Fractuur en vasculatuur

Klinische praktijk
L.J.A. Strobbe
J.A.M. Hoogbergen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:345-7
Download PDF

Dames en Heren,

Bij verschillende vormen van trauma kunnen vasculaire letsels ontstaan. Bij een stomp trauma van de ledematen kan in aansluiting op een fractuur een arteriële afsluiting optreden. Botfragmenten vertonen op het traumamoment een asafwijking, waardoor de omgevende weefsels sterke elongatie- en compressiekrachten ondergaan. Lokaal zijn er vaak weinig tekenen die een arterieel letsel doen vermoeden. De posttraumatische vasoconstrictie, het begeleidend zenuwletsel en de soms beperkte medewerking van de patiënt bemoeilijken de diagnostiek. Vasculair letsel doet zich niet uitsluitend voor bij een hoog-energetisch trauma. Men moet sterk bedacht zijn op arterieel letsel bij fracturen van schoudergordel, humerus en femur; eventueel kan men invasieve diagnostiek verrichten. Onmiddellijke chirurgische therapie is geboden. Wij willen dit illustreren aan de hand van 3 recente ziektegevallen in onze heelkundige kliniek. Daarna geven wij enkele richtlijnen voor diagnostiek en therapie.

Patiënt A, een 27-jarige man, werd met spoed opgenomen na een arbeidsongeval in een houtzagerij: 45 minuten vóór opname was hij met zijn rechter arm bekneld geraakt in een transportband. Patiënt was goed aanspreekbaar en was hemodynamisch stabiel. Er waren verscheidene excoriaties te zien op de hele rechter arm met inbegrip van de oksel; in het N. medianus- en N. ulnaris-gebied bestond er hypesthesie, de motoriek was ongestoord. De A. radialis-pols was niet voelbaar, met de Doppler-sonde kon de bloedstroom in de A. brachialis gevolgd worden tot ongeveer halverwege de bovenarm. Röntgenonderzoek liet een dwarse midschachtfractuur in de humerus zien, met beperkte asafwijking, evenals een distale-ulnafractuur; arteriografie werd niet verricht. Onder narcose werd via een dorsale toegang een humerusosteosynthese door inbrengen van plaat en schroeven verricht. Vervolgens werd de patiënt gedraaid, waarna met de Doppler-sonde bij benadering het niveau van de occlusie bepaald kon worden en de A. brachialis werd vrijgelegd. Op de plaats van de afsluiting was de arteriewand intact, maar blauw verkleurd. Na systemische toediening van heparine en longitudinale arteriotomie vonden wij een trombus proximaal vastzittend op een losse intimaflap. Deze werd teruggeplaatst en vastgehecht aan de wand (zogenaamde Kunlin-hechting). De arterie werd naar proximaal en distaal geveegd met een Fogarty-catheter zonder dat er nog stolsels gevonden werden, de A. radialis-pols was goed voelbaar en de arteriotomiewond werd primair gesloten. Postoperatief werd de behandeling met heparine voortgezet gedurende vijf dagen. Gezien de slechte toestand van de huid ter plaatse kon ulnaosteosynthese pas een week later plaatsvinden. Uiteindelijk resteert er een lichte hypesthesie in het N. medianus-gebied, maar elektromyografie toont herstel van de zenuwgeleiding.

Patiënt B is een 27-jarige man die met spoed werd opgenomen na een arbeidsongeval waarbij een zware massa zijn linker dij en zijn hoofd van lateraal raakte. Wij zagen een goed aanspreekbare patiënt, hemodynamisch stabiel met een oppervlakkige schaafwond lateraal, halverwege het linker bovenbeen en een flinke snijwond van de linker oorschelp. Sensibiliteit en motoriek waren moeilijk te testen gezien een aangebrachte bovenbeenspalk, maar leken intact. Beide benen voelden koel aan, perifere pulsaties waren rechts zwak en links niet palpeerbaar, de capillaire vulling links was vertraagd. Doppler-onderzoek toonde een goede bloedstroom aan in de rechter voetarteriën, links was geen signaal hoorbaar. Op de röntgenopname van het linker femur zagen wij een dwarse fractuur op de overgang van het middelste naar het distale derde deel, de fragmenten waren onderling nauwelijks verplaatst (figuur 1). Op een arteriogram was occlusie van de A. femoralis (pars superficialis) in het adductorenkanaal te zien (figuur 2). In aansluiting hierop werd de femurfractuur operatief gestabiliseerd door het aanbrengen van een plaat en schroeven vanaf lateraal. Exploratie van de A. poplitea in het proximale segment na openen van het adductorenkanaal toonde een letsel van het distale deel van de A. femoralis. Bij longitudinale arteriotomie bleek er over 1,5 cm lengte een intimadissectie te bestaan. Het losgelaten deel van de vaatwand werd vastgezet, waarna de arterie werd gesloten met een veneus transplantaat. Postoperatief werd patiënt behandeld met heparine. Twee dagen later moest de laterale huidincisie opnieuw opengelegd worden aangezien zich een dreigend compartimentsyndroom ontwikkelde door hematoom en oedeem; de toediening van heparine werd gestaakt. Twee weken na de eerste ingreep werd de fasciotomiewond gesloten, de perifere pulsaties waren nu intact en de revalidatie leverde geen problemen op.

Patiënt C, een 51-jarige, overigens gezonde, vrouw werd opgenomen op de afdeling Spoedeisende Hulp na een val van een trap thuis. Wij zagen een goed aanspreekbare patiënte die klaagde over uitgesproken pijn in de linker schouder. Bij onderzoek was er functio laesa van de hele linker arm met sensibele en motorische uitval vanaf de schouder naar distaal. Pulsaties in de onderarmarteriën waren afwezig; met de Doppler-sonde hoorden wij van axillair naar distaal geen arterieel signaal. Op een röntgenopname van de schouder was een subcapitale humerusfractuur met geringe verplaatsing te zien. Op een direct hierop vervaardigd arteriogram van de linker A. subclavia was een totale afsluiting van de A. axillaris zichtbaar (figuur 3). Patiënte werd onmiddellijk geopereerd: eerst werd de humerus door middel van een steunplaat gestabiliseerd, daarna vond een arteriële reconstructie plaats. De oorzaak van de totale afsluiting op die plaats bleek een circulaire intimaflap die over enkele millimeters was losgeraakt en naar distaal was omgeklapt. Het flapje werd gefixeerd en de arteriotomiewond werd primair gesloten. Postoperatief kreeg patiënte heparine (door middel van een pomp), waarna op de derde postoperatieve dag een wondhematoom ontstond; dit werd operatief ontlast. Neurologisch herstelde de functie van hand en onderarm, maar proximaal bleef er een paralyse bestaan, 2 maanden na het ongeval.

Stomp trauma is een van de frequentste redenen van opname op de eerstehulpafdeling. Uit de beschreven ziektegeschiedenissen blijkt dat ook ogenschijnlijk ongecompliceerde fracturen met ernstige complicaties gepaard kunnen gaan indien de poortarts niet gericht naar vaatletsels op zoek gaat. Bij geen van de drie patiënten stonden immers verschijnselen van arteriële afsluiting op de voorgrond; de pijn van de fractuur en de posttraumatische stressreactie overheersten het klinische beeld.

Anamnestisch kan de ernst van het traumamechanisme al een aanduiding zijn voor het bestaan van begeleidende letsels, zoals blijkt uit de ziektegeschiedenis van patiënten A en B. Patiënte C meldde zich echter met een relatief banaal trauma. De anamnese, die vaak klassiek is voor patiënten met een geïsoleerde acuut optredende vaatafsluiting, geeft bij traumapatiënten zelden een aanwijzing voor arterieel letsel. Daarbij komt dat de goed ontwikkelde collaterale circulatie, vooral rond de schouder en soms in het bovenbeen, de symptomen van ischemie kan minimaliseren.

Grondig lichamelijk onderzoek van de impactieplaats en van het lidmaat distaal ervan is cruciaal. Huidexcoriatie en ecchymose, eventueel een hematoom of een open wond zijn niet altijd graadmeters voor de ernst van diepere letsels. Een in omvang toenemend hematoom, een overvloedig bloedende wond, een afwezige pols of een scherp begrensde ischemie zijn duidelijke tekenen en moeten leiden tot onverwijld chirurgisch ingrijpen.1 Dikwijls zijn de symptomen subtiel: een moeilijk voelbare distale polsslag en een schaafwond. Een lokaal geruis doet een traumatische arterioveneuze fistel vermoeden, begeleidend zenuw- of plexusletsel wijst nagenoeg steeds op een ernstig trauma; nauwgezet vaatonderzoek is dan absoluut vereist.3 Een voelbare pols verschaft de onderzoeker echter nog geen absolute zekerheid dat er geen vaatletsel is opgetreden. Intimadissectie kan pas na enige tijd leiden tot trombosering met op een later tijdstip wegvallen van de pols.2 Paresthesie en paralyse ten gevolge van ischemie zijn bij aanwezigheid van trauma moeilijk te objectiveren. Het klinisch vermoeden van een arteriële afsluiting wordt getoetst door vergelijkende bloedrukmeting aan de getroffen en de gezonde extremiteit, door Doppler-onderzoek en door arteriografie. Bij patiënten met uitgebreide collaterale circulatie of met cardiovasculaire shock zijn bloeddrukmeting en zelfs Doppler-stroommeting soms onbetrouwbaar. Als gevolg van open wonden, fracturen en aangelegde spalken worden deze technische hulpmiddelen dikwijls moeilijk toepasbaar (zoals bij patiënt B).

Om arterieel letsel uit te sluiten in geval van een onduidelijk klinisch beeld en om de noodzakelijke chirurgische ingreep te plannen is preoperatieve arteriografie wenselijk. Voorwaarden hiervoor zijn dat de patiënt hemodynamisch stabiel is, de ischemie nog niet te lang bestaat en het onderzoek snel kan plaatsvinden. Bij beoordeling van de arteriogrammen bestaat de neiging de ernst van de vaatletsels te onderschatten.4 Elke radiologische vaatafwijking moet dan ook als een arterieel letsel beschouwd worden. Het is vooralsnog onwaarschijnlijk dat duplex-echografie de arteriografie kan vervangen, want de techniek is soms slechts beperkt beschikbaar en de accuratesse ervan is bij stomp trauma nog onvoldoende aangetoond.1 Conventionele radiografie van de fractuur is vanzelfsprekend, maar de beelden kunnen ten onrechte geruststellend werken: ondanks flinke as- en standafwijkingen op het traumamoment kan het bot daarna een weer zo goed als anatomisch correcte stand innemen (patiënt B).

Bij patiënten bij wie een vasculair trauma wordt vastgesteld, verricht men in aansluiting op de diagnostiek onder algehele narcose een exploratie van de gelaedeerde neurovasculaire bundel. Na stomp trauma met meestal geringe tekenen van ischemie is het aan te raden het vasculair herstel uit te voeren na de osteosynthese.5 Perifere arteriële letsels als gevolg van een stomp trauma doen zich dikwijls voor als een intimaletsel dat naar distaal dissectie vertoont en onmiddellijke of progressieve occlusie van het vat veroorzaakt. Als het intimaflapje geen afsluiting veroorzaakt (te zien bij arteriografie) en asymptomatisch blijft, kan men een afwachtende houding aannemen.1 Fasciotomie is te overwegen bij revascularisatie na relatief lange ischemietijd en bij lokaal uitgebreid weke-delenletsel. Zeker bij een fractuur is het onverstandig patiënt postoperatief met heparine te behandelen (zoals bij patiënt B en C bleek).4

In 65 en 25 van alle vasculaire traumata van respectievelijk de bovenste en de onderste ledematen bestaan er ook letsels van omliggende zenuwstructuren. Deze letsels leiden ondanks behandeling bij 35 van de patiënten tot blijvende invaliditeit (zoals ook bij patiënt C het geval was).3

Dames en Heren, arterieel vaatletsel ten gevolge van een stomp trauma met fractuur van een extremiteit is geen zeldzaamheid. De voorzichtige en ervaren onderzoeker zal op basis van een gerichte anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek al met een grote mate van waarschijnlijkheid uitsluitsel kunnen geven over de aanwezigheid van een arterieel letsel. Doppler-stroomonderzoek is een waardevolle en handige aanvulling bij de diagnostiek. Arteriografie blijft noodzakelijk om het letsel te bevestigen en om een aangepaste preoperatieve planning te kunnen maken. Snel chirurgisch herstel van de vasculaire continuïteit, vooral bij intacte zenuwen, bevordert een optimale revalidatie. Alertheid van de poortarts en onderzoek van de vasculatuur zijn dan ook geboden bij elke fractuur.

Literatuur
  1. Frykberg ER. Advances in the diagnosis and treatment ofextremity vascular trauma. Surg Clin North Am 1995;75:207-23.

  2. Cooper C, Rodriguez A, Omert L. Blunt vascular trauma.Curr Probl Surg 1992;29:281-357.

  3. McCroskey BL, Moore EE, Rutherford RB, editors. Vasculartrauma. Surg Clin North Am 1988;68:683-890.

  4. Perry M. Alterial injuries. In: Bell PRF, Jamieson CW,Ruckley CV, editors. Surgical management of vascular disease. London:Saunders, 1992:905-25.

  5. Zehle A. Peripheral and abdominal arterial injuries. In:Heberer G, Dongen RJAM van, editors. Vascular surgery. Berlin: Springer,1989:233-54.

Auteursinformatie

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Algemene Heelkunde, Nijmegen.

L.J.A.Strobbe (thans: Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam) en J.A.M.Hoogbergen, chirurgen.

Contact L.J.A.Strobbe

Gerelateerde artikelen

Reacties