Frontotemporale dementie bij een jonge vrouw met ogenschijnlijk schizofrenie

Klinische praktijk
H. Lamote
K.L. Tan
W.M.A. Verhoeven
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1962-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een vrouw van 35 jaar die sinds 5 jaar gedragsstoornissen had, met name kleptomanie, dwangmatig poetsgedrag en affectieve verwaarlozing van haar kinderen, wees het psychodiagnostisch onderzoek aanvankelijk in de richting van een waanstoornis. Vanwege geleidelijke toename van bizarre gedragingen werd de diagnose ‘schizofrene psychose van het hebefrene type’ gesteld; bij aanvullend onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Uiteindelijk werd vanwege de onbegrepen en progressieve gedragsveranderingen de diagnose heroverwogen; op grond van klinische bevindingen, ‘single photon emission’-computertomografie(SPECT)-onderzoek en resultaten van herhaald CT-onderzoek van de hersenen werd de diagnose ‘frontotemporale dementie, type Pick’ gesteld.

Inleiding

Frontotemporale dementie is een zeldzame, voornamelijk preseniele vorm van dementie en wordt gekenmerkt door een min of meer symmetrisch verdeelde bilaterale atrofie van de frontotemporale gebieden. In het consensusdocument omtrent frontotemporale dementieën dat in 1994 is opgesteld door de Lund and Manchester Groups worden drie vormen onderscheiden: frontaalkwabdegeneratie, ‘motor-neuron’-aandoening en Pick-hersenatrofie.1 Elke vorm heeft eigen klinische kenmerken en is gebaseerd op onderliggende neuropathologische en histologische veranderingen. De verhouding tussen frontotemporale dementie en de ziekte van Alzheimer is 1-2 op 100.2 De prevalentie wordt geschat op 0,5-1,0 per 100.000 mensen. Hoe belangrijk een decursus is voor de diagnostiek in de geneeskunde en stellig in de psychiatrie willen wij u aan de hand van deze casus illustreren.

ziektegeschiedenis

Patiënt A werd op 35-jarige leeftijd in april 1994 aangemeld voor opname bij de afdeling Psychiatrie van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) elders in verband met ernstige gedragsstoornissen en een verminderd functioneren binnen het gezin. De psychische klachten kwamen 5 jaar voor deze opname voor het eerst tot uiting in een toename van dwangmatig poetsgedrag in combinatie met affectieve verwaarlozing van haar twee kinderen. Daarnaast was zij op een bizarre manier bezig met geld. Hoewel daartoe geen aanleiding was, gaf zij geen geld meer uit aan kleding en andere materiële zaken. Zij ontwikkelde een geheimschrift ten behoeve van kasboeknotities. Een jaar later ontvreemdde zij voor de eerste keer geld bij haar familie en kennissen; later deed zij dit ook in winkels. Alle beschuldigingen van diefstal wierp patiënte categorisch van zich af, behalve wanneer het vergrijp met een videocamera was vastgelegd. Daarnaast was er sprake van sociaal isolement, emotionele vervlakking en inadequaat affect. Vervolgens werd patiënte periodiek verbaal druk en rusteloos, waarbij zij perseveratief gedrag alsook toegenomen associatief denken vertoonde. Geleidelijk aan ging zij zichzelf verwaarlozen; zij werd achterdochtig en kreeg duidelijke oordeels- en kritiekstoornissen. Dit gehele gedrag had een duidelijke weerslag op het gezin. Haar echtgenoot kreeg psychische klachten die pasten binnen een surmenagesyndroom, waarvoor hij hulp zocht bij een psycholoog; bij de oudste dochter ontstonden gedragsproblemen, waarvoor verwijzing plaatsvond naar de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) ter plaatse.

Onder druk van echtgenoot en familie meldde patiënte zich uiteindelijk in het najaar van 1993 op 34-jarige leeftijd aan bij de RIAGG. De bevindingen bij psychodiagnostisch onderzoek wezen in de richting van een waanstoornis waarbij jaloersheid en armoede centraal stonden en duidden op een persoonlijkheidsstructuur gekenmerkt door overwegend obsessief-compulsieve elementen bij een laag-gemiddeld intellect. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor dissociatieve verschijnselen of cognitieve-functiestoornissen. Patiënte liet zich snel afleiden, doch er waren geen tekorten aantoonbaar in aandacht en concentratie. Het klinisch neurologisch onderzoek leverde geen afwijkende bevindingen op. De familieanamnese vermeldde geen belasting met psychiatrische en (of) neurologische aandoeningen. Wegens haar zwakke abstracte denkvermogen, haar starre, op haarzelf gerichte opstelling en het volledige gebrek aan ziekte-inzicht werden de therapeutische mogelijkheden als zeer gering ingeschat. In overleg met de echtgenoot werd begonnen met de toediening van het antipsychoticum pimozide; deze behandeling moest echter vanwege ernstige motorische bijwerkingen voortijdig worden gestaakt. Het ernstig gestoorde gedrag breidde zich uit. Het gewicht van patiënte nam af en zij was snel vermoeid. Zij vertoonde onverantwoord gedrag in het verkeer en haar zelfzorg schoot tekort. De thuissituatie raakte ernstig overbelast en het werd onverantwoord om patiënte alleen thuis te laten. In overleg met de echtgenoot, de huisarts en de RIAGG werd besloten tot opname.

Gedurende deze opname op de PAAZ werden bij lichamelijk en neurologisch onderzoek geen bijzonderheden geconstateerd. Routinematig hematologisch en biochemisch laboratoriumonderzoek, ECG en thoraxröntgenfoto leverden evenmin afwijkende bevindingen op. Het EEG was diffuus onregelmatig, doch vertoonde verder geen specifieke afwijkingen. Op een CT-scan van de hersenen in mei 1994 (figuur) konden geen focale hersenparenchymafwijkingen of atrofie worden aangetoond; zowel de ventrikels als de corticale sulci zagen er normaal uit. Op grond van de resultaten van deze aanvullende onderzoeken en van klinische observatiegegevens werd de diagnose ‘schizofrene psychose van het hebefrene type’ gesteld.

Een behandeling met het antidepressivum fluoxetine al dan niet in combinatie met een antipsychoticum (achtereenvolgens pimozide, clozapine en levomepromazine) had weinig resultaat. Omdat patiënte niet hanteerbaar was binnen de setting van de PAAZ werd zij eind mei 1994 doorverwezen naar ons psychiatrisch ziekenhuis voor herevaluatie van de diagnostiek en voor gerichte behandeling.

Bij psychiatrisch onderzoek zagen wij een vrouw met een helder bewustzijn die een gejaagde en ontstemde indruk maakte. De aandacht was maar korte tijd te trekken en de concentratie was verminderd. Functies van geheugen en oriëntatie leken intact. Er bestonden oordeels- en kritiekstoornissen, concretismen (dat is: letterlijk denken, zonder begrip voor beeldspraak), spraakarmoede en een beperkt abstraherend vermogen. Waarnemingsstoornissen werden ontkend. Het affect was vlak. Enig ziektebesef of -inzicht ontbrak. De technische hulponderzoeken werden niet herhaald daar deze kort tevoren waren verricht op de PAAZ. Na grondige observatie werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘schizofrene psychose met op de voorgrond staande negatieve symptomen’ bevestigd, waarbij differentiaaldiagnostisch een organische cerebrale aandoening, een pervasieve ontwikkelingsstoornis (dat is een stoornis op het gebied van sociale vaardigheden, taalontwikkeling en gedragsrepertoire) en een schizoaffectieve psychose werden overwogen. Hernieuwd vragen naar de familieanamnese leverde ook deze keer geen te objectiveren aandoeningen op, behoudens het gebruik van anti-epileptica door de moeder van patiënte. Het lukte niet om met patiënte in contact te komen. Zij bleef zeer afwerend en (of) inadequaat en reflexmatig in de beantwoording van vragen. Zij stal geld en waardevolle spullen van medepatiënten.

Vanwege de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘schizofrene psychose met vooral negatieve symptomen en periodiek optredende geringe paranoïdie’ werd patiënte ingesteld op het atypische antipsychoticum risperidon. Na 3 maanden werd zij overgeplaatst naar een vervolgbehandelingsafdeling die werkte met een sterk structurerend en stabiliserend beleid vanuit het handicapmodel (een model dat uitgaat van de functionele en cognitieve beperkingen van een patiënt). Lithiumcarbonaat werd aan de behandeling met risperidon toegevoegd vanwege de aanwezigheid van affectieve componenten, met name dysfore stemmingen. Daarnaast was het noodzakelijk patiënte bij momenten te sederen met benzodiazepinen vanwege haar oninvoelbare, onrustige en seksueel ontremde gedrag. Zij lachte bizar, tekende en schreef in de lucht, pakte alle voorwerpen rond haar vast en nam ze met zich mee, vertelde steeds dezelfde verhaaltjes en liep rond op de afdeling met kleine pinguïnachtige pasjes. Na verloop van tijd namen haar bizarre psychotische gedrag en dwanghandelingen nog meer toe. Zo ging zij herhaaldelijk voor de spiegel staan terwijl zij zichzelf toesprak, zij spoelde continu het toilet door, wilde ieder moment van de dag op bed gaan liggen en bonsde op ramen en deuren tot grote ergernis van medepatiënten. Verder stak zij alles wat zij te pakken kreeg in haar mond, zoals sigarettenpeuken, papier en bladeren van planten. Patiënte weigerde regelmatig te eten of te drinken. Zij kokhalsde veel of braakte alles wat zij gegeten had uit en gooide kopjes en bordjes op de grond.

Na 2 jaar werd opnieuw een klinisch neurologisch onderzoek verricht dat geen nieuwe gezichtspunten opleverde. MRI van de hersenen liet voor de leeftijd te wijde perifere en centrale liquorruimten zien. Vanwege vele bewegingsartefacten op de MRI werd een maand later een CT-scan van de hersenen gemaakt (december 1996), waarop een voor de leeftijd te uitgesproken atrofie temporaal en frontaal beiderzijds alsmede centraal te zien was (zie de figuur).

Het gedrag van patiënte werd in toenemende mate gekarakteriseerd door ontremming, verhoogde afleidbaarheid, impulsiviteit, perseveraties en stereotypieën, alsook lichte geheugenstoornissen. De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘schizofrenie’ werd verworpen en er werd uitgegaan van een frontotemporale dementie, type Pick. Differentiaaldiagnostisch overwogen wij prionziekte of een mitochondriale aandoening; daarom werd patiënte doorverwezen naar de afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt. Bij uitgebreid aanvullend laboratoriumonderzoek werden er voor geen van beide aandoeningen aanwijzingen gevonden. Een ‘single photon emission’-computertomografie(SPECT)-scan van de hersenen toonde een verminderde bloedstroom frontaal, op grond waarvan met meer zekerheid de diagnose ‘organisch psychosyndroom op basis van een frontotemporale dementie, type Pick’ kon worden gesteld. Vervolgens werd patiënte overgeplaatst naar de afdeling Psychogeriatrie van ons ziekenhuis, waar zij momenteel op gedragstherapeutische basis verder wordt begeleid teneinde enige rust in haar gedrag te bereiken.

beschouwing

Patiënten met frontotemporale dementie presenteren zich geregeld met gedragsveranderingen, waarbij ontremming dan wel initiatiefverlies of apathie in het begin van de aandoening vaak op de voorgrond staat. Een dergelijke ontremming kan tot uiting komen in ongepast sociaal gedrag, verandering in seksueel gedrag, koopziekte of stelen. Ongedurigheid en zwerfgedrag worden ook regelmatig gezien. De patiënt gaat overmatig eten met daarbij vergroving van de eetgewoonten en bekommert zich niet meer om zijn voorgaande werkzaamheden of verantwoordelijkheden.3 Het komt voor dat de aandoening aanvankelijk niet wordt herkend en dat aan een psychiatrisch ziektebeeld wordt gedacht zoals obsessief-compulsieve stoornis,4 of schizofrenie.5

Het ontbreken van geheugenstoornissen in het begin van de ziekte is een belangrijk criterium in het onderscheid met de ziekte van Alzheimer.16 Andere differentiaaldiagnosen zijn vasculaire dementie, ziekte van Creutzfeldt-Jakob of andere priondementieën,7 chorea van Huntington, ziekte van Wilson, corticobasale dementie of progressieve supranucleaire verlamming.2 Later in het ziekteproces ontwikkelt zich stereotiep, perseveratief en (of) dwangmatig gedrag. De laatste fase wordt gekenmerkt door incontinentie, mutisme en extrapiramidale verschijnselen, waardoor het niet meer mogelijk is de ziekte te onderscheiden van andere neurodegeneratieve aandoeningen. De ziekteduur is gemiddeld 5 à 7 jaar. Enkel symptomatische behandeling is mogelijk, doch deze heeft weinig resultaat. De klinische diagnose ‘frontotemporale dementie’ wordt ondersteund door bevindingen op een CT-, MRI- of SPECT-scan van de hersenen. Een lobaire atrofie van de frontaal- en (of) temporaalkwab is zichtbaar. De sulci zijn verwijd en één of meerdere gyri zijn sterk geatrofieerd en scherp. De nucleus caudatus vertoont vaak eveneens atrofie met verwijding van de frontale hoornen. Bij microscopisch onderzoek van de hersenen van de patiënt na het overlijden worden neuronaal verlies en een wisselende ernst van spongiose en gliose in de tweede en derde laag van de frontale en temporale schors gezien. Bij de aanwezigheid van insluitlichaampjes van Pick en opgeblazen (‘ballooned’) cellen in de schors, de hippocampus of de basale kernen kan de diagnose ‘ziekte van Pick’ definitief gesteld worden.1

De oorzaak van de sporadische vorm van de ziekte van Pick is nog onbekend. Wat de familiaire vorm van frontotemporale dementie betreft, zijn er aanwijzingen dat de ziekte gekoppeld is aan een gendefect op chromosoom 17.8 Pas als kennis omtrent het ziektemechanisme verkregen is, kan gerichter over therapeutische mogelijkheden gedacht worden.

conclusie

Bij patiënte werd in eerste instantie gedacht aan een schizofrene psychose met verschillende zogenoemde negatieve symptomen (spraakarmoede, vlak affect en initiatiefverlies), waarvoor een behandeling met antipsychotica werd ingesteld. Aangezien haar bizarre en ontremde gedrag almaar toenam, in combinatie met stemmingsschommelingen, werd er met een behandeling met lithiumcarbonaat begonnen. Ondanks deze farmacologische interventies verslechterde het gedrag van patiënte dusdanig dat besloten werd om opnieuw aanvullend onderzoek te laten verrichten, met name een MRI-, een CT- en een SPECT-onderzoek van de hersenen; de bevindingen daarbij brachten ons uiteindelijk op de diagnose ‘frontotemporale dementie, type Pick’.

Deze casus illustreert hoe de oorspronkelijke waan van de patiënte de behandelaars beïnvloedde. Ook al hielden wij rekening met een organische cerebrale aandoening, wij bleven menen te maken te hebben met een schizofrene psychose. Voorts laat de casus zien dat het goed is steeds bedacht te zijn en te blijven op mogelijke nieuwe ontwikkelingen in het ziektebeeld. Het is noodzakelijk om bij een onbevredigende diagnose de klinische en technische onderzoeken te herhalen. Zo kunnen nieuwe aspecten aan het licht komen die leiden tot een fijnere en correcte diagnose. De beschreven zoektocht naar de realiteit zal ook met de huidige kennis van zaken nooit geheel afgerond kunnen zijn, maar heeft in ieder geval geleid tot duidelijkheid en acceptatie bij zowel de familie als de behandelaars.

Wij zijn F.M.E.van Schendel, klinisch geriater, Vincent van Gogh Instituut voor Geestelijke Gezondheid, Venray, erkentelijk voor zijn bijdrage aan de klinische diagnostiek, en C.D.Saglibene, radioloog, St. Maartens Gasthuis, Venlo, voor zijn beschrijving van de tweede CT-scan.

Literatuur
  1. The Lund and Manchester Groups. Clinical andneuropathological criteria for frontotemporal dementia. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1994;57:416-8.

  2. Swieten JC van. De frontotemporale dementie of ziekte vanPick. CNS Review 1996;1:12-4.

  3. Stip E, Cournoyer J, Caramelli P, Leouffre P, Cournoyer G.Misleading clinical picture due to frontal lobe dementia. Int J GeriatricPsychiatry 1995;10:159-62.

  4. Tonkonogy JM, Smith TW, Barreira PJ. Obsessive-compulsivedisorders in Pick's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci1994;6:176-80.

  5. Waddington JL, Youssef HA, Farrell MA, Toland J. Initial‘schizophrenia-like’ psychosis in Pick's disease. SchizophrRes 1995;18:79-82.

  6. Crevel H van, Heeren TJ. Herziening consensus‘Diagnostiek bij het dementiesyndroom’.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1459-63.

  7. Fleminger S, Curtis D. Prion diseases. Br J Psychiatry1997;170:103-5.

  8. Wilhelmsen KC, Lynch T, Pavlou E, Higgins M, Nygaard TG.Localization of disinhibition-dementia-parkinsonism-amyotrophy complex to17q21-22. Am J Hum Genet 1994;55:1159-65.

Auteursinformatie

Vincent van Gogh Instituut voor Geestelijke Gezondheid, Postbus 5, 5800 AA Venray.

Mw.H.Lamote, assistent-geneeskundige (thans: Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie, Kortrijk, België); K.L.Tan, psychiater; dr.W.M.A. Verhoeven, zenuwarts.

Contact K.L.Tan

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

E.N.H.
Jansen Steur

Enschede, september 1998,

Met veel interesse heb ik het artikel gelezen van Lamote et al. (1998:1962-5). Een frontaalkwabdementie, beginnend op 30-jarige leeftijd en met zuiver psychiatrische verschijnselen, is in alle opzichten - ogenschijnlijk - uitzonderlijk. Er was dan ook iedere indicatie aanwezig voor uitgebreid onderzoek, zoals vermeld bij de herziene criteria voor diagnostiek bij het dementiesyndroom, met name stellingen 18, 19 en 20.1

Daarom wil ik het volgende opmerken. De nosologische entiteit ‘frontaalkwabdementie, type Pick’ wordt niet meer vermeld in een recente monografie van Snowden et al.,2 en deze terminologie leidt eigenlijk alleen tot verwarring en pseudozekerheid van diagnostisch handelen. Als het eponiem ‘type Pick’ wordt gebruikt voor gevallen van focale of lobaire degeneratie van de frontaalkwabben, geldt dat voor alle gevallen en subtypen van frontaalkwabdementie, dat wil zeggen frontaalkwabdementie met motorische neuronziekte met semantische dementie en met progressieve afasie. Wordt het eponiem ‘type Pick’ gebruikt strikt voor gevallen van frontaalkwabdementie met specifieke histologische kenmerken (o.a. Pick-cellen en -lichaampjes), dan is natuurlijk neuropathologisch onderzoek vereist. In zo'n - zeldzaam - geval is de benaming ‘frontaalkwabdementie, type Pick’ wellicht zinvol en werd vroeger gesproken van de ziekte van Pick. Zonder deze neuropathologische Pick-karakteristieken wordt of werd ook wel van ziekte van Pick gesproken, maar meer als afgrenzing van de veel frequentere ziekte van Alzheimer. De casus die Lamote et al. beschrijven, bevat echter geen morfologische diagnostiek. Ook kan ‘single photon emission computed tomography’ (SPECT) van de hersenen met verminderde perfusie niet tot een conclusie of zekere diagnose ‘frontaalkwabdementie, type Pick’ leiden.

Ernstige motorische bijwerkingen na antipsychotische medicatie bij de patiënt wijst op overgevoeligheid voor neuroleptica (‘neuroleptic sensitivity’), zoals dat is beschreven bij de dementie met Lewy-lichaampjes.3 Deze aandoening is ten onrechte niet vermeld in de differentiaaldiagnostiek bij de patiënt. De auteurs vermelden wel een laatste fase van het ziekteproces van frontaalkwabdementie waarin extrapiramidale verschijnselen kunnen optreden, maar dan zal zeker aan dementie met Lewy-lichaampjes moeten worden gedacht of aan het disinhibitie-dementie-parkinsonisme(amyotrofie)-complex. Dit laatste complex wordt door de auteurs gerefereerd, mogelijk betreft dit echter frontaalkwabdementie, disinhibitietype,2 of behoort dit bij de recentelijk zo genoemde aan chromosoom 17 gebonden dementieën.45

De conclusie van Lamote et al. had dus kunnen zijn: een zeldzame klinische presentatie van waarschijnlijk frontaalkwabdementie.

E.N.H. Jansen Steur
Literatuur
  1. Crevel H van, Heeren TJ. Herziening consensus ‘Diagnostiek bij het dementiesyndroom’. [LITREF JAARGANG="1998" PAGINA="1459-63"]Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1459-63.[/LITREF]

  2. Snowden JS, Neary D, Mann DMA. Frontotemporal lobar degeneration. New York: Churchill Livingstone, 1996.

  3. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47:1113-24.

  4. Heutink P, Stevens M, Rizzu P, Bakker E, Kros JM, Tibben A, et al. Hereditary frontotemporal dementia is linked to chromosome 17q21-q22: a genetic and clinicopathological study of three Dutch families. Ann Neurol 1997;41:150-9.

  5. Stevens M. Frontotemporal dementia. A clinical and genetic epidemiological study [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1998.

H.
Lamote

Venray, oktober 1998,

Wij danken collega Jansen Steur voor zijn kritische kanttekeningen. Hij memoreert het ontbreken van morfologische diagnostiek, de geringe specificiteit van een SPECT-scan en het bestaan van ‘neuroleptic sensitivity’. Consequent spreekt hij over frontaalkwabdementie.

Wij hebben duidelijk proberen te maken dat de klinische diagnose ‘frontotemporale dementie’ pas 7 jaar na het begin van de eerste klachten en 3 jaar na het eerste specialistische contact gesteld kon worden. Hulponderzoek leverde uiteindelijk voldoende aanwijzingen op voor het bestaan hiervan. Morfologische diagnostiek was uiteraard niet aan de orde. Wij menen dat Jansen Steurs opmerking hierover bij deze casus de discussie ‘frontotemporale dementie wél of geen subtype Pick’, geen goed doet. Gaarne verwijzen wij de geïnteresseerde lezer naar bestaande literatuur, in het bijzonder het specifieke consensusdocument.1

Ten aanzien van de suggestie omtrent Lewy-lichaampjesdementie wijzen wij op het ontbreken van de daarvoor klassieke trias:

- Vooral visuele, maar ook akoestische hallucinaties.

- Valpartijen en (of) voorbijgaande bewustzijnsstoornissen.

- Spontane extrapiramidale verschijnselen of een neuroleptic-sensitivitysyndroom, hetgeen wat anders is dan de door ons bij patiënt beschreven extrapiramidale symptomen bij pimozidegebruik en de non-respons (hoofd- noch bijwerkingen) op achtereenvolgens clozapine, levomepromazine en risperidon.

H. Lamote
K.L. Tan
W.M.A. Verhoeven
Literatuur
  1. Brun A, Englund B, Gustafson L, Passant U, Mann DM, Neary D, et al. Clinical and neuropathologic criteria for frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:416-8.