Dreigen hier Amerikaanse toestanden?

Forse toename voorgeschreven opioïden in Nederland*

Perspectief
Jan G.C. van Amsterdam
Hans H.C. Wartenberg
Wim van den Brink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9245
Abstract
Download PDF

De afgelopen 25 jaar is in de VS sprake van een 10- tot 14-voudige toename in het gebruik van opioïde pijnstillers, met name van oxycodon,1,2 deze toename geldt in iets mindere mate ook in Canada. Deze stijging volgde op een agressieve marketingcampagne voor oxycodon en een liberalisering van de geneesmiddelwetgeving. In de VS steeg het aantal afgegeven recepten voor opioïde pijnstillers in de periode 1991-2011 van 76 miljoen naar 219 miljoen.3 Dit ging gepaard met een toename van misbruik van deze geneesmiddelen, meer bezoeken van patiënten aan de SEH wegens intoxicaties, meer fatale overdoseringen van opioïde pijnstillers en een sterke stijging van het aantal opioïdeverslaafden.4-6

In 2014 bestempelden de Centers for Disease Control and Prevention de aan het opioïdegebruik gerelateerde morbiditeit en mortaliteit als 1 van de 5 ergste bedreigingen van de gezondheid. Opioïde pijnstillers zijn in de VS legaal en ook vandaag de dag nog in ruime mate verkrijgbaar. Doordat artsen hun voorschrijfgedrag beter reguleren lijkt er een kentering gaande in het gebruik van opioïde pijnstillers door patiënten in de VS en daalde het aantal fatale overdoseringen met deze pijnstillers in de periode 2011-2015 licht, met 5%.7

In dit artikel bespreken we de overeenkomsten en de verschillen tussen Nederland en de VS in het voorschrijven, gebruik en misbruik van opioïde pijnstillers.

Opioïde pijnstillers in Nederland

Ook in Europa is het gebruik van opioïde pijnstillers, inclusief oxycodon, de afgelopen 20 jaar aanzienlijk toegenomen. Volgens de cijfers van de International Narcotics Control Board was het gebruik van opioïden, zoals morfine, oxycodon, fentanyl en buprenorfine, in de periode 2011-2013 in Nederland 11,0 ‘defined daily doses’ (DDD’s) per 1000 inwoners per dag;8 in deze cijfers is tramadol niet meegenomen, omdat het niet als opioïde wordt gezien. Dit gebruik is ongeveer gelijk aan het Europese gemiddelde en ongeveer een kwart van wat er in de VS aan opioïde pijnstillers in die tijd werd voorgeschreven, namelijk 47,2 DDD’s per 1000 inwoners per dag. Het aandeel oxycodon van de voorgeschreven opioïde pijnstillers was in Nederland met 6,0% aanzienlijk kleiner dan in de VS (15,7%) en in Canada (17,3%).

Volgens gegevens over extramuraal voorgeschreven, verstrekte en vergoede geneesmiddelen van het ‘Genees- en hulpmiddelen informatie project’ van Zorginstituut Nederland werden in 2013 in totaal 52,5 miljoen DDD’s (9,2 DDD’s per 1000 inwoners per dag) opioïde pijnstillers verstrekt, zoals morfine, oxycodon, fentanyl en tramadol.9 Fentanyl (24,5 miljoen DDD’s) en tramadol (19,6 miljoen DDD’s) werden het meest voorgeschreven (figuur 1); dit is een verdubbeling ten opzichte van de 26,4 miljoen DDD’s in 2004. Deze verdubbeling van het opioïdegebruik werd ook gerapporteerd door de Stichting Farmaceutische Kengetallen op basis van het aantal afleveringen door de openbare apotheken.

De groei van het aantal DDD’s in de periode 2004-2013 was het grootst voor oxycodon (+550% vergeleken met 2004; +77% vergeleken met 2009). Ook het gebruik van fentanyl (+55% vergeleken met 2009) en tramadol (+28% vergeleken met 2009) steeg fors, terwijl het gebruik van morfine sinds 2009 slechts licht toenam (+14%) (figuur 2).

Van de ruim 1 miljoen gebruikers van opioïde pijnstillers in Nederland gebruikt ongeveer twee derde tramadol; dat zijn 633.000 gebruikers. Dit wordt direct gevolgd door oxycodon met 179.000 gebruikers. Ondanks het relatief kleine aantal fentanylgebruikers (83.000) is het aantal DDD’s hoog (zie figuur 1). Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat fentanyl vaak in hoge doseringen wordt voorgeschreven, terwijl tramadol aan een maximale dagelijkse dosis gebonden is.

Behalve voor morfine geldt voor opioïde pijnstillers dat het aantal patiënten is gestegen dat in de periode 2004-2013 deze middelen voorgeschreven kreeg. Afgezet tegen 2004 werden voor buprenorfine en oxycodon de grootste toenames in het aantal patiënten gezien (respectievelijk ruim 8 keer en 5 keer hoger). Voor tramadol en fentanyl verdubbelde het aantal patiënten, terwijl het aantal morfinegebruikers ongeveer gelijk bleef.

Als we ervan uitgaan dat – net als in de rest van Europa – 18-19% van de totale bevolking chronische pijn heeft,10,11 zijn er ruim 3 miljoen Nederlanders met chronische pijn. Van deze groep worden bijna 1 miljoen (31%) behandeld met een opioïde pijnstiller, van wie 179.000 (5,6%) met oxycodon (1,0% op populatieniveau).

Incidenten Ondanks de toename van het aantal voorgeschreven opioïde pijnstillers nam in Nederland het aantal behandelde opioïdeverslaafde patiënten af van 17.000 in 2002 naar 12.000 in 2013. In 2013 kwamen er nauwelijks nieuwe opioïdeverslaafde patiënten bij (2% nieuwe aanmeldingen). Het aantal patiëntopnames in algemene ziekenhuizen vanwege opioïdemisbruik is al jaren stabiel (700 per jaar). Minder dan 5% van alle drugsincidenten heeft te maken met opioïden en het aantal fatale overdoseringen met opiaten daalt sinds 1996 gestaag, van 81 in 1996 tot ‘slechts’ 28 in 2012. Kortom, in Nederland zijn geen aanwijzingen voor een toename van problemen die aan opioïdegebruik gerelateerd zijn.

Nederland versus de VS

Hoewel het medische gebruik van opioïde pijnstillers in Europa steeg, is het medisch gebruik van opioïde pijnstillers in Canada en in de VS nog steeds 2,5 tot 4 keer hoger dan in West-Europa. Om de grote verschillen in het gebruik van opioïde pijnstillers en de daaraan gerelateerde problemen en schade te verklaren, worden in de literatuur de volgende verschillen tussen Europa en de VS genoemd: (a) regelgeving inzake regulering en uitgifte van geneesmiddelen op recept, (b) beschikbaarheid van illegale drugs, (c) aanbod van opioïde pijnstillers en alternatieve medicatie, (d) farmaceutische reclame, (e) opvattingen over medisch en niet-medisch gebruik, (f) niveau van de rechtshandhaving, (g) nationaal drugsbeleid, en (h) cultuur en mentaliteit.12 Hieronder gaan we kort in op enkele van deze verschillen.

In de VS heeft zich de afgelopen jaren in de geneeskunde een cultuur van consumentisme en marktoriëntatie ontwikkeld. Ter illustratie: advertenties bevatten subjectieve informatie die in de eerste plaats het financiële belang dient van de farmaceutische industrie, de voorschrijvers en de apothekers. De reclame voor geneesmiddelen die wordt verspreid via televisie, radio, kranten en tijdschriften is direct op de consument gericht, iets wat in Europa niet is toegestaan. In Nederland wordt het consumentisme ontmoedigd doordat binnen de arts-patiëntrelatie de ‘zorg voor het welbevinden en de veiligheid van de patiënt’ prioriteit heeft. Door de gebrekkige en eenzijdige informatie over de therapeutische mogelijkheden verwachten patiënten een snelle oplossing voor een complex probleem als pijn.13

In tegenstelling tot Europa vertrouwt men in de Amerikaanse gezondheidszorg vooral op uitgiftemechanismen voor opioïde pijnstillers die gebaseerd zijn op maatschappelijke verantwoordelijkheid (‘community-based responsibility’) en minder op de beperkende regelgeving. Net als in veel Europese landen gelden in Nederland namelijk verschillende wettelijke maatregelen die de toegankelijkheid tot opioïde pijnstillers beperken.14 Nederlandse apotheken gebruiken bovendien een controlesysteem dat dubbele voorschriften en dus misbruik voorkomt.

Het is in de particuliere gezondheidszorgsystemen zoals die in de VS gangbaar zijn, ook voorstelbaar dat artsen direct financieel of indirect immaterieel (klanttevredenheid) voordeel hebben van het voorschrijven van al dan niet hoge doseringen van bepaalde opioïden.15 In de VS kunnen patiënten de behandelaar zelfs aanklagen als zij menen dat de pijnbestrijding onvoldoende is; hierbij ligt de bewijslast bij de behandelaar. Dit systeem kenmerkt zich verder door een cultuur waarin de farmaceutische industrie, privéklinieken, apotheken en pijnklinieken medicamenteuze behandelingen bevorderen waarbij patiënten hoge verwachtingen hebben van de effectiviteit van deze behandelingen.

Vergeleken met de VS heeft de Nederlandse gezondheidszorg een groter bereik en een hoger rendement bij de behandeling van opioïdeverslaafde patiënten. In Nederland is meer dan 70% van de opioïdeverslaafde patiënten onder behandeling, terwijl dat in de VS slechts 30% is.16 De relatief lage prijs van heroïne en de ruime behandelingsmogelijkheden voor verslaafden lijken de ontwikkeling van een illegale markt voor opioïde pijnstillers en misbruik ervan in Nederland te hebben vertraagd en misschien zelfs te hebben voorkomen.13

Conclusie

Net als in de VS en Canada steeg de laatste jaren ook in Nederland het gebruik van opioïde pijnstillers, zij het in mindere mate. In ons land lijkt deze toename echter niet geleid te hebben tot een toename van opioïdegerelateerde morbiditeit en mortaliteit. De verschillen in de wetgeving, het gezondheidszorgsysteem, de beschikbaarheid van heroïne en de verschillen in cultuur tussen de VS en Nederland vormen daarvoor een aannemelijke verklaring. Toch moeten de Nederlandse en Europese autoriteiten preventieve maatregelen verkennen en het medische gebruik van opioïde pijnstillers nauwkeurig monitoren, zodat misbruik van deze middelen door patiënten en de eventueel daaraan gerelateerde incidenten en sterfte snel kunnen worden gedetecteerd. Er moet echter voorkomen worden dat dergelijke maatregelen een goede medicamenteuze behandeling van patiënten met al dan niet chronische pijn of heroïneverslaving in de weg staan.

Literatuur
  1. Manchikanti L, Helm S II, Fellows B, et al. Opioid epidemic in the United States. Pain Physician. 2012;15(Suppl):ES9-38. Medline

  2. Van Amsterdam J, van den Brink W. The Misuse of Prescription Opioids: A Threat for Europe? Curr Drug Abuse Rev. 2015;8:3-14. doi:10.2174/187447370801150611184218 Medline

  3. Volkow ND. Prescription opioid and heroin abuse. Bethesda: National Institute on Drug Abuse; 2014.

  4. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Highlights of the 2011 Drug Abuse Warning Network (DAWN). Findings on drug-related emergency department visits. Rockville: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.

  5. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: overdoses of prescription opioid pain relievers-United States, 1999-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1487-92.

  6. Jones CM, Mack KA, Paulozzi LJ. Pharmaceutical overdose deaths, United States, 2010. JAMA. 2013;309:657-9. doi:10.1001/jama.2013.272 Medline

  7. Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, et al. Trends in opioid analgesic abuse and mortality in the United States. N Engl J Med. 2015;372:241-8. doi:10.1056/NEJMsa1406143 Medline

  8. International Narcotics Control Board. Narcotic drugs. Technical report: Estimated world requirements for 2014 - statistics for 2013 (No. T.15.XI.2).New York: United Nations; 2015.

  9. Zorginstituut Nederland GIP databank. www.gipdatabank.nl/databank.asp, geraadpleegd op 21 september 2015.

  10. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287-333. doi:10.1016/j.ejpain.2005.06.009 Medline

  11. Bekkering GE, Bala MM, Reid K, et al. Epidemiology of chronic pain and its treatment in The Netherlands. Neth J Med. 2011;69:141-53. Medline

  12. Fischer B, Keates A, Bühringer G, Reimer J, Rehm J. Non-medical use of prescription opioids and prescription opioid-related harms: why so markedly higher in North America compared to the rest of the world? Addiction. 2014;109:177-81. doi:10.1111/add.12224 Medline

  13. Weisberg DF, Becker WC, Fiellin DA, Stannard C. Prescription opioid misuse in the United States and the United Kingdom: cautionary lessons. Int J Drug Policy. 2014;25:1124-30. doi:10.1016/j.drugpo.2014.07.009 Medline

  14. Cherny NI, Baselga J, de Conno F, Radbruch L. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Ann Oncol. 2010;21:615-26. doi:10.1093/annonc/mdp581 Medline

  15. Weisberg D, Stannard C. Lost in translation? Learning from the opioid epidemic in the USA. Anaesthesia. 2013;68:1215-9. doi:10.1111/anae.12503 Medline

  16. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. The N-SSATS report: Trends in the use of methadone and buprenorphine at substance abuse treatment facilities: 2003-2011. Rockville: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.

Auteursinformatie

*Dit artikel werd in een uitgebreidere versie eerder gepubliceerd in Current Drug Abuse Reviews (2015;8:3-14) met als titel ‘The misuse of prescription opioids: A threat for Europe?’ Afgedrukt met toestemming.

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Psychiatrie: dr. J.G.C. van Amsterdam, farmacoloog; prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog.

Afd. Anesthesiologie: dr. H.H.C. Wartenberg, anesthesioloog.

Contact dr. J.G.C. van Amsterdam (jan.van.amsterdam@amc.uva.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Jan G.C. van Amsterdam ICMJE-formulier
Hans H.C. Wartenberg ICMJE-formulier
Wim van den Brink ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties