Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. VI. Chronische pancreatitis: chirurgische aspecten

Zie ook het artikel op bl. 263.

Bij de chirurgische behandeling van chronische pancreatitis zijn er verschillende mogelijkheden om aan de hand van de morfologische afwijkingen van het pancreas een geselecteerde interventie toe te passen: resectie, drainage of een combinatie van beide. Elders in dit tijdschrift worden de gastro-enterologische aspecten van chronische pancreatitis beschreven.1

indicaties

De belangrijkste indicatie voor chirurgische behandeling van de ongecompliceerde, chronische pancreatitis is pijn die onvoldoende is te behandelen met analgetica. Daarnaast kunnen complicaties van chronische pancreatitis een reden zijn voor chirurgische behandeling.23 Complicaties kunnen ontstaan op ieder moment in het beloop van de ziekte en zijn meestal het gevolg van de lokaal chronisch fibroserende ontsteking van het pancreas of van pseudocystenvorming.

Een veelvoorkomende complicatie van chronische pancreatitis is een strictuur distaal in de ductus choledochus (15-69). Deze kan endoscopisch worden behandeld door middel van het plaatsen van een endoprothese, doch zal bij persisteren een chirurgische behandeling noodzakelijk maken in de vorm van een choledochoduodenostomie of choledochojejunostomie.4 De ontwikkeling van een duodenumstenose is een zeldzamere complicatie, die bij 1-2 van de patiënten voorkomt. Een acute opflakkering van een chronische pancreatitis kan een tijdelijke vernauwing van het duodenum veroorzaken; bij een persisterende passagestoornis is gastro-enterostomie geïndiceerd.

Grote pseudocysten (> 5 cm) die aanleiding geven tot klachten, dienen meestal chirurgisch te worden gedraineerd.5 Wanneer de pseuodocyste via de maag of het duodenum bereikbaar is, kan ook voor endoscopische drainage van de pseudocyste worden gekozen.6 Is de pseudocyste echter geïnfecteerd of is er een (peri)pancreatisch abces, dan heeft chirurgische drainage de voorkeur, daar drainage bijna altijd gepaard moet gaan met débridement van de inhoud van de cyste.

Een bijzondere, vaak acute complicatie van chronische pancreatitis is een inwendige bloeding door een pseudoaneurysma. Deze ernstige complicatie van chronische pancreatitis is het gevolg van erosie van een in de pseudocystenwand verlopende arterie, meestal (een tak van) de A. lienalis of A. gastroduodenalis.7 De bloeding kan zich manifesteren via de papilla duodeni major (papil van Vater) of als een bloeding in de vrije buikholte. Indien radiologische interventiemethoden (angiografische embolisatie) niet afdoende blijken, moet de pseudocyste primair chirurgisch worden benaderd, waarbij de bloedende arterie wordt overhecht en de cyste gedraineerd.

perioperatief onderzoek

De chirurgische interventies bij chronische pancreatitis kunnen worden onderverdeeld in resectieprocedures, drainageprocedures en combinaties van beide. Na het stellen van de indicatie tot operatie dient het verdere onderzoek gericht te zijn op die gegevens welke bepalend zijn voor het soort procedure dat uitgevoerd zal worden. Van belang zijn de aanwezigheid van een ontstekingsmassa, vernauwing en dilatatie van de ductus pancreaticus of de ductus choledochus, pseudocysten, stenose van het duodenum en portale hypertensie.8

Echografie kan hier niet in alle gevallen antwoord geven en is vaak onvolledig. De onderzoeken van keuze zijn op dit moment nog steeds endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) en CT-scan van het abdomen, de laatste na intraveneuze en orale toediening van contrastmiddel. In de toekomst kan waarschijnlijk worden volstaan met een MRI van het pancreas gecombineerd met een ‘magnetic resonance’-cholangiopancreaticografie (MRCP).9 Een blijvend probleem is de differentiatie tussen chronische pancreatitis en pancreascarcinoom.10

Portale hypertensie bij chronische pancreatitis wordt gezien na trombose van de V. portae hepatis en kan een chirurgische procedure aanzienlijk compliceren. Niet zelden is er trombose van de V. lienalis met als gevolg een segmentele portale hypertensie. Bij onduidelijkheid hierover dient men duplexechografie van het V.-portaesysteem te verrichten.

Soms vergeten, maar toch van belang voor het evalueren van de resultaten van chirurgie en follow-up van de chronische pancreatitis is het vaststellen van de endocriene en exocriene pancreasfunctie. Een overweging kan zijn pre- en postoperatief een orale glucosetolerantie en een vetexcretie in 48-uursfeces te bepalen.11

keuze van chirurgische behandelingsmethode

Is er een ontstekingsmassa zonder dilatatie van de ductus pancreaticus (1213 De keuze tussen beide ingrepen wordt bepaald door het geloof dat men heeft in het handhaven van de integriteit van de hoge tractus digestivus (zie verder).14

Een strictuur van de ductus choledochus kan bij een duodenumsparende resectie van de pancreaskop worden gedecomprimeerd of gedraineerd. Bevindt de afwijking zich in de pancreasstaart of in het corpus, dan zal een pancreasstaart-/pancreascorpusresectie volstaan. Over het algemeen (tot 83) vindt men bij chronische pancreatitis de ontstekingsmassa in het caput van het pancreas. Het betreft hier ook de groep patiënten met de meeste complicaties van hun chronische pancreatitis.15

Is er een dilatatie van de ductus pancreaticus > 8 mm, zonder aanwijsbare ontstekingsmassa, dan heeft een drainageprocedure de voorkeur door middel van een longitudinale pancreaticojejunostomie.16 De anastomose moet over een voldoende lengte worden aangelegd, minimaal 6 cm, doch liever over de gehele lengte van het pancreas.

Is er behoudens de dilatatie van de ductus pancreaticus ook nog een inflammatoire vergroting van de pancreaskop, dan dient men een procedure volgens Beger of Frey te verrichten.12 17 Bij deze ingrepen wordt de pancreaskop met behoud van het duodenum geëxtirpeerd in combinatie met een longitudinale pancreaticojejunostomie.

Bij een symptomatische pseudocyste zal in de regel een drainage plaatsvinden door middel van een cystogastrostomie of cystojejunostomie.

chirurgische behandelingsmethoden voor chronische pancreatitis

Pancreaticojejunostomie

Het principe van de operatie voor drainage van de ductus pancreaticus bestaat uit het in de lengte splijten van de ductus pancreaticus langs het gehele traject van de elkaar opvolgende dilataties en stricturen (figuur 1).18 Een Roux-en-Y-jejunumlis wordt, over de gehele lengte van de geopende ductus pancreaticus, zijdelings op het pancreas gehecht. Bij een tegelijkertijd bestaande choledochusstenose kan in dezelfde zitting een choledochoduodenostomie worden aangelegd of kan de voor de pancreaticojejunostomie aangelegde Roux-en-Y-lis worden gebruikt voor een hepaticojejunostomie.

Pancreasstaartresectie

Na het losmaken van pancreasstaart en milt uit het posterieure retroperitoneum vindt transsectie van het pancreasparenchym plaats (figuur 2). Het is ook mogelijk de milt te sparen door na mediale expositie van de V. lienalis het pancreascorpus te klieven en de pancreasstaart in linker richting van de miltvaten af te prepareren. Bij pancreascorpus- en -staartresectie vindt transsectie van het pancreasparenchym ter hoogte van de V. mesenterica superior plaats.

(Sub)totale pancreatoduodenectomie

De subtotale pancreatoduodenectomie volgens Whipple is eerder in dit tijdschrift beschreven in het kader van de chirurgische behandeling van het pancreascarcinoom.19 Het verrichten van een totale pancreatectomie voor chronische pancreatitis moet worden beschouwd als een laatste behandelingsmogelijkheid wanneer eerdere chirurgische interventies geen baat hebben gehad. Een totale pancreatectomie is vooral te overwegen wanneer zich in het beloop van de chronische pancreatitis een volledige exocriene en endocriene pancreasinsufficiëntie heeft ontwikkeld, waardoor de patiënt reeds volledig afhankelijk is van pancreasenzymsuppletie en insulinetoediening.

Duodenumsparende pancreaskopresectie volgens Beger

Bij de duodenumsparende pancreaskopresectie wordt het pancreasparenchym dwars gekliefd links van de V. mesenterica superior buiten de ontstekingsmassa en tevens naast het duodenum, met achterlating van 8 mm pancreasweefsel aan de duodenumzijde (figuur 3).12 De processus uncinatus wordt met de pancreaskop mee gereseceerd. Een dubbele pancreaticojejunostomie wordt aangelegd tussen een Roux-en-Y-lis en pancreasstomp, respectievelijk paraduodenale pancreasrest.

Duodenumsparende pancreaskopresectie volgens Frey

Bij de ‘variatie’ volgens Frey wordt lokale resectie van de pancreaskop gecombineerd met een laterale pancreaticojejunostomie (figuur 4).17 Hierbij worden zowel afwijkingen in de kop van het pancreas als afwijkingen in de ductus pancreaticus (ductus Wirsungianus) en ductus pancreaticus accessorius (ductus Santorini) behandeld. De pancreaskop wordt bij deze procedure uitgehold tot aan het achterste kapsel, zodat aan de dorsale zijde en langs de V. mesenterica superior nog een laagje pancreas blijft staan. Ter plaatse van pancreascorpus en -staart wordt de ductus pancreaticus over zijn gehele lengte opengelegd. Vervolgens wordt een Roux-en-Y-jejunumlis zijdelings over het gehele defect in pancreaskop, -corpus en -staart gehecht, zoals bij de pancreaticojejunostomie beschreven. Het voordeel van de Frey-procedure is dat de pancreaskop niet hoeft te worden losgeprepareerd van duodenum en V. mesenterica superior.

Duodenumsparende pancreaskopresectie versus pylorussparende pancreatoduodenectomie

Wanneer er bij een inflammatoire vergroting van de pancreaskop zonder passagestoornissen of cholestase de indicatie is gesteld voor resectie, heeft men, zoals eerder aangegeven, de keuze uit een duodenumsparende resectie van de pancreaskop, volgens Beger of volgens Frey, of een pylorussparende pancreatoduodenectomie. De keuze wordt voornamelijk bepaald door de waarde die men hecht aan het bewaren van de integriteit van het proximale darmkanaal door het in situ laten van het duodenum.

Büchler et al. verrichtten een prospectief gerandomiseerd onderzoek, waarbij de duodenumsparende resectie van de pancreaskop werd vergeleken met de pylorussparende pancreatoduodenectomie.13 Bij een follow-up van 6 maanden hadden de patiënten na een duodenumsparende resectie van de pancreaskop (n = 20) minder pijn, grotere gewichtstoename, betere glucosetolerantie en een hogere insulinesecretiecapaciteit in vergelijking met de patiënten die een pylorussparende pancreatoduodenectomie ondergingen (n = 20). Voor de betere resultaten na een duodenumsparende resectie van de pancreaskop is waarschijnlijk het duodenum verantwoordelijk. Het duodenum produceert peptiden (incretinen) die belangrijk zijn voor de intestinale stimulatie van insuline. Onderzoek van eigen materiaal sloot bij deze gedachte aan: na een duodenumsparende resectie van de pancreaskop vonden wij geen achteruitgang van de endocriene en exocriene pancreasfunctie.11

Izbicki et al. vergeleken de duodenumsparende resectie van de pancreaskop volgens Beger met die volgens Frey.20 Rondom beide ingrepen was geen sterfte; de morbiditeit was 20 versus 9. De resultaten met betrekking tot afname van pijn, toename van de kwaliteit van leven en pancreasfunctie waren voor beide groepen gelijk.

Kwaliteit van leven na chirurgische behandeling van chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis kent een chronisch, progressief beloop, dat gepaard kan gaan met complicaties die interventies noodzakelijk maken. De resultaten van chirurgische behandeling van chronische pancreatitis zijn goed te noemen, zowel op korte als op lange termijn. In een aantal onderzoeken werd de kwaliteit van leven gemeten bij patiënten die chirurgische behandeling hadden ondergaan voor een langdurige, chronische pancreatitis.21 In deze onderzoeken werd na chirurgische behandeling een globale verbetering van de kwaliteit van leven vastgesteld, hoewel het welbevinden van patiënten met chronische pancreatitis moeilijk te kwantificeren is ten gevolge van het multifactoriële karakter van de aandoening en de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie.

chirurgische behandeling van pancreaspseudocysten

Pancreaspseudocysten ontstaan in 10 van de gevallen na acute pancreatitis, doch worden veel vaker gezien bij patiënten met chronische pancreatitis (40).22 Bekende complicaties van pancreaspseudocysten zijn compressie of obstructie van galwegen, maag of duodenum, infectie, bloeding (pseudoaneurysma) en ruptuur. De kans op het vóórkomen van deze complicaties lijkt toe te nemen bij groter worden (> 6 cm) en/of langer bestaan van de pseudocyste.23

Het optreden van klachten of complicaties is een indicatie voor interventie, hetzij chirurgisch, endoscopisch of radiologisch. De chirurgische behandeling van pancreaspseudocysten kan bestaan uit inwendige drainage, uitwendige drainage of resectie. Indien mogelijk heeft inwendige drainage van de pancreaspseudocyste door marsupialisatie met een deel van de tractus digestivus de voorkeur. Afhankelijk van de plaats van de pseudocyste, kan hiervoor de maag, het duodenum of een (Roux-en-Y-)jejunumlis worden gekozen en afhankelijk van tegelijkertijd bestaande afwijkingen in ductaal systeem of parenchym kan drainage van de cyste worden gecombineerd met een pancreaticojejunostomie en/of resectie van het parenchym. Bij multipele pseudocysten in de staart kan pancreasstaartresectie de voorkeur hebben.

Voor pseudocysten die uitgaan van het pancreascorpus en die in de bursa omentalis veelal zijn verkleefd met de posterieure maagwand, is de posterieure cystogastrostomie de geëigendste methode (figuur 5). Transduodenale cystoduodenostomie kan worden toegepast voor pseudocysten gelegen in de pancreaskop. Voor pseudocysten waarvan de wand niet adherent is met maag of duodenum kan een Roux-en-Y-cystojejunostomie worden aangelegd. Bij lokalisatie buiten het bereik van maag of duodenum of bij een slecht ontwikkelde pseudocystenwand is uitwendige drainage een veilige methode.

Recidiefpseudocysten zijn veelal het gevolg van progressie van de chronische pancreatitis, met vorming van nieuwe pseudocysten. Het optreden van recidiefpseudocysten wordt in de literatuur wisselend opgegeven (2,5 tot 16), echter, in recente series wordt een recidiefpercentage van 2223

besluit

Teneinde de geëigendste behandeling op het optimale moment in het ziektebeloop van chronische pancreatitis te kiezen, is evaluatie van de patiënt met chronische pancreatitis door een multidisciplinair team wenselijk. In dit team dienen in ieder geval een gastro-enteroloog, radioloog en een chirurg zitting te hebben. Gezien de complexiteit van chronische pancreatitis is een regelmatige en langdurige follow-up onontbeerlijk om uiteindelijk tot een goede behandeling te komen.