Flebitis bij perifeer infuus

Klinische praktijk
Simone van der Sar-van der Brugge
E.F.M. (Ward) Posthuma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3548
Abstract
Download PDF

Toets voor nascholing (verlopen)

Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.

Bekijk de toets

artikel

Dames en Heren,

Perifere intraveneuze canules (‘infuusnaalden’) worden in alle ziekenhuizen vele malen per dag geplaatst. Het belang van het voorkómen of vroegtijdig signaleren van complicaties bij het gebruik van intraveneuze canules is dan ook groot. In deze les beschrijven wij 2 ziektegeschiedenissen om dit onder de aandacht te brengen.

Patiënt A, een 86-jarige man, belt 112 in verband met klachten van kortademigheid en pijn in de kaken. Bij hem is kort daarvoor op onze polikliniek Hematologie chronische lymfatische leukemie, rai-stadium IV (lymfocytose en trombocytopenie, met of zonder lymfadenopathie, anemie of vergrote lever of milt) gediagnosticeerd, waarvoor een expectatief beleid wordt gevoerd. Verder vermeldt de voorgeschiedenis percutune transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) 12 jaar eerder in verband met 2-taks-coronarialijden.

De ambulance-verpleegkundige geeft patiënt nitroglycerine onder de tong, waarna de klachten snel verdwijnen. Na plaatsing van een intraveneuze canule op de rechter pols wordt de patiënt vervoerd naar de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis.

Een ecg laat een beeld zien passend bij ischemie. Bij bloedonderzoek vinden we een diepe anemie (Hb: 3,4 mmol/l; MCV: 100 fl), forse leukocytose (leukocyten: 100,6 x 109/l; differentiatie: 1% segmentkernigen, 99% lymfocyten) en trombocytopenie (trombocyten: 3 x 109/l), een creatinekinase-waarde van 124 U/l, en een troponine I-waarde van 0,98 U/l. Met de diagnose ‘diffuse cardiale ischemie bij anemie ten gevolge van progressie van chronische lymfatische leukemie’ wordt patiënt opgenomen.

Patiënt ontvangt een bloedtransfusie met 3 eenheden erytrocyten en 1 eenheid trombocyten, en hij begint met amlodipine, nitroglycerine sublingual zonodig, chloorambucil en prednison. Aanvankelijk knapt patiënt goed op, maar na 2 dagen ontwikkelt hij hoge koorts (39,6 °C) die wordt toegeschreven aan een luchtweginfectie. Na inzetten van bloedkweken wordt gestart met cefuroxim intraveneus.

De volgende dag klaagt patiënt over een pijnlijke pols ter plaatse van de intraveneuze canule die in de ambulance geplaatst was. Bij onderzoek wordt rond de insteekopening een fors infiltraat gevonden, met lokaal blauwe verkleuring van de huid. De intraveneuze canule wordt verwijderd en op de linker arm wordt een nieuwe canule geplaatst. Omdat alle bloedkweken positief worden voor Staphylococcus aureus, wordt cefuroxim vervangen door flucloxacilline, die nog 14 dagen wordt voortgezet. Patiënt knapt hiermee goed op en kan naar huis worden ontslagen zonder aanwijzingen voor endocarditis, spondylodiscitis of andere strooihaarden. 8 maanden na deze episode is patiënt inmiddels zonder therapie in goede conditie.

Patiënt B, een 74-jarige man, wordt opgenomen in verband met een infectie van de insteekopening van een nefrostomie-drain. De drain is recent geplaatst in verband met hydronefrose ten gevolge van verdikking van de blaaswand, mogelijk op basis van lokale uitbreiding van eerder gediagnosticeerd prostaatcarcinoom. Patiënt krijgt een intraveneuze behandeling met cefuroxim, en als later de ingezette bloedkweken positief worden voor S. aureus, wordt dit veranderd in een continu infuus met flucloxacilline. Hierna knapt patiënt goed op, en de bij opname verhoogde CRP-waarde daalt gestaag. Ruim een week na opname wordt echter opnieuw een stijging van de CRP-waarde geconstateerd. Bij lichamelijk onderzoek blijkt sprake te zijn van flebitis ter plaatse van het infuus op de arm. Het infuus wordt daarom verwijderd. Omdat bij lichamelijk onderzoek geen andere aanknopingspunten worden gevonden voor een infectie of ontsteking vindt geen nadere diagnostiek plaats. De CRP-waarde daalt in de dagen hierna weer (figuur) en het verdere beloop is ongecompliceerd.

Figuur 1

Beschouwing

Bovenstaande patiënten kregen een complicatie door een perifeer infuus. Patiënt A kreeg S. aureus-bacteriëmie bij septische flebitis. Hiervoor was langdurige intraveneuze behandeling met antibiotica geïndiceerd en zijn ziekenhuisopname werd aanzienlijk verlengd. Deze complicatie komt slecht zelden voor (0,5 per 1000 infuus-dagen) maar is potentieel zeer ernstig.1 Het gerapporteerde sterftepercentage van S. aureus-bacteriëmie bij patiënten met een katheter-gerelateerde infectie ligt rond de 20%. De voornaamste complicaties zijn endocarditis, infectie van protheses, het waterhouse-friderichsensyndroom en het ontstaan van strooihaarden. De strooihaarden kunnen in vrijwel ieder weefsel optreden, maar bekende en gevreesde voorbeelden zijn: spondylodiscitis, septische artritis en miltabcessen.

Flebitis zoals bij patiënt B, is minder ernstig, maar door het frequente voorkomen ervan (> 50% na 4 dagen, onder andere afhankelijk van populatie en gehanteerde definitie) is het wel een fors iatrogeen probleem.2 Het kan leiden tot pijn en ongemak voor de patiënt en wellicht onnodige extra onderzoeken in verband met verhoogde ontstekingsparameters. In diverse onderzoeken is flebitis gedefinieerd als de aanwezigheid van 2 of meer van de volgende kenmerken rond de insteekopening of in het verloop van het bloedvat: pijn, gevoeligheid, warmte, erytheem, zwelling, of palpabele streng.3

Andere mogelijke complicaties zijn hematoomvorming, ontsteking en necrose ten gevolge van extravasatie.

Oorzaken van flebitis

Flebitis is meestal een steriele ontsteking, veroorzaakt door een combinatie van mechanische en chemische factoren. Chemische factoren zijn: toediening van stoffen met een afwijkende pH of osmolariteit en het vóórkomen van 1-10 μm grote deeltjes in de infusievloeistof.2 De kans op flebitis kan worden verkleind door het gebruik van de juiste spoeltechnieken en het aanpassen van de infuussnelheid. De belangrijkste mechanische factor is het herhaaldelijk bewegen van de infuusnaald ten opzichte van de insteekopening; dit is afhankelijk van de plaats van de infuusnaald en het aantal handelingen dat aan de infuusnaald verricht wordt.

De meest frequente verwekkers van septische flebitis zijn coagulase-negatieve stafylokokken en S. aureus. Infectie kan plaatsvinden ten gevolge van kolonisatie van de katheterpunt, dopjes of koppelstukjes van de intraveneuze canule en infuussystemen, en – zij het zelden – door contaminatie van de infusievloeistof.2 Om septische flebitis te voorkomen is een schone werkwijze van groot belang. In 2010 verscheen de richtlijn ‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’ van de Werkgroep Infectiepreventie. In tabel 1 staat een selectie van aanbevelingen hieruit.11

Figuur 2

Risicofactoren

Een overzicht van risicofactoren voor het ontstaan van flebitis bij een perifeer infuus staat in tabel 2.2,4 Flebitis komt significant vaker voor bij infuusnaalden die geplaatst zijn op de ventrale zijde van de onderarm, op de pols en in de onderste extremiteiten, dan bij infuusnaalden die geplaatst zijn op de hand of op de dorsale zijde van de onderarm. Iedereen die infuusnaalden plaatst, zou hiermee rekening moeten houden.

Figuur 3

De deskundigheid en ervaring van degene die de infuusnaald plaatst, is ook van belang. Op de website van New England Journal of Medicine verscheen een instructiefilmpje voor het aanleggen van een perifeer infuus.12 Het inbrengen van infusen door speciale ‘iv-teams’ geeft aantoonbaar minder complicaties zoals flebitis.5 Een verklaring hiervoor kan zijn dat het aanprikken door deze teams minder traumatisch verloopt en er minder endotheelschade optreedt.

De afgelopen jaren is ook het echogeleid aanprikken steeds meer in gebruik geraakt, met name in een spoedsetting. Bij kinderen kan geprikt worden met behulp van infrarood licht. Theoretisch zou minder traumatisch aanprikken tot een lagere incidentie van flebitis kunnen leiden.

De duur van aanwezigheid van de infuusnaald is ook beschreven als een risicofactor. De incidentie van flebitis op dag 2 na plaatsing is aanzienlijk hoger dan de incidentie op de eerste dag, maar in de daaropvolgende dagen blijft de incidentie gelijk; er is dus sprake van een cumulatief effect en niet van een daadwerkelijke toename van het risico na de 2e dag.2

Hypothetisch zou een verminderde immunologische weerstand de kans op een septische flebitis kunnen vergroten, zoals bij patiënt A. Literatuuronderzoek levert echter geen rapportages op van dit fenomeen.

Routinematig vervangen?

Het protocol ‘Inbrengen perifere infuusnaald’ van ons ziekenhuis bevat de richtlijn om de perifere infuusnaald en het infuussysteem elke 96 h te verwijderen en zonodig opnieuw in te brengen op een andere plaats, met als uitzondering op de regel onder andere kleine kinderen en andere moeilijk te prikken patiënten. Dit is conform de richtlijn van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uit 2002 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm) en gebaseerd op enkele onderzoeken die gedaan werden voordat de polyurethaan intraveneuze canules universeel werden ingevoerd. Studies uitgevoerd met polyurethaan canules lieten echter geen toename van de incidentie van flebitis zien na de 2e dag.2,6

In de afgelopen jaren werden enkele gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd die het optreden van complicaties vergeleken bij het routinematig danwel op indicatie vervangen van infuusnaalden.7,8 Vervanging op indicatie vond plaats bij tekenen van flebitis of falen van het infuus door extravasatie of blokkade. Deze onderzoeken lieten geen voordeel van routinematige vervanging zien. Het belangrijkste punt van kritiek was aanvankelijk dat in deze onderzoeken het inbrengen gebeurde door speciale ‘iv-teams’.9 Aangezien de meeste algemene ziekenhuizen hier niet over beschikken, werd de generaliseerbaarheid van de resultaten in twijfel getrokken. Recent verscheen echter een vergelijkbaar gerandomiseerd onderzoek waarbij het algemene ziekenhuispersoneel de infusen inbracht, met hetzelfde resultaat: er werd geen voordeel gevonden van het routinematig vervangen van infuusnaalden.10

Ook een recente cochrane-review beveelt op basis van de beschikbare onderzoeken aan om infuusnaalden slechts op indicatie te vervangen.3 Voordelen hiervan zijn patiëntvriendelijkheid en besparingen in materiaalkosten en inzet van personeel.

Op basis van bovenstaande gegevens is besloten om het protocol ‘Inbrengen perifere infuusnaald’ van ons ziekenhuis zodanig aan te passen dat vervanging van een infuusnaald alleen nog op indicatie gebeurt.

Dames en Heren,

Flebitis is een veel voorkomende, potentieel ernstige complicatie van het toepassen van een perifeer infuus. Aandacht voor preventie en vroegtijdige signalering van complicaties is dan ook essentieel, evenals een scherpe indicatiestelling voor het inbrengen danwel handhaven van een perifeer infuusnaald. Een groot aantal, maar helaas niet alle, flebitiden kunnen hiermee voorkómen worden.

Het routinematig vervangen van perifere infuusnaalden volgens een vast tijdsschema is niet beter gebleken dan het vervangen bij blokkade, extravasatie of tekenen van flebitis. Het slechts vervangen op indicatie heeft daarbij voordelen voor zowel patiënten als personeel.

Leerpunten

  • Flebitis is een zeer veel voorkomende complicatie van een perifeer infuus.

  • De oorzaak is meestal een combinatie van mechanische en chemische factoren, maar ook septische flebitis komt voor.

  • Risicofactoren voor flebitis zijn onder andere plaatsing van de intraveneuze canule op de ventrale zijde van de onderarm of in een spoedsetting.

  • De dagelijkse incidentie van flebitis is vanaf dag 2 na plaatsing stabiel.

  • Het routinematig vervangen van infuusnaalden na een bepaalde tijdsperiode geeft geen betere resultaten dan het slechts op indicatie vervangen.

Literatuur
  1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006;81:1159-71.

  2. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1991;114:845-54.

  3. Webster J, Osborne S, Rickard C, Hall J. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters [Cochrane Review]. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD007798.

  4. Klaver NS, Hermans J, Ulrich C. Risocofactoren voor het ontstaan van flebitis bij een perifeer infuus. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:405-9.

  5. Soifer NE, Borzak S, Edlin BR, Weinstein RA. Prevention of Peripheral Venous Catheter Complications With an Intravenous Therapy Team. A Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 1998;158:473-77.

  6. Bregenzer T, Conen D, Sakmann P, Widmer AF. Is routine replacement of peripheral intravenous catheters necessary? Arch Int Med. 1998;158:151-6.

  7. Van Donk P, Rickard CM, McGrail MR, Doolan G. Routine replacement versus clinical monitoring of peripheral intravenous catheters in a regional hospital in the home program: a randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:915-7.

  8. Webster J, Clarke S, Paterson D, Hutton A, van Dyk S, Gale C, Hopkins T. Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial. BMJ. 2008;337:a339.

  9. Maki DG. Improving the safety of peripheral intravenous catheters. BMJ. 2008;337:a630.

  10. Rickard CM, McCann D, Munnings J, McGrail MR. Routine resite of peripheral intravenous devices every 3 days did not reduce complications compared with clinically indicated resite: a randomised controlled trial. BMC Med. 2010;8:53.

  11. Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters. Leiden: Werkgroep Infectiepreventie; 2010 link.

  12. Ortega R, Sekhar P, Song M, Hansen CJ, Peterson L. Videos in clinical medicine. Peripheral intravenous cannulation. N Engl J Med. 2008;359:e26 Video.

Auteursinformatie

Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Interne Geneeskunde, Delft.

Drs. S. van der Sar-van der Brugge, aios longziekten; dr. E.F.M. Posthuma, internist-hematoloog.

Contact drs. S. van der Sar (svandersar@gmail.com)

Verantwoording

Drs. E.F.M. Posthuma ontving een financiële vergoeding voor voorzitten op een hematologiecongres. Financiële vergoeding voor dit artikel: geen gemeld.
Aanvaard op 17 juni 2011

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Bij de vijf "leerpunten" in de klinische les 'flebitis bij perifeer infuus ' heb ik node een leerpunt gemist. Namelijk de vraag: wat vindt de patient er van ?.. Wie zelf wel eens in een ziekenhuisbed heeft gelegen weet dat slapen met een pijnlijk infuus in je arm vrijwel onmogelijk is . Betrouwbare ervaringsdeskundigen vertelden mij dat ze van het perifeer infuus meer ellende hadden ervaren dan van de ingreep waarvoor het infuus was aangelegd Ongeveer vijftig jaar geleden is- zo meen ik mij te herinneren - in THE Lancet een onderzoek gepubliceerd waarbij het perifeer infuus elke avond werd verwijderd en de volgende ochtend weer werd ingebracht met gunstig resultaat Het is de vraag of het 'gemak'voor arts en verpleging van een dagenlang voortgezet perifeer infuus werkelijk in alle gevallen opweegt tegen de kwelling en het (infectie)risico dat men de patient - veelal routinematig protocollair - aandoet Een ziekenhuishygienist, ervaren en bekwaam in het aanleggen van infusen, zou hier zelf een aardig onderzoek naar kunnen doen (uiteraard na grondig overleg met de ziekenhuis bureaucratie) .

 

HC Zanen

Simone
van der Sar - van der Brugge

Dank voor deze reactie op onze klinische les.

 

Wij zijn in de recente literatuur geen publicaties tegengekomen die het dagelijks opnieuw plaatsen van infuusnaalden onderzochten. Inderdaad zijn er veel patiënten die hinder ondervinden van de aanwezigheid van een infuus, vooral 's nachts. In onze ervaring zijn er echter ook velen die juist tegen het prikken opzien, en dit niet dagelijks zouden willen ondergaan. Daarnaast krijgen veel patiënten ook 's nachts vocht en/of medicijnen toegediend via het infuus. Tenslotte zouden bij het geopperde beleid de kosten (materiaal, inzet personeel)alleen maar toenemen. Maar bij gebrek aan 'harde' gegevens hierover is het inderdaad een aardig idee voor een vergelijkend onderzoek.

Wij sluiten ons aan bij het commentaar dat er kritisch gekeken moet worden naar de indicatie voor de aanwezigheid van een infuusnaald, en er niet slechts routinematig gehandeld moet worden.

 

Simone van der Sar en Ward Posthuma