Frequentie van syfilis en gonorroe in een huisartspraktijk te Curaçao, 1987-1991

Onderzoek
I.M. Braakman-Bonder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1708-11
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Onderzoek naar vóórkomen van syfilis en gonorroe in een huisartspraktijk, van 1987-1991.

Opzet

Contactregistratie.

Plaats

Sentro Mediko Kas Chikitu te Curaçao.

Methode

Met de χ2-toets werd berekend of het vóórkomen van syfilis en gonorroe leeftijds- en (of) geslachtsgebonden was. Berekend werd hoeveel procent van de mannelijke en vrouwelijke populatie in de genoemde periode syfilis en gonorroe doormaakte.

Resultaten

Syfilisinfecties (n = 96) waren niet leeftijdsgebonden (χ2 = 2,21; df = 4; P = 0,70) en kwamen significant meer voor onder mannen (χ2 = 19,70; p < 0,001); 6 van de 3 besmette vrouwen maakten een syfilisbesmetting door tijdens de zwangerschap; 9 van de mannen van 15-64jaar en 3 van de vrouwen in deze leeftijdsgroep kregen syfilis in de onderzochte periode. In de leeftijd 15-24 jaar werden significant meer, in de leeftijd 45-64 jaar significant minder gonorroe-infecties gevonden (χ2 = 21,99; df = 4; P < 0,001).

Gonorroe-infecties (n = 75) kwamen significant meer onder mannen voor (χ2 = 61,3; < 0,001)); 37 van de mannen maakt eerder ook al een infectie door. Van de gekweekte N. gonorrhoeae was 27 β-lactamase-positief. Van de mannelijke populatie van 15-64 jaar kreeg 6 gonorroe, van de vrouwelijke populatie 0,4.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1705 en 1712.

In Sentro Mediko Kas Chikitu, een grote huisartspraktijk in een sociaal gedepriveerde buurt van Curaçao, met circa 9000 patiënten, werd in de patiëntengroep van een van de huisartsen onderzoek verricht naar het vóórkomen van syfilis en gonorroe. De volgende vragen werden gesteld: hoeveel patiënten werden er per jaar gezien? Was het vóórkomen van syfilis en gonorroe leeftijds- of geslachtsgebonden? Hoeveel procent van de patiënten van 15-64 jaar maakte in de onderzoeksperiode van 5 jaar syfilis of gonorroe door?

PatiËnten en methode

Patiënten

In de periode 1 januari 1987-31 december 1991 vond contactregistratie plaats. Aan het eind van deze periode bestond de populatie uit 2579 patiënten; allen waren vanaf 1 januari 1987 een of meer malen op consult gekomen; patiënten die voor het laatst vóór 1987 op consult waren gekomen, waren uit het bestand verwijderd. Er werd geregistreerd naar jaar, geslacht, leeftijd, diagnose en eerder doorgemaakte infecties; niet naar seksuele voorkeur en (of) werkzaam zijn in de prostitutie.

Diagnostiek van syfilis

Wanneer de huisarts lues vermoedde of wanneer een patiënt uit een risicogroep daar zelf om verzocht, werd op het Landslaboratorium een combinatie van 3 tests verricht om de diagnose te confirmeren: ‘rapid plasma reagin’ (RPR)-test, ‘Venereal Diseases Research Laboratory’ (VDRL)-test en de meer specifieke ‘fluorescent treponemal antibody absorption’ (FTA-ABS)-test. Follow-up vond plaats aan de hand van de VDRL-titer. Aan het begin van een zwangerschap werd routinematig de RPR-test verricht; bij klachten die op syfilis wezen, werden alle 3 de tests uitgevoerd.

Diagnostiek van gonorroe

Voor het vaststellen van gonorroe werd een kweek verricht die geënt werd op Thayer-Martin-medium. De diagnose werd bevestigd als de uitslag aangaf: Neisseria gonorrhoeae. Bij de kweek werd een antibioticum-gevoeligheidsbepaling verricht. In de betreffende huisartspraktijk ontbraken faciliteiten voor het maken van een Gram-preparaat. Bij een derde van de patiënten werd na klinische diagnose à vue een behandeling ingesteld. Ervaring had namelijk geleerd dat sommige patiënten zich aan laboratoriumdiagnostiek en behandeling onttrokken en uit het zicht verdwenen. Bij mannen werd de klinische diagnose gesteld op grond van de volgende symptomen: een branderig gevoel in de urethra bij mictie, écoulement ontstaan enkele dagen na seksueel contact en de aard van het bij onderzoek waargenomen exsudaat. Meldde de patiënt zich wegens uitblijvend succes opnieuw, dan werd in tweede instantie wel een kweek ingezet en werd rekening gehouden met Chlamydia als oorzaak van een post-of non-gonorroïsche urethritis.

Bij een aantal vrouwen met klachten van dysurie met een branderig gevoel in de schede en purulente vaginale afscheiding werden beleid en behandeling bepaald door een eventuele positieve gonorroekweek bij de partner.

Analyse

Met de ?2-toets werd berekend of het vóórkomen van syfilis en gonorroe leeftijds- of sekseafhankelijk was.

Resultaten

Het aantal gevallen van syfilis en gonorroe over de 5 onderzoeksjaren staat vermeld in tabel 1 en 2, de leeftijdsverdeling tevens in tabel 3.

Syfilis

Er deden zich 96 gevallen voor, waarvan 6 herinfecties. Eén geval betrof vermoedelijk incest bij een 6-jarige jongen.

Twee derde van de gevallen betrof mannen (vergelijking van het aantal gevallen bij mannen en bij vrouwen: ?2 = 19,70; df = 1; p

Een derde van de gevallen betrof vrouwen. Eén van hen maakte een herinfectie door. Van de vrouwelijke populatie van 15-64 jaar maakte 3 syfilis door. Bij 6 vrouwen werd syfilis gediagnostiseerd tijdens de zwangerschap, bij 5 gebeurde dat in de periode 1990-1991; er waren 2 gevallen van perinatale sterfte, bij 8 maanden amenorroe.

De meeste gevallen van syfilis deden zich voor in de leeftijdsgroep 25-34 jaar, maar er werd geen leeftijdsafhankelijkheid gevonden (voor de 5 leeftijdscategorieën in het traject 15-64 jaar: ?2 = 2,21; df = 4;p = 0,70.

Gonorroe

Er waren 75 gevallen van gonorroe, waarvan 24 herinfecties. In 48 gevallen vond bevestiging van de diagnose door laboratoriumonderzoek plaats, in 27 gevallen bleef dit onderzoek achterwege.

Van de mannelijke populatie van 15-64 jaar werd 6 in de onderzoeksperiode zeker besmet met gonorroe (gekweekt); bij 65 van de 75 ziektegevallen waren mannen betrokken (21 gevallen niet door kweek bevestigd; vergelijkng van het aantal gevallen bij mannen en bij vrouwen: ?2 = 61,3; df = 1; p

Er werden 10 vrouwen besmet met gonorroe, zonder herinfecties. Bij 6 van hen werd geen kweek verricht. De vrouwen werden behandeld op grond van de kweekuitslag van hun partner. Alle infecties waren in de leeftijdsgroep van 15-64 jaar; 0,4 van die leeftijdsgroep maakte zeker gonorroe door (gekweekt). Eén vrouw maakte ook syfilis door. Gonorroe werd niet in de zwangerschap aangetroffen.

In de leeftijdsgroep 15-24 jaar kwamen infecties significant meer voor dan in de andere leeftijdsgroepen, in de leeftijdsgroep > 45 jaar significant minder (?2 = 21,99; df = 4; P

Beschouwing

Syfilis

Hoewel het aantal infecties met syfilis op heel Curaçao in de periode 1987-1991 afnam,1 is het moeilijk hierover met zekerheid een uitspraak te doen voor de door ons onderzochte huisartspraktijk, omdat er te veel variabelen in het spel zijn: verschuivingen in de populatie door geboorte, sterfte, emigratie, verhuizing en dergelijke; patiënten raadpleegden mogelijk een andere arts. Niettemin lijkt het aantal gevallen van syfilis afgenomen te zijn.

Er werden relatief veel infecties bij zwangere vrouwen gevonden (631). In de onderzochte periode werden ongeveer 350 zwangeren routinematig getest op syfilis, maar bij de gevonden infecties werd de klinische diagnose gesteld (en door laboratoriumonderzoek bevestigd) op grond van de klachten en niet op grond van het routineonderzoek. De kans op congenitale syfilis, partus praematurus en perinatale sterfte stijgt namelijk naarmate later in de zwangerschap met behandeling wordt begonnen.23 Bij 2 van de 6 zwangeren trad perinatale sterfte op. Eenmaal was er sprake van intra-uteriene vruchtdood (de moeder was niet behandeld), 1 kind overleed post partum (de moeder werd in de 4e maand behandeld).

Gonorroe

Hoewel een kweek ter bevestiging van de diagnose essentieel is, werd die in de huisartsenpraktijk soms niet gemaakt. In circa een derde van de gevallen bleef de diagnose onbevestigd; ervaring had geleerd dat sommige mensen niet naar het laboratorium zouden gaan en misschien zelfs van behandeling zouden afzien. Om te voorkomen dat zij als besmettingsbron voor anderen zouden fungeren, werd voor deze mensen, bij wie de symptomen zeer sterk in de richting van een positieve besmetting wezen, directe behandeling belangrijker geacht dan de wetenschappelijke bevestiging van een infectie. In de literatuur spreekt men dan van een ‘epidemiologische behandeling’.4 Deze patiënten niet melden zou een vertekening van de werkelijkheid geven.

Als we de cijfers van het Landslaboratorium bekijken, dan lijkt op Curaçao als geheel het aantal gevallen van gonorroe in de periode 1987-1991 te zijn afgenomen, al moeten de cijfers met enige voorzichtigheid gehanteerd worden: vermoedelijk vond in lang niet alle gevallen laboratoriumdiagnostiek (kweek) plaats.1 In de onderzochte huisartspraktijk lijken er niet veel aanwijzingen voor een afname te zijn. Er werden weinig vrouwen gezien met gonorroe. Er kan sprake zijn van onderrapportage. Volgens schattingen in de V.S. zou de aandoening in 10-30 van de gevallen asymptomatisch zijn en zou het werkelijke aantal wel eens 2 maal zo hoog kunnen zijn.4

In de huisartspraktijk hadden mannen van 15-24 jaar significant meer gonorroe dan oudere mannen. Dit kan een weerspiegeling zijn van het feit dat deze jonge mannen veel wisselende partners hebben en (of) prostituées bezoeken. Mogelijk speelt ook werkeloosheid of verveling een rol.5

Tot de risicofactoren ten aanzien van de verspreiding van geslachtsziekten behoren onder andere machismo en homoseksualiteit. De ‘mariku’, de zogenaamd passieve homoseksuele man, speelt hierbij een sleutelrol.67 Een gebrekkige dialoog tussen de seksen is er debet aan dat condoomgebruik moeilijk bespreekbaar is.7 Hoewel het condoomgebruik toenam, gebeurde dat niet consequent waardoor het gewenste effect uitbleef.7 Prostitutie ten slotte, die op Curaçao wijd verbreid voorkomt (1500 prostitutées op een bevolking van circa 145.000 mensen), is alleen een risicofactor als er geen sprake is van veilig vrijen.46 79

De gevonden antibioticumresistentie van N. gonorrhoeae van 27 komt overeen met de cijfers voor heel Curaçao, maar is veel hoger dan de resistentie van 3 tot ruim 10 die elders is gevonden.18-10

Een afname van gonorroe en vroege syfilis, elders geconstateerd in het begin van de jaren tachtig, werd toegeschreven aan betere contactopsporing, effectievere behandeling en angst voor verspreiding van het AIDS-virus.811-14 Een toename van syfilis en gonorroe, zoals sinds het midden van de jaren tachtig werd gevonden, is op Curaçao niet geconstateerd.15-17 Ondanks een dalend aantal gonorroe-infecties werd in Nederland een toename gezien bij bepaalde risicogroepen als uiting van toegenomen riskant seksueel gedrag.1117

In de onderzochte huisartspraktijk werd bij personen met syfilis en (of) gonorroe geen enkele maal HIV gevonden; in de literatuur is wel verband aangetoond.15-17 Er was 1 vrouw die met HIV besmet werd door (hetero)-seksueel contact. Vóór 1987 vond 1 maal besmetting plaats via heteroseksueel contact en 2 maal in utero.

Zeker gezien het feit dat er in de literatuur een verband wordt gevonden tussen HIV enerzijds en syfilis en gonorroe anderzijds, en gezien het feit dat elders weer een toename valt te bespeuren van syfilis en gonorroe, heeft het zin te trachten gedrags- en cultuurbarrières ten aanzien van seksueel verkeer te doorbreken. Behalve een goede behandeling, een effectieve contactopsporing en partnerbehandeling blijft het aanbevelen van veilig vrijen een van de belangrijkste punten van aandacht. Mensen uit de eigen leefgroep en ‘blote voeten-dokters’ zouden diverse groepen in de samenleving op hun eigen niveau kunnen voorlichten.918

Met dank aan prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts, voor het becommentariëren van het manuscript en mw.P.Koopmans, statisticus, afdeling Epidemiologie van de GG en GD te Curaçao, voor de statistische bewerking van de gegevens.

Literatuur
  1. Eustatia JM. Jaarverslagen 1987-1991. Curaçao:Lands Laboratorium, 1988-1992.

  2. Bindels PJE, Postma MJ, Peerbooms PGH, Coutinho RA, HoekJAR van den. Het nuttig effect van het serologische screeningsprogramma voorlues bij zwangere vrouwen in Amsterdam in de periode 1985-1989.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:1319-22.

  3. Ali Z. Resurgence of congenital syphilis in Trinidad. JTrop Pediatr 1990; 36: 104-8.

  4. Horsburg CR, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategiesin sexually transmitted diseases for the primary care physician. JAMA 1987;258: 814-21.

  5. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Gegevens Census1992. Curaçao: CBS, 1993.

  6. Reus Tj de. Geslachtsziekten op Curaçao. Eenonderzoek naar het voorkomen en de verspreiding van geslachtsziekten opCuraçao. Assen: Van Gorcum, 1970.

  7. Alberts T. Je lust en je leven. Een inventariserendonderzoek naar relatievorming, sexueel gedrag en de preventie van AIDS opCuraçao. Curaçao: Nationale Aidscommissie Nederlandse Antillenen de GGD van het eilandgebied Curaçao, 1992.

  8. Fennema JSA, Hoek JAR van den, Rijsdijk AJ, Linden MMD vander, Coutinho RA. Het vóórkomen van seksueel overdraagbareaandoeningen bij bezoekers van twee geslachtsziektenpoliklinieken inAmsterdam, 1981-1987. Ned TijdschrGeneeskd 1989; 133: 886-90.

  9. Visser J, Vink T. Prostitutie, verleden en heden.Ned Tijdschr Geneeskd1988; 132: 2263-4.

  10. Danielsson D. Gonorrhoea. In: Oriel JD, Waugh M, eds.Proceedings of the Anglo-Scandinavian Conference on sexually transmitteddiseases. London: Royal Society for Medecine Services, 1988.

  11. Laar MJW van de, Hoek JAR van den, Pickering J, GriensvenGJP van, Coutinho RA, Water HPA van de. Dalende trend van gonorroe inNederland; betekenis voor de AIDS-epidemie?Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:647-52.

  12. Krogh G von, Hellström L, Böttiger M. Decliningincidence of syphilis among homosexual men in Stockholm. Lancet 1986; ii:920-1.

  13. Gellan MCA, Ison CA. Declining'incidence ofgonorrhoea in London; a response to fear of AIDS? Lancet 1986; ii:920.

  14. Lawrence AF, Singaratnam AE. Changes in sexual behaviourand incidence of gonorrhoea. Lancet 1987; i: 982-3.

  15. Rolfs RT, Nakashima AK. Epidemiology of primary andsecondary syphilis in the United States, 1981 through 1989. JAMA 1990; 264:1432-7.

  16. Hoek JAR van den, Fennema JSA, Linden MMD van der,Coutinho RA. Toename van vroege syfilis onder heteroseksuele mannen envrouwen in Amsterdam. Ned TijdschrGeneeskd 1988; 132: 1255-6.

  17. Hoek JAR van den, Griensven GJP van, Coutinho RA.Aanwijzingen voor toename van onveilig seksueel gedrag bij homoseksuelemannen in Amsterdam. Ned TijdschrGeneeskd 1990; 134: 1229-30.

  18. Winkel C. Interview in de NAPA. Amigoe 15 augustus1992.

Auteursinformatie

Mw.I.M.Braakman-Bonder, huisarts, Brakkeput Ariba kavel 3233, Curacao, Nederlandse Antillen.

Gerelateerde artikelen

Reacties