Fysische diagnostiek - fluisterspraak en stemvorkproeven

Zie ook de artikelen op bl. 1804, 1806, 1813, 1819 en 1823.

Slechthorendheid is één van de meest voorkomende afwijkingen in Nederland: 10 van de bevolking is slechthorend, hetgeen betekent dat zij moeite hebben met spraakverstaan. Het probleem zal in de komende jaren door verschillende factoren toenemen.1 Daarom is het van groot belang dat de behandelend arts een indruk krijgt van de ernst van slechthorendheid. Indien geen apparatuur aanwezig is een goede methode om het gehoor te testen in de huisartsenpraktijk is de screeningsaudiometer wordt nog vaak gebruikgemaakt van de fluisterspraaktest en de stemvorkproeven. De waarde van deze reeds lang bestaande tests moet daarom bekend zijn.

Met het fluisterspraakonderzoek kan het gehoor worden getest. Afwijkend waarnemen van de fluisterspraak wijst op een slechthorendheid van meer dan 30 dB; 35 dB gehoorverlies is de grens voor spraakverstaan zonder versterking en de grens van de Ziekenfondswet voor het verkrijgen van vergoeding voor een hoorapparaat.2

Om een indruk te krijgen over de aard van de slechthorendheid kan men vervolgens gebruikmaken van de stemvorkproeven (proef van Rinne en van Weber). Het doel van de proef van Rinne is om geleidingsslechthorendheid aan te tonen. De proef van Weber wordt gebruikt om een asymmetrie van het gehoorverlies op te sporen. Een combinatie van de proeven van Rinne en Weber kan een aanwijzing geven over het bestaan van een geleidingsverlies, dan wel een perceptieverlies aan één van beide oren.

Het is verstandig dat men zich na het opnemen van de anamnese eerst een indruk vormt van het gehoor alvorens een onderzoek van het trommelvlies te verrichten, omdat het gevonden beeld bij otoscopie de interpretatie van de testresultaten kan beïnvloeden. Over de werkelijke waarde kan alleen gesproken worden indien de tests uniform worden uitgevoerd.

uitvoering van de tests

Fluisterspraak

De fluisterspraak kan het beste worden uitgevoerd in gestandaardiseerde vorm volgens de standaard ‘Slechthorendheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).3 De test wordt gedaan op gelijke oorhoogte met de patiënt. De onderzoeker staat achter de patiënt om liplezen te voorkomen. Door de patiënt een vinger in de oorschelp van het niet te testen oor heen en weer te laten bewegen, wordt een zeker maskeringsgeluid aangeboden aan dat oor. De patiënt herhaalt wat hij of zij hoort. De onderzoeker fluistert nadat hij of zij volledig heeft uitgeademd en bevindt zich daarbij op armslengte afstand van patiënt.

Per oor worden 6 combinaties van 3 cijfers en letters gefluisterd. Combinaties met B en D en met H en A worden vermeden, omdat die tot verwarring kunnen leiden. Voorbeelden van combinaties zijn 3F6, G7L, 07S, 2K4, 8S5, UX8, en voor het andere oor F5C, Z3L, 687, S82, TR9, X4U; het gebruik van Q in deze combinaties wordt afgeraden. Als de patiënt het gefluisterde niet goed nazegt, wordt de combinatie niet opnieuw genoemd. De testuitslag is afwijkend als er meer dan 4 combinaties niet goed worden herhaald.

De stemvorkproef van Rinne

Over het algemeen wordt de stemvork met een trillingsfrequentie van 512 Hz gebruikt (C2). Deze stemvork is het beste compromis tussen te lange uitklinktijd (die is korter naarmate de frequentie hoger is) en storing van het onderzoek door omgevingslawaai (dat is laagfrequent). Men zou om een indruk te verkrijgen over de hogere frequenties ook kleinere stemvorken kunnen gebruiken. De stemvork wordt zachtjes aangeslagen op de knieschijf of de pols van de onderzoeker. De stemvork wordt bij de test van Rinne altijd op dezelfde wijze naast het oor gehouden, waarbij de beide benen van de stemvork in één vlak worden gehouden met de as van de gehoorgang van de patiënt. Bij een andere stand is de geluidstimulus voor de patiënt minder sterk.

Bij de test wordt de stemvork naast het oor gehouden (het geluid wordt dan via de lucht geleid) en met de basis van de vork tegen het rotsbeen achter het oor (beengeleiding; de geleiding door het middenoor wordt zo omzeild). Men vraagt aan de patiënt op welke manier hij of zij het geluid het beste (het langst) hoort. Er zijn twee manieren om de test uit te voeren: (a) eerst naast het oor of (b) eerst op het rotsbeen en vervolgens wanneer de patiënt de toon niet meer hoort, de stemvork laten horen naast het oor. Indien de patiënt het beste hoort met de vork naast het oor (via de luchtgeleiding) noemen wij de Rinne-test positief. Als de patiënt de stemvork langer hoort via de beengeleiding op het mastoïd dan noemen wij de uitslag van de Rinne-test negatief. Dit duidt op een geleidingsverlies in het middenoor.

De proef van Weber

De proef van Weber geeft een vergelijking van de beengeleiding van beide oren. De trillende stemvork wordt met de basis in de mediaanlijn op het voorhoofd op de schedel geplaatst. De patiënt wordt gevraagd in welk oor de stemvork wordt gehoord. Plaatsing van de stemvork tegen de tanden geeft een 20 dB luidere toon dan op het voorhoofd. Bij twijfel valt deze laatste uitvoering te verkiezen. Bij een perceptieverlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies in het aangedane oor.

De combinatie van een negatieve Rinne-testuitslag (duidend op een geleidingsverlies) met een lateralisatie van de Weber-uitslag naar datzelfde oor geeft een extra bevestiging van het aanwezig zijn van een geleidingsverlies. Een positieve Rinne-test in beide oren met een lateralisatie van de Weber-proef naar één oor geeft een indruk van een asymmetrisch perceptieverlies (het perceptieverlies is dan het grootst in het andere oor dan waar de Weber-test de beste uitslag gaf).

Voor de stemvorkproeven is het van belang dat men ze een aantal keren herhaalt om een juiste indruk te verkrijgen. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn ze niet uit te voeren omdat zij de opdracht nog niet begrijpen.

waarde van de tests

Fluisterspraak

Diverse onderzoeken tonen aan dat de fluisterspraaktest betrouwbaar is om het gehoorverlies te objectiveren, mits de test uniform wordt uitgevoerd. De fluisterspraaktest zal over het algemeen worden afgenomen bij mensen met de klacht slechthorendheid. Bij een populatie geriatrische patiënten bedroeg de sensitiviteit 100 en de specificiteit 84 bij een afkappunt van 30 dB.4 De overeenstemming tussen de waarnemers was 88, hetgeen betekent dat de interwaarnemersvariatie laag was. KNO-artsen vonden bij een populatie poliklinische patiënten een sensitiviteit van 90 en een specificiteit van 80, ook bij een afkappunt van 30 dB.5 Bij een afkappunt van 35 dB, zoals gezegd de grens volgens de Ziekenfondswet voor het vergoeden van een hoorapparaat, steeg de sensitiviteit naar 100, terwijl de specificiteit gelijk bleef. Anderen vonden in de polikliniek bij kinderen en bij een afkappunt van 35 dB een sensitiviteit van 80 en een specificiteit van 95.6 Dit veranderde bij 30 dB als afkappunt naar respectievelijk 89 en 90. Ook in dit onderzoek was de interwaarnemersvariatie gering.

Eekhof et al. deden onderzoek in de huisartsenpraktijk en vonden een sensitiviteit van 71 en een specificiteit van 96; de overeenstemming tussen de waarnemers was 84.7 Zij constateerden dat de luidheid van de fluisterspraaktest moeilijk is te standaardiseren. Bij een goede instructie varieerde de sensitiviteit van 60-91 en de specificiteit van 95-100. De onderzoekers toonden aan dat met een fluisterspraaktest eenvoudig en snel is vast te stellen of er sprake is van een gehoorverlies. Een afwijkende testuitslag is aanleiding voor verwijzing naar de KNO-arts in het audiologisch centrum; bij een niet-afwijkende uitslag is de kans dat er een gehoorverlies aanwezig is 9-40.

De test volgens Rinne

De test volgens Rinne is bedoeld voor het aantonen van een geleidingsverlies. De test is niet betrouwbaar voor het aantonen van de ernst van het gehoorverlies. Over de positieve waarde van de Rinne-test voor het aantonen van een geleidingsverlies bestaan verschillende publicaties. In de recentste werd in een KNO-praktijk de waarde van de Rinne-test voor het aantonen van een geleidingsverlies bevestigd;8 het onderzoek toonde aan dat een Rinne-test slechts in 2 van de gevallen een geleidingsverlies aangaf als het gehoor normaal was of als er sprake was van een perceptieverlies. Deze bevindingen waren onafhankelijk van het maskeren van het andere oor of van de ervaring van de onderzoeker. Als het niet-onderzochte oor werd gemaskeerd en de onderzoeker ervaring had met stemvorkproeven kon men met de test zelfs in 100 van de gevallen een geleidingsverlies van meer dan 20 dB aantonen. Ook uit ander onderzoek was al gebleken dat indien het gehoorverlies minder is dan 20 dB de uitslagen van stemvorkproeven niet betrouwbaar kunnen worden aangegeven. De Rinne-test moet dus zeker niet alleen worden gebruikt, maar altijd in combinatie met de Weber-test en de fluisterspraaktest, en in ieder geval is het op zichzelf geen goede test voor gehoorscreening.

De test volgens Weber

Over de test van Weber zijn weinig gegevens bekend. Bij gebruik van een stemvork van 512 Hz werd een sensitiviteit van 43 en een specificiteit van 76 gevonden.9 De betrouwbaarheid van de test van Weber op zich is dus gering; het is vooral een probleem dat de sensitiviteit zo gering is.

beschouwing

Uit de evaluatie van de tests blijkt dat een combinatie van fluisterspraak en stemvorkproeven bij aanwezigheid van slechthorendheid een goede indruk van het gehoor kan geven. Hierbij kan tevens een indruk verkregen worden over het aanwezig zijn van een asymmetrisch verlies en een onderscheid gemaakt worden tussen een geleidings- en een perceptieverlies.

Het probleem bij het gehooronderzoek is natuurlijk het niet te testen oor. Het ontbreken van maskering blijft het belangrijkste probleem. Een gebruikelijke screeningsaudiometer vangt dit probleem niet op, omdat hiermee ook geen goede maskering mogelijk is. De screeningsaudiometer heeft in de huisartspraktijk een aantal voordelen boven de fluisterspraaktest, zoals de mogelijkheid gehoorverlies vast te stellen per frequentie.10

Bij vermoeden van slechthorendheid, één- of dubbelzijdig, meer dan 30 dB, is verwijzing aangewezen. In de NHG-standaard ‘Slechthorendheid’ wordt vermeld dat de huisarts de stemvorkproeven volgens Rinne en Weber niet hoeft uit te voeren omdat bij een gehoorverlies minder dan 30 dB of een niet-afwijkende fluisterspraakwaarneming in alle gevallen een afwachtend beleid wordt aangegeven en bij een gehoorverlies ? 30 dB in alle gevallen overleg wordt gepleegd met of verwezen wordt naar een KNO-arts. Toch is het van belang om op tijd een eenzijdig gehoorverlies te detecteren. Een eenzijdig geleidingsverlies dat al langer bestaat, moet bij volwassenen door de KNO-arts beoordeeld worden. Ditzelfde geldt voor een eenzijdig perceptieverlies.

De besproken gehoortests kunnen niet afzonderlijk voor screening worden gebruikt, maar de stemvorkproeven volgens Rinne en Weber, in combinatie met de fluisterspraak, geven bij afwijkingen een betrouwbaar resultaat; wij bevelen toepassing ervan dan ook aan bij volwassenen en kinderen vanaf 7 jaar.