Fin de siècle

Opinie
A.J. Dunning
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1-2
Download PDF

Jaartelling is geen waardevrije wetenschap. De Egyptenaren, duizenden jaren voor Christus, maten hun jaar aan het stijgen of dalen van het Nijlwater, de levensader van hun beschaving. Wij rekenen, ook in een ontkerstende wereld, de tijd voor en na Christus en delen de tijden naar eeuwen en duizend jaren. Het jaar duizend leek velen het werkelijke eind der tijden, en zo hebben wij niet alleen de tijd, maar heeft de tijd ons. Geschiedenis wordt gedeeld tot eeuwen; wij delen opvatting of kleding of stijl in naar de jaren zestig of tachtig.

Met het laatste tiental jaren van deze eeuw en dit millennium voor de boeg is vooruitkijken naar het jaar 2000 bijna obligaat geworden. Het gave, ronde getal is duidelijk als een uitroepteken, het is splinternieuw en ook een aanzegging van een nieuwe tijd. Al die vermoeide jaren die we achteromziend gedenken, vallen achter ons en een schone lei wordt geboden als we ons daarvoor willen klaarmaken en onze toekomst willen indenken.Die kalender van verleden en toekomst, ook al wordt hij met een atoomklok uitgemeten, is ook de kapstok van onze verwachtingen, tussen hoop en vrees. Het eind van een eeuw en zelfs van een millennium lijkt ook het einde van een tijdperk en een poort naar een nieuwe wereld te zijn.

Goede wensen zijn daarom op deze datum vaders van gedachten over onze samenleving, over leven en lijden, en wat we er in redelijkheid aan kunnen doen in gezondheidszorg, geneeskunde en wetenschap. Dat zal, hoe triviaal dat ook klinkt, afhangen van maatschappelijke ontwikkelingen die wij nauwelijks kunnen overzien. Na een halve eeuw gewapende vrede lossen Westeuropese staten op in een gemeenschap, uit zakelijk belang maar ook uit onderlinge afhankelijkheid en verbondenheid bij het behouden van zowel welvaart als natuur. In Oost-Europa staat de nationale staat weer op om meer dan een halve eeuw onvrijheid en armoede in te halen. De wapens zwijgen, maar de vernietiging en uitputting van de aarde gaat onverminderd door. Waar Azië zich ontworstelt aan de greep van honger en gebrek, zakt heel Afrika weg in een moeras van stammenstrijd en ziekte, en wordt Amerika ten zuiden van het Panamakanaal van bananenrepubliek tot wereldleverancier van drugs die onze binnensteden tot nieuwe getto's maken. Geneeskunde wordt bedreven in een onrechtvaardige wereld en kindersterfte is overal omgekeerd evenredig aan het nationaal inkomen. Al zijn de pokken uitgeroeid en wordt poliomyelitis bedwongen, toch komen oude en nieuwe verschrikkingen, van malaria tot AIDS hun tol opeisen en de ontijdige dood waart over continenten.

Westerse geneeskunde als voorbeeld

Bij alle verschillen in welvaart, traditie of structuur van een samenleving geldt gezondheid als een groot goed, omdat het een levensvoorwaarde is. Wie ziek of gebrekkig is, verwerft zich geen inkomen of voedsel, en gezond nageslacht is ook ouderdomsverzekering. Ook voor wie niets heeft, lijkt daarom de westerse geneeskunde een symbool van dat goede, van babyvoeding tot kransvatchirurgie. Nederland is in Europa koploper met de ballondilatatie van vernauwde kransvaten, waarbij de verrichtingen het toegemeten budget jaarlijks achter zich laten. Een cardioloog uit India die de techniek in onze kliniek kwam leren en in zijn land zal toepassen voor wie het kan bekostigen, berekende dat één ingreep acht maal het gemiddelde jaarinkomen in zijn land vergde. Er zijn artsen zonder grenzen maar ook grenzen zonder artsen erachter.

In onze eigen samenleving wordt ontijdige dood ongebruikelijk. Het vademecum van de gezondheidsstatistiek laat zien dat in 1987 nog niet één op de duizend Nederlanders stierf; ruim drie kwart van alle sterfte valt nu na het 65e levensjaar. Wie zijn pensioen bereikt, heeft gemiddeld 14 tot 19 jaar tegoed en bereikt zijn levenseinde niet alleen in hoge ouderdom, maar ook vaak met chronische ziekte of gebrek. Preventie van ziekte door gezonder leven, verkeersveiligheid, hygiëne en welvaart zijn daar evengoed voor verantwoordelijk als betere diagnostiek en behandeling. Als ziekte minder optreedt in een jonge bevolking, zal ze later milder verlopen. Minder te sterven betekent langer te leven, maar vaak als patiënt. Voor onze klinische geneeskunde blijven er de smalle marges van geavanceerde behandeling, de transplantatiegeneeskunde, de chemotherapie, de hartchirurgie en de vervanging van versleten gewrichten. Ook al zijn de kosten daarvan hoog en de baten begrensd door leeftijd van de patiënt of aard van de ingreep, toch voegt het resultaat soms toe aan de kwaliteit van leven en stijgt zelfs de gemiddelde levensverwachting nog. Wij hebben er kennelijk alles voor over om de beker van dit eenmalig bestaan tot op de bodem uit te drinken.

Dat geneeskundig model heeft weinig relevantie voor de rest van de wereld waar men zijn kinderen ziet sterven, geteisterd door ondervoeding en infecties, en waar het aan de meest elementaire voorwaarden als hygiëne, drinkwater of voedsel ontbreekt. De heroïsche prestaties van onze westerse geneeskunde vormen echter wel de maatstaf waarnaar anderen zich richten. Een land zonder hartchirurgie, al was het maar voor de elite, telt evenmin als een land zonder eigen luchtvaartmaatschappij. Hoge technologie is prestige en vooruitgang, blote-voetengeneeskunde bevestigt alleen maar het beeld van achterlijkheid.

In ons land, waar een op de vijfhonderd inwoners een artsdiploma bezit, worden grote offers gevergd voor het altaar van die technologie die wij niet alleen in omvang maar ook in vooruitgang willen behouden. In Nederland worden straks hart met longen, pancreas met nier getransplanteerd (als orgaandonatie dat mogelijk maakt) en ondanks de dalende sterfte aan ischemische hartziekten zullen kransvatoperaties en ballondilataties in aantal stijgen nu de technieken beter en veiliger worden en leeftijdsgrenzen nauwelijks van belang zijn.

Die voorkeur voor complexe, technische zorg voor weinigen bedreigt ook in Nederland de alledaagse zorg voor velen. Zwakzinnige kinderen wachten jaren op onderdak en geestelijk gestoorde bejaarden en hun verzorging geven de grootste problemen. De eerstelijnszorg blijft om talloze redenen verbrokkeld en van doelmatige thuiszorg is nauwelijks sprake. Het ideaal van de technologie dat zo lang en zo succesvol is nagejaagd, keert zich nu tegen onszelf, omdat het de laatste belangstelling van patiënt, arts en media en de laatste middelen monopoliseert.

Europese geneeskunde

Wanneer wij ons stelsel van zorg willen herzien – de politieke wil lijkt al weg te ebben –, zal dat moeten gebeuren binnen het kader van Europese richtlijnen. Wat dat werkelijk inhoudt weet nog niemand, maar verzekeraars die geschenken aanbieden, komen – naar ik vrees – over onze grenzen en teleurgestelde verpleegkundigen gaan naar elders. Er komen markten van voorzieningen waar ieder terecht kan die daartoe de middelen bezit en Nederland is geen eiland. Misschien zijn we dat nog wel met het stelsel van zorg dat, hoe ondoelmatig en bureaucratisch ook, enige solidariteit betracht door ons allen te verzekeren tegen onbetaalbare ziektekosten en met rechtvaardigheid de lasten verdeelt naar het inkomen. Wij houden daarbij niet alleen een redelijke gezondheidszorg in stand, maar ook één die voor iedere Nederlandse burger toegankelijk is. De vrees, hier en elders, is dat bij schaarste aan middelen en eenzijdige besteding, een tweedeling straks onvermijdelijk is die in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk al aanvaard is. Er komt als vroeger weer een publieke gezondheidszorg die verschraald en uitgebeend is, met beperkte verstrekkingen en een private zorg die voor wie dat kan betalen, alles kan bieden op een vrije markt zonder wachtlijst.

In blind vooruitgangsgeloof menen sommigen dat het snelle verval van de Oosteuropese dictatuur het gelijk en de triomf van het liberale kapitalisme aantoont. Wie dat laatste de Haarlemmerolie van de samenleving acht, doet goed de correspondentie tussen Marx en Engels te herlezen over de Engelse sloppenwijken. Waar recht de macht inperkt, ook die van de markt, kan enige verdelende rechtvaardigheid bestaan. Zonder dat ontstaat er een onderwereld vol armoede, werkloosheid, ziekte, geweld en drugs en de kiemen hiervoor zijn ook in Nederlandse binnensteden aanwezig.

Het Europa van straks betekent hoe dan ook een schaalvergroting waarin ook de geneeskunde deelt. Frankrijk en Duitsland hebben hun taal als wetenschappelijk communicatiemiddel al opgegeven voor het ‘medspeak’ waarin wij met duizend woorden toekunnen in het rigide verband dat medische tij dschriftredacties opleggen om universeel verstaanbaar te zijn. Vakgenoten zullen zich meer dan voorheen in Europese verbanden organiseren en in Europese tijdschriften publiceren. Het Amerikaanse leiderschap bij alle innovatie verbleekt en belangrijke therapeutische aanwinsten als trombolyse, intravasculaire interventies en geneesmiddelenontwikkeling zijn van Europese herkomst. Er zal ook ongetwijfeld een beroep op medisch West-Europa worden gedaan door Oosteuropese landen die hun achterstand willen inhalen. Het wetenschappelijke draagvlak zal zich Europees verbreden, niet alleen in ruimtevaart of kernfysica, maar ook in biomedische ontwikkelingen.

De toekomst van het tijdschrift

Al deze ontwikkelingen lijken haaks te staan op een gezonde toekomst voor dit tijdschrift. De eerste beperking is het taalgebied waardoor het toegankelijk is voor bijna 30.000 Nederlandstalige artsen en 5000 medische studenten, maar met die verspreiding zijn grens heeft bereikt. De tweede beperking is het algemene karakter dat een weekblad heeft, waardoor het onvolledig en wisselend een stuk vaderlandse geneeskunde, en daarbij vooral de klinisch wetenschappelijke verslaglegging, weergeeft. Hoewel van oorspronkelijke bijdragen de Engelse samenvatting is opgenomen in de drie grote gegevensbestanden van medische literatuur, doen wij niet mee aan de ietwat bizarre wedloop van de Science Citation Index waar de academische rugnummers die worden uitgedeeld afhankelijk zijn van de invloed van het tijdschrift. Waar dat wel gebeurt – de collegialiteit verbiedt het noemen van namen – komen Engelstalige tijdschriften van Nederlandse bodem na de zeventigste plaats op de ranglijst, misschien eervol maar van weinig belang. Ons bestaansrecht, ook al zijn wij naar abonneeaantal een groot medisch tijdschrift, ligt niet in verspreiding, internationale invloed of grensverleggende publikaties; wij zijn het Wereldtijdschrift van Elsschot niet. Dat bestaansrecht is eerder geworteld in een ruim 130-jarige traditie om zorgvuldig en kritisch verslag te doen van Nederlands medisch onderzoek, om een forum voor discussies te verschaffen, om nieuwe informatie en oude kennis aan te bieden en daarin onszelf te blijven, een Nederlands tijdschrift. Die zelfhandhaving betekent overigens niet het vasthouden aan wat was, maar ook ruimte bieden aan vernieuwing.

Klinische lessen worden ook geschreven door verpleeghuisartsen en bedrijfsgeneeskundigen, oorspronkelijke stukken komen van psychologen en biochemici, juristen en ethici dragen bij aan de meningsvorming over rechten en plichten aan begin en einde van het leven. De hoofdredactie zou dat niet kunnen bewerkstelligen zonder een brede steun van lezers, schrijvers en raadgevers binnen de wijde kring van degenen die bij onze gezondheidszorg betrokken zijn. Ze probeert, door redactionele bemiddeling, die steun vorm te geven in samenhangende thema's, artikelenreeksen, afzonderlijke bundeling van bijdragen zoals de recente Farmacotherapiebundel en rapportage van wat er in Nederland en daarbuiten plaatsvindt. Zo lang de ramen open blijven, hopen wij geen stof op te zamelen of een blinde vlek te ontwikkelen voor wat van betekenis is. Of dat lukt is vooral voor wie ons leest en schrijft van belang en onze goede wensen gaan, mede uit welbegrepen eigenbelang, naar beiden uit. Gezamenlijk zullen we het fin de siècle ook als einde van een eeuw Nederlandse geneeskunde kunnen beleven.

Gerelateerde artikelen

Reacties