Fatale pulmonale tumorembolie als eerste manifestatie van een occulte coecumtumor
Open

Casuïstiek
07-07-2009
Nicole C.H.P. van der Burg-de Graauw en Joost W.J. van Esser

Een 57-jarige vrouw met een blanco medische voorgeschiedenis presenteerde zich met sinds 2 dagen bestaande dyspneu en sinds 2 weken aanhoudende krampende buikpijn. Bij lichamelijk onderzoek werden tachycardie en tachypneu waargenomen en een iets gevoelige buik. Laboratoriumonderzoek toonde hypoxemie en een sterk verhoogde D-dimeerwaarde. Wij vonden geen afwijkingen op de thoraxröntgenfoto, evenmin aanwijzingen voor longembolie bij CT. Echografie van het abdomen toonde meerdere vergrote lymfklieren. Kort na opname en ondanks reanimatie overleed patiënte. Bij obductie werd massale pulmonale tumorembolie gevonden, secundair aan een lymfogeen gemetastaseerd coecumcarcinoom. Pulmonale tumorembolie wordt gekenmerkt door tumorcellen in het pulmonale vaatsysteem, die niet grenzen aan parenchymmetastasen. Vanwege weinig specifieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk en aanvullend onderzoek, wordt de diagnose zelden ante mortem gesteld.

Inleiding

Tumorembolie in de long is een aandoening die zelden ante mortem wordt gediagnosticeerd. Veelal gaat het om een uiting van een vergevorderde ziekte bij patiënten die bekend zijn wegens een maligniteit en bij uitzondering om een symptoom waarmee een maligniteit zich presenteert. In 1997 werden door Van de Ven et al. in dit tijdschrift 2 patiënten beschreven met onverklaarde respiratoire insufficiëntie bij een gemetastaseerd mammacarcinoom. Bij obductie bleken zij microscopische tumoremboli te hebben.1

In dit artikel beschrijven wij een patiënte die zich meldde met dyspneu op basis van pulmonale tumoremboli die werden veroorzaakt door een tot dan toe onbekende maligniteit.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 57-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd verwezen in verband met sinds 2 dagen toenemende klachten over kortademigheid, zonder dat ze daarbij pijn op de borst had. Ook had zij sinds 2 weken buikklachten, die samengingen met een vol gevoel en een verminderde eetlust. Ze was niet misselijk en ze had niet gebraakt.

Bij lichamelijk onderzoek had patiënte een ademhalingsfrequentie van 30/min, een bloeddruk van 110/70 mmHg, een pols van 110 slagen/min en geen koorts. Hart en longen toonden geen bijzonderheden. Verder bracht het lichamelijk onderzoek behalve drukpijn in epigastrio geen afwijkingen aan het licht.

Het laboratoriumonderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) toonde een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 29 mg/l (< 8) en een ongestoord bloedbeeld. De arteriële bloedgasuitslagen zonder toediening van zuurstof waren: pH: 7,51 (7,35-7,45); PCO2: 3,6 kPa (4,5-6,1); PO2: 7,6 kPa (10,6-13,3); HCO3-: 21 mmol/l (22-26); SO2: 93% (90-97), en de D-dimeerconcentratie was 4725 μg/l (< 500). Het ecg en de thoraxröntgenfoto lieten geen afwijkingen zien.

Omdat wij een longembolie vermoedden, mogelijk veroorzaakt door een intra-abdominaal en wellicht maligne proces, maakten wij een CT-scan volgens een longembolieprotocol, die geen afwijkingen liet zien. Tevens werd echografie van het abdomen verricht, waarbij meerdere vergrote lymfklieren werden aangetroffen.

Voordat wij verdere diagnostiek konden inzetten, werd patiënte respiratoir insufficiënt en ontstond een elektromechanische dissociatie. Ondanks reanimatie overleed ze.

Bij obductie werd een adenocarcinoom van het coecum gevonden met intra-abdominale lymfogene metastasering. Macroscopisch onderzoek van de longen liet geen bijzonderheden zien. Bij microscopisch onderzoek werden echter uitgebreide tumoremboli aangetroffen (figuur 1a).

De kleuring op carcino-embryonaal antigeen (CEA) toonde aan dat de tumorcellen die in het pulmonale vaatsysteem aanwezig waren, afkomstig waren van het coecumcarcinoom (zie figuur 1b).

Beschouwing

Pulmonale tumorembolie is gedefinieerd als de aanwezigheid van tumorcellen in pulmonale vaten, die niet aanliggen tegen een metastase in het parenchym.2

De pathofysiologie van deze afwijking is niet geheel duidelijk, maar men denkt dat maligne cellen toegang krijgen tot de systemische circulatie door lokale invasie van kleine venen en door neovascularisatie in de tumor. Een groot deel van de tumorcellen wordt vernietigd door het immuunsysteem en het reticulo-endotheliale systeem, maar een klein deel zal de longen kunnen bereiken, waar de cellen vastraken in het pulmonale vaatbed.

Naast stollingsactivatie door tumorcellen komen ook tumorspecifieke inflammatoire mediatoren vrij, zoals vasculair-endotheliale groeifactor (VEGF) A. Secundair hieraan treden concentrische hypertrofie van de tunica media en fibrose van de tunica intima van de vaten met tumorcellen op, waardoor er een irreversibele afsluiting van de pulmonale vaten ontstaat.2-4 Deze situatie is tegengesteld aan die bij trombo-embolie, waarbij dit proces meestal reversibel is.

In het kader van deze stollingsactivatie moet ook de sterk verhoogde D-dimeerconcentratie bij onze patiënt worden gezien, zonder dat er bij haar bij laboratoriumonderzoek systemische tekenen van diffuse intravasale stolling waren.

Kliniek

In de literatuur wordt gemeld dat Schmidt in 1897 als eerste pulmonale tumorembolie beschreef;2 40 jaar later beschrijven Brill en Robertson het klinische syndroom van een subacuut cor pulmonale ten gevolge van multipele tumorembolieën in het pulmonale vaatsysteem.3 Het klinische beeld wordt gekenmerkt door snel progressieve dyspneu, hypoxemie en tachycardie, maar specifieke kenmerken bij lichamelijk en aanvullend onderzoek ontbreken. Hierdoor wordt de diagnose zelden ante mortem gesteld. Onderzoek van een longbiopt is de gouden standaard.4 Ook is cytologische aspiratie via een pulmonale katheter in wiggenpositie beschreven als diagnosticum.5

Obductiestudies bij patiënten met een maligniteit rapporteren een prevalentie van 2,4-26%.5,6 Voorts blijkt dat met name adenocarcinomen (88%),5 en vooral het mammacarcinoom (30%), de meest voorkomende oorzaak zijn van pulmonale tumorembolie.2 Bij slechts 1% van de casussen werd een coecumtumor gevonden als oorzaak.2

Slechts zelden zijn pulmonale tumorembolieën een eerste manifestatie van een maligniteit, zoals bij onze patiënte het geval was. Zelfs bij patiënten met een bekende maligniteit wordt de diagnose bijna nooit ante mortem gesteld. Of vroege diagnose de overleving uiteindelijk verbetert, is onbekend.

Omdat patiënten met een maligniteit in toenemende mate langer behandeld worden, is het denkbaar dat de incidentie van pulmonale tumorembolie zal toenemen. Hoewel gegevens over verbetering van de prognose bij een vroegtijdige diagnose ontbreken, kan kennis van dit ziektebeeld bijdragen aan de ondersteunende zorg voor deze patiëntengroep.

Conclusie

Denk bij een oncologische patiënt met onverklaarde dyspneu en hypoxemie aan microscopische tumorembolieën in de differentiaaldiagnose, maar doe dat ook bij patiënten die niet bekend zijn wegens een oncologische aandoening en die geen afwijkingen hebben bij aanvullend beeldvormend onderzoek. Een vroegtijdige longbiopsie of cytologische aspiratie via een pulmonaliskatheter zou hierbij zinvol kunnen zijn, waarna men de therapie kan richten op de primaire tumor.

Literatuur

  1. Van de Ven PJ, de Jong PC, Blijham GH. Microscopische tumorembolieën bij gemetastaseerd mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:536-40.

  2. Bassiri AG, Haghighi B, Doyle RL. Pulmonary tumor embolism. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:2089-95.

  3. Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A. Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 2003;115:228-32.

  4. Masson RG, Krikorian J, Lukl P. Pulmonary microvascular cytology in the diagnosis of lymphangitic carcinomatosis. N Engl J Med. 1989;321:71-6.

  5. Kane RD, Hawkins HK, Miller JA. Microscopic pulmonary tumor emboli associated with dyspnea. Cancer. 1975;36:1473-82.

  6. Winterbauer RH, Elfenbien IB, Ball WC. Incidence and clinical significance of tumor embolization to the lung. Am J Med. 1968;45:271-90.