Fysieke training vóór en na een grote operatie*

Functieverlies is een frequent probleem onder ouderen vóór, tijdens en na een ziekenhuisopname.1 Een van de belangrijkste oorzaken voor het functieverlies is dat patiënten – veelal zonder medische noodzaak – vóór de ziekenhuisopname inactiever worden en tijdens een verblijf in het ziekenhuis 80% van de tijd in bed liggen.2 Deze fysieke inactiviteit leidt tot een significant verlies van functies van de skeletspieren, namelijk kracht, uithoudingsvermogen en neuromusculaire aansturing.2 Ook de fysiologische stress na een operatie is een belangrijke oorzaak van het functieverlies van de patiënt.2 Deze stressreactie rond een operatie omvat een breed scala aan fysiologische effecten die hart-, long- en spierfuncties en neuromusculaire functies nadelig beïnvloeden.2

De genoemde fenomenen leiden tot een hoger risico op postoperatieve complicaties, hogere mortaliteit, een langere opnameduur of heropnames, een langdurig en vaak zelfs permanent verlies van zelfredzaamheid en lichamelijke activiteiten uit het dagelijks leven (adl), en hogere zorgkosten. De figuur geeft grafisch weer dat de preoperatieve conditie en functionele status – dat wil zeggen: de mate waarin de patiënt adl kan uitvoeren – van invloed zijn op de postoperatieve conditie en functionele status van de patiënt.3

Het merendeel van de patiënten is in staat hun fysiologische reserves aan te spreken, om zo de negatieve gevolgen van de operatie op te vangen.2 Zodoende functioneert het gros van de patiënten na herstel boven het preoperatieve niveau, maar een deel van hen geniet dit voorrecht niet. Maar wanneer zijn die fysiologische reserves voldoende om de patiënt de operatie te laten doorstaan? Om dat bij individuele patiënten tijdig en goed te kunnen inschatten, is het essentieel om de fysieke fitheid en de aard en omvang van de adl van de patiënt te objectiveren. Aan de hand daarvan is het mogelijk om samen met patiënten te besluiten of aanvullende pre- of postoperatieve, al dan niet preventieve interventies geïndiceerd zijn. De preoperatieve lichamelijke conditie kan bijvoorbeeld worden verbeterd met een specifieke therapeutische training die gericht is op het verbeteren van de spierkracht of het aerobe uithoudingsvermogen. Zelfs zeer oude en fragiele patiënten zijn te trainen in een relatief korte periode voor de operatie.2,4 Fitte patiënten kunnen de negatieve gevolgen van een operatie beter weerstaan en de nadelige gevolgen op hun functionele status beperkt houden. Bovendien kan een snel en adequaat ingezette postoperatieve mobilisatie bij de juiste risicopatiënten het herstelproces gunstig beïnvloeden.

Fysieke training bij specifieke operaties

Trainen bij cardiovasculaire operaties

Jaarlijks vinden in Nederland ongeveer 17.000 openhartoperaties plaats.5 Patiënten die een cardiovasculaire operatie moeten ondergaan lopen vooral risico op een postoperatieve pulmonale complicatie (PPC), die mogelijk leidt tot een verhoogde postoperatieve sterfte. De incidenties van PPC’s variëren in de literatuur van 20-95%, een grote spreiding die veroorzaakt wordt door de verschillende gehanteerde definities van PPC.6-8 Vooral de veranderingen in de luchtwegen door directe en indirecte effecten van de anesthesie en analgesie verhogen het risico van een patiënt op een PPC, omdat de patiënt hierdoor minder snel kan mobiliseren.9

Preoperatieve fysiotherapie blijkt effectief bij hoogrisicopatiënten die opgaan voor een open hartoperatie.10 Fysiotherapie die alleen na de operatie wordt gegeven aan relatief gezonde mensen met weinig comorbiditeit blijkt weinig effectief om PPC’s te voorkómen.2 Voor doelmatige en doeltreffende zorg is het essentieel om patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel vroegtijdig – bij voorkeur preoperatief – te identificeren en op het juiste moment en de juiste manier te behandelen.11 Het preoperatief identificeren van patiënten met een hoog risico op functionele achtuitgang of een PPC – bijvoorbeeld longontsteking – na een hartoperatie kan de zorgprofessionals helpen de behandeling goed af te stemmen op de individuele patiënt.2 Een evidencebased predictiemodel, weergegeven in de tabel, biedt patiënt en zorgprofessional hierbij uitkomst; dit model maakt het mogelijk het risico op PPC’s al vóór de operatie in te schatten en bij een hoog risico de juiste interventie in te zetten.

Verder is bekend dat preoperatieve fysiotherapie bij deze patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties het aantal PPC’s en de opnameduur in het ziekenhuis statistisch significant kan verminderen.4 Preoperatieve inspiratoire ademspiertraining in combinatie met het aanleren van sputumevacuatietechnieken en snelle postoperatieve mobilisatie is een veilige en effectieve therapie bij patiënten met een hoog risico op PPC’s.2,13

Postoperatieve interventies zijn veelal gericht op het verbeteren van de longfunctie of de functionele status van de patiënt. In een literatuurstudie naar de verschillende postoperatieve fysiotherapeutische behandelingen kon geen consensus worden bereikt over de superioriteit van één behandeling boven andere.2 Er zijn wel aanwijzingen dat vroegtijdige postoperatieve mobilisatie de tijd tot detubatie en de opnameduur op de intensivecareafdeling verkort.14

Grote buikoperaties en niet-cardiale thoraxoperaties

Grote buikoperaties en niet-cardiale thoraxoperaties vinden in Nederland ongeveer 30.000 keer per jaar plaats.15 Net als bij cardiochirurgische ingrepen is bij patiënten die deze operaties ondergaan de ademfunctie direct na de operatie fors verminderd, met als gevolg een verhoogd risico op PPC’s. Het postoperatieve beloop hangt af van het vermogen van de patiënt tot aanpassing. Bekende conventionele risicofactoren die het postoperatieve beloop voorspellen zijn onder andere leeftijd, roken en nevenaandoeningen, zoals diabetes mellitus, COPD en hartziekten. Maar ook fitheid, gemeten met de ‘LASA physical activity questionnaire’, blijkt een goede voorspeller.2

Longoperaties Bij longoperaties is de relatie tussen het aerobe uithoudingsvermogen en het postoperatieve beloop al langer bekend. Recent is ook een relatie aangetoond tussen preoperatieve fysieke fitheid en lichamelijke activiteit en het herstel na een zware buikoperatie. Toevoeging van de variabelen ‘fysieke fitheid’ en ‘lichamelijke activiteit’ aan een preoperatief predictiemodel dat alleen op conventionele risicofactoren was gebaseerd, geeft een statistisch significante verbetering van de voorspellingen van het model voor postoperatieve mortaliteit, ontslagbestemming en opnameduur.16

Fysieke fitheid is niet alleen een voorspellende factor, maar is eveneens goed te trainen tijdens de veelal korte preoperatieve fase. Er komt steeds meer bewijs dat training van de inspiratoire spierkracht in de preoperatieve fase de incidentie van PPC’s vermindert bij zowel buik- als thoraxoperaties.13 Ook kunnen patiënten met een algemene training hun spierkracht en aerobe uithoudingsvermogen verbeteren, wat gepaard gaat met een beter functioneel herstel na een buik- of thoraxoperatie.2

Oncologische operaties Extra aandacht is vereist bij oncologische operaties, omdat bij patiënten met oncologische aandoeningen al in een vroeg stadium een afname van de spierfunctie te zien is. Een preoperatieve training verbetert in deze patiëntengroep de postoperatieve fysieke fitheid.2,17 Het bewijs voor de preventie van postoperatieve complicaties door fysieke training is echter nog zwak, omdat dit vooral is gebaseerd op pilotonderzoeken met heterogeniteit in de preoperatieve fysieke fitheid van de deelnemers en met veelal onvoldoende statistische power.2

De beschikbare trainingstijd voor een operatie is vaak kort. Om toch de fysieke conditie te kunnen verbeteren, is een intensieve, progressieve en patiënt-specifieke training nodig waarbij zowel de spierkracht als de aerobe capaciteit worden verbeterd. Deze training moet bij voorkeur worden voorgeschreven aan kwetsbare ouderen. Omdat bij een te hoge intensiteit het risico bestaat dat het vermogen tot aanpassing juist afneemt,18 zal de fysiotherapeut deze kwetsbare patiëntengroep frequent willen zien en monitoren om de trainingsparameters tijdig bij te stellen voor een optimaal effect.

Onderzoeken naar vroege postoperatieve mobilisatie laten vooruitgang zien in fysieke fitheid en fysiek functioneren bij ontslag, en een afname van de ligduur en het aantal doorverwijzingen naar een revalidatie- en verpleeghuissetting.19 Fysieke training is vaak onderdeel van een interdisciplinaire revalidatieaanpak, bekend als ‘fast-track’ of ‘enhanced recovery after surgery’.2 Deze aanpak omvat ook voedingsrichtlijnen en adequate analgesie om vroege fysieke mobilisatie mogelijk te maken. De positieve effecten van deze programma’s zijn bewezen, zoals een afname van de opnameduur en het aantal postoperatieve complicaties.2

Trainen vóór en na plaatsing totale heup- of knieprothese

Jaarlijks krijgen in Nederland ongeveer 45.000 mensen een electieve totale heup- (THP) of totale knieprothese (TKP).20 Dit type operatie is succesvol in het verlichten van symptomen van mensen die lijden aan artrose in een vergevorderd stadium in deze gewrichten. Zo’n 20% van de personen die deze operatie ondergaat, houdt echter pijn of problemen in het functioneren, tot zelfs jaren na de operatie.21 Dit zijn vooral de oudere patiënten met nevenaandoeningen die het fysieke functioneren belemmeren.2

Verschillende reviews naar de effecten van preoperatief trainen van patiënten die opgaan voor een THP- of TKP-operatie rapporteren dat preoperatieve training weinig toevoegt aan de postoperatieve uitkomsten. Hierbij zijn echter kanttekeningen te plaatsen, omdat in de onderzoeken die in deze reviews werden ingesloten, louter gezonde of relatief gezonde volwassenen werden getraind.2 Patiënten met nevenaandoeningen en een hoge leeftijd daarentegen werden juist uitgesloten. Voor de groep jonge, fitte ouderen is het nut van preoperatieve training niet aangetoond.

Trainen bij verhoogd risico Tot op heden zijn er 2 effectstudies uitgevoerd in een westerse zorgsetting die de effecten van preoperatief trainen juist onderzochten bij patiënten met een verhoogd risico op vertraagd functioneel herstel of een langere opnameduur; criteria voor een verhoogd risico waren: suboptimale voedingstoestand, hoge BMI, roken en slechte fysieke fitheid, gemeten met bijvoorbeeld de ‘timed up and go’-test.2 Beide studies vonden voordelen van preoperatief trainen op het postoperatieve beloop. Zo waren personen die voorafgaand aan plaatsing van een TKP hadden getraind, 3 maanden na de ingreep functioneel beter hersteld dan mensen in de controlegroep.2 Verder blijkt dat preoperatieve training de opnameduur na een TKP- of THP-operatie met 1 dag kan verkorten – ook wanneer het om ‘fast-track’ gaat – mits de personen die de training ondergaan een verhoogd risico hebben op vertraagd herstel. De kosteneffectiviteit werd echter niet beschreven.

Selectie risicopatiënten Adequate selectie van hoogrisicopatiënten lijkt essentieel voor het succes van de preoperatieve training bij grote gewrichtsvervangende operaties. Aangezien preoperatieve fysieke training relatief goedkoop is en klinisch relevante effecten sorteert, verdient de toepassing bij hoogrisicopatiënten overweging.2 Zo’n preoperatieve fysieke training is idealiter van hoge intensiteit, duurt 3-6 weken, is gericht op de activiteiten die relevant zijn voor het postoperatieve herstel – dat wil zeggen: bepaalde bewegingen, zoals opstaan en gaan zitten, lopen en traplopen – en wordt bij voorkeur verzorgd in de thuissituatie van de patiënt.2,22 Onze eigen pilotonderzoeken laten zien dat deze training goed wordt verdragen, met een hoge patiënttevredenheid en zonder ernstige bijwerkingen.22,23

Postoperatieve training Het vroegtijdig trainen van de functionele status na een THP- of TKP-operatie – dat wil zeggen: binnen 4 h na de operatie – geeft de beste resultaten.24 Die training omvat onder meer uit bed komen en lopen, waarbij het geopereerde been volledig mag worden belast. De effectiviteit van postoperatieve training na ontslag uit het ziekenhuis is echter onderwerp van discussie. Experts op dit gebied concluderen dat de therapeutische training vaak van beperkte intensiteit is of te laat na de operatie wordt begonnen.2 Verder dienen krachttraining en functionele training in het teken te staan van de behoefte van de individuele patiënt om het postoperatieve herstel te bevorderen. Om dit te realiseren is supervisie van een ervaren, bij voorkeur in geriatrie gespecialiseerde fysiotherapeut cruciaal. Lage trainingsintensiteit en trainen zonder professionele supervisie worden afgeraden.2

Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

De huidige wetenschappelijke evidentie voor perioperatieve fysieke training berust vooral op kleine RCT’s met relatief fitte patiënten bij wie vooral ‘one size fits all’-interventies worden getoetst met een lage trainingsintensiteit en -omvang. Sinds 2006 worden steeds meer gedegen RCT’s over perioperatieve training bij hoogrisicopatiënten gepubliceerd; die training blijkt doelmatig en doeltreffend te zijn.

Aanvullend wetenschappelijk onderzoek moet uitwijzen welke aspecten van de trainingsprogramma’s – duur, intensiteit, modus, in klinische context of thuis – het meest geschikt en bruikbaar zijn voor de individuele hoogrisicopatiënt of specifieke patiëntengroepen.2,25 Hiervoor is onderzoek nodig dat gericht is op het optimaliseren van de trainingsparameters en het monitoren en evalueren van de resultaten, om optimale trainingsparameters voor de individuele patiënt te kunnen vaststellen.2 Intensievere en taakspecifiekere training lijkt essentieel om verbetering te bereiken in de korte tijd die beschikbaar is vóór de operatie. Het is gunstig dat fragiele en oudere patiënten deze hoge intensiteit van training tolereren.2,26

Conclusie

Er zijn wetenschappelijke aanwijzingen dat preoperatief trainen van patiënten, vooral fragiele patiënten, vóór een hart-, buik- of thoraxoperatie of gewrichtsvervangende operatie veilig, effectief en doelmatig is. Alleen voor hartoperaties is de effectiviteit van de preoperatieve training wetenschappelijk vastgesteld. Preventief trainen voor buik- en thoraxoperaties en gewrichtsvervangende operaties lijkt ook effectief, mits dit wordt aangeboden aan hoogrisicopatiënten. Vroegtijdige postoperatieve mobilisatie vermindert de kans op complicaties en zorgt voor een afname in opnameduur; hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen hoog- of laagrisicopatiënten.

We concluderen dat een patiënt- en taakspecifiek perioperatief trainingsprogramma een waardevolle aanvulling vormt op de gebruikelijke voorbereiding op operaties. Met deze training wordt een bijdrage geleverd aan een seniorvriendelijk zorgstelsel.2 Bij de implementatie ervan moet de kosteneffectiviteit nauwgezet worden gemonitord.