Fysische diagnostiek - percussie en palpatie van de milt
Open

Richtlijnen
04-02-2000
M.H. Godfried en E. Briët

- De waarde en betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek van de milt werden met literatuuronderzoek nagegaan. Beeldvormend onderzoek (echografie of scintigrafie) vormde de gouden standaard, waartegen de fysische diagnostiek werd afgezet.

- Lichamelijk onderzoek blijkt weinig sensitief, maar redelijk specifiek te zijn.

- De reproduceerbaarheid tussen verschillende onderzoekers is niet groot.

- Palpatie is in het algemeen gevoeliger en specifieker dan percussie.

- De combinatie van percussie en palpatie heeft een grote specificiteit (circa 90) en beide technieken moeten dan ook samen gebruikt worden. De sensitiviteit is veel geringer, maar deze is sterk afhankelijk van de mate van vergroting van de milt en de dikte van de patiënt.

Het lichamelijk onderzoek vormt samen met de anamnese de belangrijkste pijler voor de evaluatie van een klinisch probleem. Een bij het buikonderzoek geconstateerde vergrote milt is vaak een uiting van een onderliggende aandoening. Het gegeven dat de milt vergroot is, kan dan ook belangrijke implicaties hebben voor de differentiaaldiagnose en het vervolgonderzoek.1 Het buikonderzoek door middel van inspectie, auscultatie, percussie en palpatie werd al door de volgelingen van de school van Hippocrates (4e eeuw voor Christus) beoefend.2 Lange tijd echter raakte het lichamelijk onderzoek van de patiënt in onbruik door sociale conventies in perioden dat een dergelijk intiem contact met de patiënt niet was toegestaan. Pas vanaf het begin van de 19e eeuw werd het lichamelijk onderzoek weer erkend als goed diagnostisch instrument.2

Wij gingen na hoe het gesteld is met de betrouwbaarheid van lichamelijk onderzoek als methode voor het aantonen of uitsluiten van miltvergroting. Bij het onderzoek van de milt wordt gebruikgemaakt van 2 onderzoeksmethoden: percussie en palpatie. Van beide technieken worden verschillende varianten gebruikt. In tabel 1 staan de volgens de literatuur meest gebruikte varianten van percussie en palpatie en de juiste uitvoering van de onderzoeken beschreven.

de normale milt

Uit obductieonderzoeken blijkt dat het gewicht van een normale milt bij een volwassene ouder dan 20 jaar ongeveer 150 g of minder bedraagt. Een gewicht tot 250 g geldt echter ook nog als normaal. Het gewicht varieert onder meer met leeftijd, sekse en ras, en is hoger bij langere en zwaardere mensen.78

De scintigrafisch gemeten miltgrootte heeft een hoge correlatie met het gewicht van de milt na splenectomie (r = 0,989).9 Echografische metingen van de miltgrootte hebben niet het nadeel van radioactieve straling en zijn eveneens accuraat en betrouwbaar gebleken. 10-12 Een lineaire correlatie (r = 0,956) werd aangetoond tussen het gewicht van de milt bij obductie of na splenectomie en het echografisch gemeten miltoppervlak.12

percussie

Percussie van de miltfiguur wordt in het Nederlandse leerboek van Van der Meer en Van 't Laar als een weinig betrouwbare methode beschouwd voor het beoordelen van de miltgrootte.3 Wij vonden de volgende gegevens. Percussie van de ruimte van Traube werd oorspronkelijk door Traube zelf niet voor onderzoek van de milt gebruikt, maar een demping van deze ruimte werd door hem toegeschreven aan pleuravocht door tuberculeus empyeem.7 De methoden van miltpercussie volgens Nixon en volgens Castell werden pas in onze eeuw gepubliceerd.45 Met de komst van nieuwe beeldvormende technieken zijn in de afgelopen jaren meerdere onderzoeken gepubliceerd over de waarde en de betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van splenomegalie (tabel 2). Castell zelf toetste zijn percussietechniek ten opzichte van scintigrafie bij 10 mannen bij wie de milt percutoir vergroot was, maar niet palpabel, versus 10 controlepersonen bij wie de milt percutoir niet vergroot was.5 De miltgrootte op de scan bleek beduidend groter bij de groep met een percutoir vergrote milt (93 cm2 versus 68 cm2). Bij 65 patiënten van wie 17 scintigrafisch een splenomegalie hadden, bleek de percussietechniek volgens Nixon een sensitiviteit van 59 en een specificiteit van 94 te hebben en die volgens Castell een sensitiviteit van 82 en een specificiteit van 83.13

De waarde van miltpercussie volgens Traube bij het vaststellen van splenomegalie werd prospectief onderzocht bij 118 patiënten, van wie 43 echografisch een splenomegalie hadden (cefalocaudale diameter ? 13 cm).14 De patiënten werden door 3 verschillende artsen onderzocht, die niet op de hoogte waren van de aandoening of van de resultaten van de echografie. De sensitiviteit van percussie van de ruimte van Traube bedroeg 62 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 51-72) en de specificiteit 72 (95-BI: 65-80). Fout-negatieve bevindingen kwamen significant vaker voor bij dikkere patiënten en fout-positieve bevindingen vaker wanneer de patiënt in de 2 uur voorafgaand aan het onderzoek gegeten had. De beste resultaten werden verkregen bij slanke patiënten die 2 uur voor het onderzoek niet gegeten hadden. Wanneer dikke patiënten en patiënten die kort tevoren gegeten hadden werden geëxcludeerd, steeg de sensitiviteit van de miltpercussie naar 78 (95-BI: 62-90) en de specificiteit naar 82 (95-BI: 70-90). De interobservervariatie was aanzienlijk (kappa: 0,19-0,41). Van dezelfde patiëntengroep werden in een latere publicatie ook nog de resultaten van percussie volgens Castell gepubliceerd.15 Deze waren niet beter dan de resultaten van percussie van de ruimte van Traube (zie tabel 2).

In een prospectief, dubbelblind onderzoek onder 27 HIV-geïnfecteerde patiënten werd de waarde van de 3 verschillende technieken van miltpercussie (volgens Traube, Nixon en Castell) door 8 verschillende onderzoekers onderzocht en vergeleken met de resultaten bij echografie.16 Van de 27 patiënten hadden 9 echografisch een splenomegalie. De onderzoeksresultaten varieerden sterk, afhankelijk van de onderzoeker (zie tabel 3). De diagnostische accuratesse was, in tegenstelling tot wat misschien verwacht zou worden, niet gerelateerd aan het niveau van opleiding of de klinische ervaring van de onderzoeker.

palpatie

Naast de 3 eerder beschreven methoden van miltpalpatie (zie tabel 1). zijn ook nog diverse andere, zeer weinig gangbare, soms lokale methoden beschreven, waaronder zelfs één waarbij gepalpeerd wordt bij de iets voorovergebogen, staande patiënt, die eerst 20 à 25 keer op en neer gesprongen heeft.1

Bij het vinden van een palpabele massa in de linker bovenbuik dient men een onderscheid te maken tussen een palpabele milt en nier of bijvoorbeeld een massa uitgaande van het colon. Het voelen van een duidelijke incisuur zou een teken kunnen zijn dat men met de milt van doen heeft.13 In de door ons onderzochte literatuur hebben wij echter niets kunnen vinden over de frequentie of de betrouwbaarheid van dit teken.

Het palpabel zijn van de milt hoeft niet altijd pathologische betekenis te hebben. Zo werd bij onderzoek onder 2200 gezonde eerstejaarsstudenten bij 63 (2,86) een palpabele milt gevonden.18 Bij controle gedurende 3 jaar bleek de milt bij ongeveer 30 palpabel te blijven zonder enig teken van een onderliggende pathologische afwijking.

Het al dan niet palpabel zijn van de milt hangt sterk samen met de grootte. Bij een miltgewicht > 330 g werd in een onderzoek onder 647 Japanse patiënten de milt eigenlijk altijd wel gevoeld, beneden dit gewicht werd splenomegalie nogal eens gemist.11

In een vergelijkend onderzoek naar de resultaten van lichamelijk onderzoek verkregen uit de patiëntenstatus en scintigrafische bevindingen werd bij 92 van de 214 patiënten een scintigrafisch vergrote milt gevonden. Bij slechts 29 werd bij lichamelijk onderzoek een vergrote milt gevonden.17 Bij 66 patiënten werd de scintigrafisch vergrote milt bij lichamelijk onderzoek niet gevonden en bij 3 had het lichamelijk onderzoek een fout-positief resultaat. Helaas werd niet duidelijk vermeld welke klinische tests gebruikt werden. Bij 65 patiënten van wie 17 scintigrafisch een splenomegalie hadden, werd bij palpatie in rug- of rechterzijligging de splenomegalie bij 5 patiënten gemist en bij 5 patiënten werd de diagnose ‘splenomegalie’ ten onrechte gesteld, waaruit men kan concluderen dat de sensitiviteit 71 (12/17) en de specificiteit 90 (43/48) was.13

percussie versus palpatie

In het al eerder vermelde prospectieve onderzoek werden ook de 3 methoden van palpatie (zie tabel 1). onderzocht en vergeleken met de resultaten bij echografie.15 De drie methoden waren wat gevoeliger en specifieker dan percussie van de ruimte van Traube, maar geen was beter dan de andere (73-79 correcte positieve of negatieve waarnemingen). Bij patiënten met een positieve percussie-uitslag was palpatie veel beter (87 correcte waarnemingen), maar bij een negatieve waren de resultaten van palpatie beduidend slechter (55 correct). Evenals bij percussie waren de resultaten van palpatie beter bij magere mensen dan bij dikke (83 correct versus 65). De overeenstemming tussen 3 onderzoekers voor palpatie was beter dan voor percussie (kappa: 0,56-0,70).15 Miltpalpatie door 8 verschillende onderzoekers van verschillend opleidingsniveau bleek echter, evenals voor percussie in hetzelfde onderzoek werd aangetoond, een enorme variatie te tonen.16 De sensitiviteit per onderzoeker varieerde van 0-64,3, de specificiteit van 50-100 en de betrouwbaarheid hing niet samen met opleidingsniveau. De geringe reproduceerbaarheid in dit onderzoek is slechter dan in de onderzoeken van Barkun et al.14 15 Wellicht dat dit door de verschillen in onderzoekstechniek en patiëntenaantal kan worden verklaard. De resultaten van de verschillende vergelijkende onderzoeken zijn samengevat in tabel 2.

conclusie

Er is heel wat onderzoek gedaan naar de waarde van het lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van splenomegalie; een aantal onderzoeken is van goede kwaliteit.714-16 De resultaten van de verschillende methoden van percussie en palpatie zijn vergelijkbaar; geen van de methoden kwam als duidelijk beter naar voren.

Het lichamelijk onderzoek van de milt kan een waardevolle bijdrage bij het onderzoek van de individuele patiënt zijn. Percussie alleen is niet erg nuttig, maar de combinatie van percussie en palpatie heeft een grote specificiteit (circa 90). De sensitiviteit is veel geringer, maar deze is natuurlijk sterk afhankelijk van de mate van vergroting van de milt en de dikte van de patiënt. Bij een sterk klinisch vermoeden van een miltvergroting, dat niet door het lichamelijk onderzoek wordt gesteund, zal men in de praktijk meestal wel tot echografie overgaan.

Literatuur

  1. Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Ch20. In: Orient JM, editor. The abdomen. Baltimore: Williams and Wilkins;1990. p. 371-90.

  2. Bynum WF, Porter R, editors. Companion encyclopedia of thehistory of medicine. Londen: Routledge; 1993.

  3. Meer J van der, Laar A van 't. Anamnese enlichamelijk onderzoek. Hfdst 11. De buik. Utrecht: Bunge; 1997. p.174-90.

  4. Nixon RK. The detection of splenomegaly by percussion. NEngl J Med 1954;250:166-7.

  5. Castell DO. The spleen percussion sign. A usefuldiagnostic technique. Ann Intern Med 1967;67:1265-7.

  6. Shaw MT, Dvorak V. Palpation of slightly enlarged spleens.Lancet 1973;i:317.

  7. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Does this patient havesplenomegaly? JAMA 1993;270:2218-21.

  8. DeLand FH. Normal spleen size. Radiology1971;97:589-92.

  9. Roberts JG, Wisbey ML, Newcombe RG, Baum M, Leach KG.Prediction of human spleen size by computer analysis of splenic scintigrams.Br J Radiol 1976;49:151-5.

  10. Niederau C, Sonnenberg A, Müller JE, ErckenbrechtJF, Scholten T, Fritsch WP. Sonographic measurements of the normal liver,spleen, pancreas, and portal vein. Radiology 1983;149:537-40.

  11. Ishibashi H, Higuchi N, Shimamura R, Hirata Y, Kudo J,Niho Y. Sonographic assessment and grading of spleen size. J Clin Ultrasound1991;19:21-5.

  12. Koga T. Correlation between sectional area of the spleenby ultrasonic tomography and actual volume of the removed spleen. J ClinUltrasound 1979;7:119-20.

  13. Sullivan S, Williams R. Reliability of clinicaltechniques for detecting splenic enlargement. Br Med J1976;ii:1043-4.

  14. Barkun AN, Camus M, Meagher T, Green L, Coupal L, DeStempel J, et al. Splenic enlargement and Traube's space: how useful ispercussion? Am J Med 1989;87:562-6.

  15. Barkun AN, Camus M, Green L, Meagher T, Coupal L, DeStempel J, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med1991;91:512-8.

  16. Tamayo SG, Rickman LS, Mathews WC, Fullerton SC, BartokAE, Warner JT, et al. Examiner dependence on physical diagnostic tests forthe detection of splenomegaly: a prospective study with multiple observers. JGen Intern Med 1993;8:69-75.

  17. Halpern S, Coel M, Ashburn W, Alazraki N, Littenberg R,Hurwitz S, et al. Correlation of liver and spleen size. Determinations bynuclear medicine studies and physical examination. Arch Intern Med1974;134:123-4.

  18. McIntyre OR, Ebaugh jr FG. Palpable spleens in collegefreshmen. Ann Intern Med 1967;66:301-6.