Fysische diagnostiek - de spierrekkingsreflexen

Het testen van de spierrekkingsreflexen is een onmisbaar onderdeel van het neurologisch onderzoek. Afwijkingen van deze reflexen zijn vooral van belang bij het anatomisch lokaliseren van afwijkingen in het zenuwstelsel, een belangrijke tussenstap in de neurologische diagnostiek.1

anatomie en pathofysiologie

Door een tikje met de reflexhamer op de juiste plaats ontstaat een kortdurende rekking van de in de spier gelegen receptoren (spierspoelen), die daardoor actiepotentialen genereren in de zenuw die de spier innerveert. Via de plexussen en de dorsale wortels bereikt dit signaal het ruggenmerg. Daar maken de zogenaamde afferente Ia-zenuwvezels monosynaptisch contact met de ?-motoneuronen van dezelfde spier. Indien er voldoende actiepotentialen tegelijk aankomen, wordt een deel van deze motoneuronen gedepolariseerd en wordt er een signaal teruggestuurd naar de spier, via de ventrale wortels, de plexus en de zenuw. De efferente actiepotentialen veroorzaken via de neuromusculaire synaps depolarisatie van de spiercelmembraan, hetgeen leidt tot contractie van de spiervezels. Op deze wijze veroorzaakt een kortdurende rek van de spier een reflectoire verkorting van dezelfde spier (figuur).

De spierrekkingsreflex die met de reflexhamer wordt opgewekt is een fysiologisch artefact, veroorzaakt door een niet-fysiologische stimulus. Het systeem dat met de reflexhamer wordt gestimuleerd heeft echter wel degelijk een belangrijke functie, namelijk die van lengtestabilisatie van de spieren. Passieve verlenging door een uitwendige verstoring leidt reflectoir tot verkorting van de spier, waardoor veel regelwerk dat nodig is om een bepaalde houding te handhaven op ruggenmergniveau kan worden afgehandeld.

Bij het klinische onderzoek gaat het erom vast te stellen of een spierrekkingsreflex relatief te sterk is (‘levendig’) of te zwak of zelfs afwezig. Een te zwakke respons is te verwachten wanneer de signaaltransmissie ergens in de reflexboog gestoord is, dus bij een gestoorde geleiding in de zenuw, de plexus of de dorsale of ventrale wortel. Een zogenaamde lage reflex kan dus wijzen op een aandoening in het perifere zenuwstelsel.

Een abnormaal levendige reflex wijst juist op een aandoening buiten de reflexboog, namelijk in het ruggenmerg of in de hersenen, dus in het centrale zenuwstelsel. De verklaring hiervoor is dat de ?-motoneuronen behalve door de signalen uit de spierspoelen nog door vele andere systemen worden beïnvloed, vanuit het ruggenmerg, de hersenstam, het cerebellum en de motorische systemen in de grote hersenen, zoals de tractus corticospinalis (de ‘piramidebaan’). Wanneer deze centrale invloed afneemt als gevolg van een aandoening, worden de motoneuronen door een niet goed opgehelderd mechanisme gevoeliger voor Ia-afferente stimulatie, waardoor de reflexen levendiger worden.

uitvoering en interpretatie

In principe kan in elke spier een rekkingsreflex worden opgewekt, maar in de praktijk wordt het onderzoek beperkt tot een klein aantal reflexen die gemakkelijk op te wekken zijn (tabel). De techniek is na enige oefening niet moeilijk. Voor een goed resultaat is het van belang dat de patiënt in de juiste houding zit of ligt en enigszins ontspannen is. Het is belangrijk om een niet te lichte reflexhamer te gebruiken en vooral bij patiënten met lage reflexen niet te zacht te slaan. Indien de reflexen desondanks niet op te wekken zijn, helpt het om de patiënt kort voor het slaan van de reflex een willekeurige spiercontractie te laten uitvoeren, zoals een vuist maken, hoesten of op de tanden bijten. Hierdoor worden alle reflexen levendiger. In de praktijk lukt dit het beste door de patiënt eerst te waarschuwen (‘als ik ja zeg, maakt u een vuist’) en direct na ‘ja’, binnen een seconde, de reflex te slaan. De klassieke handgreep van Jendrassik (de patiënt plotseling laten trekken aan de ineengehaakte vingers) heeft hetzelfde effect, maar is omslachtiger. Bovendien kan het maken van een vuist ook gebruikt worden om de (contralaterale) armreflexen te versterken. In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, dienen dergelijke manoeuvres niet om de aandacht van de patiënt af te leiden. De reflexverhoging die na deze handgrepen optreedt, is een uiting van de desinhibitie van alle ?-motoneuronen in het ruggenmerg, die gepaard gaat met (en zelfs voorafgaat aan) het uitvoeren van een willekeurige beweging. 2

Een moeilijkheid bij de interpretatie is dat de spierrekkingsreflexen variabel zijn. De hoogte varieert bij één persoon van moment tot moment enigszins, maar vooral tussen personen is de variatie sterk.3 Sommige gezonde individuen hebben nauwelijks opwekbare reflexen, terwijl bij anderen een tikje met de vinger onder de patella al tot een duidelijke kniepeesreflex leidt. Er zijn verschillende schalen in gebruik om de hoogte van de reflexen aan te duiden. Het meest gebruikt wordt vermoedelijk een schaal die loopt van 0 (afwezige reflex) tot 4 (zeer levendig of clonus). Zowel het ontbreken van alle reflexen als een clonus is bij gezonde personen waargenomen, zij het zelden (naar schatting bij hooguit 0,1). Ondanks deze variabiliteit is het onderzoek van de spierrekkingsreflexen in de praktijk nuttig, indien enkele regels bij de interpretatie in acht worden genomen.

Hypothese toetsen

Het onderzoek van de reflexen dient vooral om hypothesen die tijdens de anamnese en de rest van het onderzoek zijn gerezen te toetsen, waarbij met genoemde variatie rekening moet worden gehouden. Indien de anamnese bijvoorbeeld wijst in de richting van een polyneuropathie en er kunnen geen reflexen worden opgewekt, dan steunt dit de hypothese. Zijn de reflexen bij dezelfde patiënt juist levendig, dan is de kans dat er een polyneuropathie bestaat klein.

Afwijkende patronen

Van meer belang dan de absolute hoogte van de reflexen is de aanwezigheid van bepaalde patronen. Het bekendste is asymmetrie: wanneer alle reflexen links duidelijk levendiger zijn dan rechts, wijst dit op een contralaterale afwijking, meestal in de rechter hemisfeer. Overigens komen kleine en geïsoleerde links-rechtsverschillen ook vaak bij gezonden voor.3 Als bij een patiënt met een loopstoornis de reflexen aan de benen veel levendiger zijn dan aan de armen, wijst dit in de richting van een ruggenmerglaesie.

Bij de interpretatie wordt rekening gehouden met de rest van het neurologische onderzoek. Bij vermoeden van een centrale motorische aandoening verwacht men niet alleen levendige spierrekkingsreflexen, maar ook abnormale voetzoolreflexen (Babinski). Ook de verdeling van verlammingen en van eventuele sensibele afwijkingen helpt, samen met het onderzoek van de reflexen, om tot een zo exact mogelijk idee te komen over de lokalisatie van de afwijking in het zenuwstelsel.

misvattingen

Gedurende de lange geschiedenis van het onderzoek van de reflexen zijn er verschillende misvattingen en later onjuist gebleken inzichten geweest, die soms nog nagalmen in het klinische spraakgebruik. De veelgebruikte term ‘peesreflexen’ stamt uit de tijd dat men dacht dat de receptoren voor deze reflexen zich in de pezen bevonden. Door de ontdekking van de functie van de spierspoelen werd duidelijk dat de essentiële stimulus de rek van de spier is en dat de manier waarop die totstandkomt er niet toe doet.4 Zo zijn de masseterreflex en de reflex van Hoffmann-Trömner echte spierrekkingsreflexen, die totstandkomen door stimulatie van de spierspoelen, maar die niet worden opgewekt door op een pees te tikken. Ten onrechte wordt de masseterreflex wel tot de ‘pseudobulbaire reflexen’ gerekend.

De Hoffmann-Trömner-reflex werd lang beschouwd als een speciaal ‘piramidebaansymptoom’, een soort Babinski-reflex van de arm. In feite hebben Hoffmann en Trömner ieder een trucje beschreven om de vingerflexoren abrupt uit te rekken, waarna er een rekkingsreflex in deze spieren optreedt. Deze reflex kan beter naar de betreffende spier genoemd worden: ‘vingerflexorenreflex’ (of ‘vingerflexiereflex’).

De onjuiste term ‘periostreflex’ komt men soms nog tegen in de combinatie ‘pees- en periostreflexen’. Ook dit zijn spierrekkingsreflexen, opgewekt door op een distaal bot te tikken, zoals de brachioradialisreflex (ook wel bekend als ‘radiusreflex’). De term ‘myotatische reflexen’ is terug te voeren op een lang verlaten theorie van rond de eeuwwisseling en kan beter worden vermeden.1

betrouwbaarheid, validiteit

Betrouwbaarheid

De overeenstemming tussen verschillende waarnemers was in 2 onderzoeken betrekkelijk goed, met ?-waarden van 0,5 tot 0,9 (? geeft de voor toeval gecorrigeerde mate van overeenstemming; ? is minimaal 0 en maximaal 1; een kappa van 0 betekent overeenstemming die niet groter is dan op basis van toeval gevonden wordt).5 6 De betrouwbaarheid is lager dan 0,5-0,9 bij het onderzoek van de armreflexen. In een onlangs gepubliceerd onderzoek werd een veel lagere betrouwbaarheid gevonden, met kappawaarden van 0,1 tot 0,3,7 maar daarin werden de scores van een groot aantal waarnemers vergeleken en werden kleine verschillen tussen de scores van de waarnemers even zwaar gewogen als grote verschillen (ongewogen ?). In een onderzoek waarin alleen werd beoordeeld of de achillespeesreflex wel of niet aanwezig was, werd juist een zeer goede overeenstemming gevonden tussen twee waarnemers (?: 0,9).8

Blijkbaar moet er aan een absolute score op een van de gangbare reflexschalen niet te veel waarde worden gehecht en kunnen kleine links-rechtsverschillen niet betrouwbaar worden vastgesteld. Gelukkig zijn kleine, geïsoleerde links-rechtsverschillen ook meestal zonder klinische betekenis.3

Validiteit (sensitiviteit, specificiteit)

De validiteit van de spierrekkingsreflexen is moeilijker te onderzoeken, omdat het onderzoek van de reflexen niet dient om een etiologische diagnose te stellen, maar om samen met andere gegevens te komen tot een hypothese over de lokalisatie van een afwijking in het zenuwstelsel. Vergelijking met een gouden standaard in de vorm van een ziekte is derhalve niet goed mogelijk. Wel kan per aandoening nagegaan worden hoe vaak de reflexen afwijkend zijn. Deze sensitiviteit blijkt vaak niet erg hoog te zijn. Voor een veelvoorkomende aandoening van het perifere zenuwstelsel, zoals hernia nuclei pulposi, is de achillespeesreflex bijvoorbeeld maar in de helft van de gevallen aan één kant verlaagd (sensitiviteit circa 50).9

Dat het onderzoek van deze reflexen toch nuttig is, komt vooral door de grotere specificiteit: duidelijke reflexafwijkingen zijn bij gezonden zeldzaam. Bij personen zonder bestaande of vroegere neurologische aandoeningen (inclusief ischialgie) in de leeftijd van 50 tot 60 jaar ontbreekt de achillespeesreflex aan één kant bij 4, in de leeftijd van 60 tot 70 jaar bij 7 en in de leeftijd van 70 jaar en ouder bij 10.8 Dit betekent dat de specificiteit van een unilateraal afwezige achillespeesreflex bij iemand van 65 jaar 93 is en dat deze bevinding dus toch diagnostisch informatief is ondanks de lage sensitiviteit van 50. Een bilateraal afwezige achillespeesreflex op hogere leeftijd zegt veel minder. Bij gezonde personen van 50 tot 60 jaar is de reflex beiderzijds niet opwekbaar bij 8, op de leeftijd van 60 en 70 jaar bij 30, op de leeftijd van 70 tot 80 jaar bij 37 en bij 80-jarigen en ouderen bij 50.8

Voor centrale aandoeningen geldt eveneens dat duidelijke afwijkingen van het reflexpatroon bij gezonden zeldzaam zijn. Een clonus of een reproduceerbaar en duidelijk links-rechtsverschil moet bij gezonden als zeer zeldzaam worden beschouwd, naar schatting hooguit 0,1. Een dergelijke bevinding geeft dus veel diagnostische informatie door de hoge specificiteit (schatting > 99). De sensitiviteit is ook bij centrale afwijkingen lager: naar schatting ontbreekt de verhoging van de reflexen bij 30 tot 40 van de patiënten met een laesie van het centrale motorische systeem (sensitiviteit circa 60-70).

Zowel voor centrale als voor perifere aandoeningen geldt dus dat de combinatie van een betrekkelijk lage sensitiviteit met een hoge specificiteit maakt dat de aanwezigheid van een reflexafwijking meer diagnostische waarde heeft dan het ontbreken ervan.