens bijlage C van het rapport treffend te zijn verwoord in een rapport van de Deense Gezondheidsraad over alcohol bij zwangerschap uit 1999.1 De Deense raad stelt dat op basis van het beschikbare onderzoek twee verschillende conclusies kunnen worden getrokken. Enerzijds kan men concluderen dat er feitelijk geen schadelijke effecten van gebruik van kleine hoeveelheden alcohol tijdens de zwangerschap zijn aangetoond, zodat zwangeren waarschijnlijk zonder problemen kleine hoeveelheden alcohol kunnen consumeren. Anderzijds kan men van mening zijn dat niet is aangetoond dat het gebruik van geringe hoeveelheden alcohol tijdens de zwangerschap onschadelijk is, zodat men zwangeren moet aanraden tijdens de zwangerschap in het geheel geen alcohol te drinken. De Deense raad onderkent dat laatstgenoemde conclusie in de westerse wereld het dominantst is, doch acht deze conclusie in wezen problematisch. Uitgaande van een falsificationistische wetenschapsopvatting – die sedert het werk van Karl Popper vrij algemeen gangbaar is – kan de juistheid van de hypothese dat kleine hoeveelheden alcohol onschadelijk zijn nooit bewezen worden. Als men er steeds weer niet in slaagt aan te tonen dat de hypothese onjuist is, wordt het aannemelijker dat deze juist is. Op basis van deze redenering stelt de Deense raad voor om zwangeren de volgende informatie te geven: vermijd het gebruik van alcohol zoveel mogelijk tijdens de zwangerschap, drink nooit meer dan 1 glas per etmaal en drink niet iedere dag.

De onderzoeksresultaten die de Nederlandse Gezondheidsraad anno 2005 beschrijft laten ons inziens voldoende ruimte voor een analoge nuancering. De aanwijzingen die er zijn dat matig alcoholgebruik in de periode rond de conceptie gepaard gaat met een enigszins toegenomen kans dat een zwangerschap langer op zich laat wachten, laat onverlet dat de meeste paren daar geen noemenswaardige problemen van ondervinden. Een advies om ook incidenteel alcoholgebruik in deze periode te vermijden is dan ook primair van belang als de conceptie langer dan gewenst op zich laat wachten. Het lijkt ons afdoende paren met kinderwens van deze feiten op de hoogte te stellen en hen zelf te laten besluiten of zij drinkgewoonten rondom de conceptie gaan veranderen.

De aanwijzingen die er zijn dat geregeld gebruik van 1-2 consumpties per dag gepaard gaat met een vergrote kans op miskramen en doodgeboorten dienen serieus te worden genomen, zeker ook omdat het gaat om de bescherming van de belangen van het ongeboren kind. Er zijn echter geen aanwijzingen dat incidenteel alcoholgebruik schadelijk is, zodat wat ons betreft bij zwangeren volstaan kan worden met een advies als dat van de Deense Gezondheidsraad.

De gevolgen van gebruik van alcohol door de moeder tijdens lactatie blijken vooralsnog beperkt tot een verandering in de hoeveelheid melk die het kind drinkt en veranderingen in de remslaap van de baby, waarvan de klinische relevantie onduidelijk is. Mede gegeven het feit dat de hoeveelheid alcohol die het kind bij matig gebruik van alcohol met de moedermelk binnenkrijgt sowieso beperkt blijft – het promillage is gelijk aan dat in het bloed van de moeder – lijkt de kans op klinisch relevante schade bij het kind vooralsnog gering. Al met al is er weinig grond vrouwen die zogen het gebruik van af en toe een glas alcoholhoudende drank te ontraden.

patiëntenfolders

Geënt op het rapport van de Gezondheidsraad verscheen inmiddels een brochure van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ; http://ws5.e-vision.nl/alcoholinfo/upload/NIGZ_alcohol_zwangerschap.pdf). Aanwijzingen voor schadelijke effecten en onzekerheden uit het Gezondheidsraadrapport worden hierin uit hun context gerukt en verschijnen als aangetoonde schade die zeker is. De kans bestaat dat deze berichtgeving vrouwen die reeds zwanger zijn en incidenteel een glas alcoholhoudende drank hebben gedronken aanzienlijk verontrust. Hetzelfde zal gelden voor toekomstige zwangeren die niet bijtijds van de materie op de hoogte waren of zich bij een feestelijke gelegenheid niet geheel wisten te beheersen. We achten dergelijke ongenuanceerde berichtgeving nodeloos alarmerend en in geen verhouding staand tot de aangetoonde schade. Bij de passage waarin moeders wordt geadviseerd na het gebruik van een glas alcoholhoudende drank over te gaan tot het afkolven en weggooien van moedermelk, vragen we ons af of het middel niet erger wordt dan de kwaal.

Het verschijnen van dit soort voorlichtingsmateriaal staat bovendien op gespannen voet met het pleidooi van de Gezondheidsraad voor eenduidige voorlichting op dit terrein. De brochure ‘Zwanger! Algemene informatie’ is een gezamenlijke uitgave van alle beroepsgroepen die zich bezighouden met verloskundige hulpverlening.3 Deze brochure wordt aan de hand van de nieuwste wetenschappelijke inzichten periodiek herzien. Wie de tekst van de edities uit 2000 en 2004 met elkaar vergelijkt, ziet dat de nieuwste versie wat betreft het gebruik van alcohol bij zwangerschap aanzienlijk meer terughoudendheid bepleit. De brochure ontraadt gebruik van alcoholhoudende drank, met de toevoeging dat bij uitzondering een glas geen kwaad lijkt te kunnen. Wat ons betreft is dit ook na het verschijnen van het rapport van de Gezondheidsraad nog steeds een verdedigbare formulering.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Publicatienr 2004/22. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005.

  2. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode. 1e herziening. Huisarts Wet 2003;46:369-87.

  3. Bakkum E, Drenthen T, Flikweert S, Geldof M, Out E, Witteveen M. Zwanger! Algemene informatie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Vereniging Verloskundig Actieve Huisartsen (VVAH), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Landelijke Vereniging Entadministraties (LVE), College voor zorgverzekeringen (CVZ); 2004.