Fasciitis necroticans ten gevolge van een infectie met <i>Vibrio vulnificus</i> in een palingkwekerij
Open

Casuïstiek
25-02-2009
Angelique Dijkstra, Jan van Ingen, Pieter H.W. Lubbert, Olga L.M. Haenen en A.V.M. (Lieke) Möller

Een 41-jarige man presenteerde zich met een pijnlijke infectie van zijn rechter hand. Hij werkte in een palingkwekerij, waar op dat moment een infectie met Vibrio vulnificus onder de palingen heerste. De infectie van zijn rechter hand ontwikkelde zich tot een fasciitis necroticans waarbij een sepsis ontstond, die voor enkele dagen behandeling op de Intensive Care noodzakelijk maakte. De kweek van peroperatief afgenomen materiaal van de hand toonde een V. vulnificus. De behandeling daarvan vond plaats met meerdere chirurgische debridementen en de toediening van specifieke antibiotica. Een V. vulnificus-infectie is een zeer ernstige infectie die onbehandeld snel tot de dood kan leiden. Een eventueel onderliggend lijden kan het beloop negatief beïnvloeden. Aanwijzingen voor een V. vulnificus-infectie kan men vinden via een gedegen anamnese, in het bijzonder over beroep en eventuele vakanties. Als zich fasciitis necroticans lijkt te ontwikkelen, is acute chirurgische exploratie in combinatie met antibioticatoediening de behandeling van eerste keus.

Inleiding

Vibrio vulnificus als veroorzaker van een wondinfectie, een sepsis of een gastro-enteritis is een zeldzame ziekte, meestal een importziekte in ons land. Het is belangrijk bij deze verwekker stil te staan, omdat de patiënt aan deze aandoening kan overlijden als een behandeling uitblijft.

In dit artikel bespreken wij aan de hand van een casus de ernst van de aandoening, de wijze van besmetting en de zeldzaamheid van fasciitis necroticans veroorzaakt door V. vulnificus.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 41-jarige man, presenteerde zich ’s avonds op de Spoedeisende Hulp met een zwelling van zijn rechter hand, die zeer snel in omvang toenam en extreem veel pijn veroorzaakte. Hij was tevoren gezond, maar had de afgelopen 72 h zonder onderbreking gewerkt in een palingkwekerij, waar op dat moment onder de dieren een persisterende infectie met V. vulnificus heerste.

Bij lichamelijk onderzoek had patiënt een fors gezwollen rode rechter hand, die warm aanvoelde en pijnlijk was. Er was geen lymfangitis en er was geen porte d’entrée zichtbaar. Vanwege deze typische klachten stond necrotiserende fasciitis bovenaan in de differentiaaldiagnose. De lichaamstemperatuur van patiënt was bij binnenkomst 36,0°C. Bij laboratoriumonderzoek werden de volgende waarden gevonden (referentiewaarden tussen haakjes): leukocytose: 18,9 x 109/l (4,0-10,0), met staven bij de differentiatie: 2,8 x 109/l (< 0,6); BSE: 3 mm/1e h (< 40); en C-reactieve proteïne (CRP): 71 mg/l (< 10). De nier- en leverfunctiewaarden waren niet afwijkend.

Patiënt kreeg in eerste instantie doxycycline met het oog op een eventuele infectie met V. vulnificus. Omdat hij steeds meer pijnklachten kreeg en wij aan een necrotiserende fasciitis dachten, werd hij met spoed geopereerd. Bij exploratie werd het typische beeld van subcutaan oedeem en subcutane pus gezien, die zich verspreidde over de spierfascie van de hand- en onderarmmusculatuur; dit paste bij necrotiserende fasciitis. Na afname van materiaal voor kweek en voor een grampreparaat werd ter ontlasting van de arm een zogenaamde berenklauwincisie gemaakt (figuur a).

Na de operatie werd patiënt overgeplaatst naar de Intensive Care wegens tekenen van een mogelijke sepsis. Postoperatief liet het laboratoriumonderzoek de volgende waarden zien: hemoglobine: 7,9 mmol/l (8,7-10,9); ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 97 fl (87-98); trombocyten: 126 x 109/l (150-400); leukocyten: 15,7 x 109/l; CRP: 89 mg/l; creatinine: 132 μmol/l (70-110). Op basis van gramnegatieve staven in het grampreparaat vervingen wij de doxycycline door ceftazidim 2 g 3 dd i.v., ciprofloxacine 400 mg 2 dd i.v. en clindamycine 600 mg 3 dd i.v., omdat hiermee een bredere antimicrobiële dekking zou worden bereikt.

Na de operatie steeg de CRP-uitslag verder naar 189 mg/l en was er progressie van de ontstekingsverschijnselen tot boven de elleboog, met pijn, zwelling en een koude, gespannen wijsvinger. Na 24 h werd de rechter hand van patiënt daarom opnieuw operatief geëxploreerd, waarbij progressie van de necrose werd gezien, met nu ook een duidelijk beeld van fasciitis necroticans. Het necrotische en aangedane weefsel werd geëxcideerd.

De derde achtereenvolgende operatieve inspectie vond 48 h na presentatie plaats en liet enige restnecrose zien ter plaatse van de duim en de huid in de webruimte van de 4e en 5e straal, die eveneens werd verwijderd. Dezelfde dag werd duidelijk dat de verwekker inderdaad V. vulnificus was, met een resistentiepatroon dat gevoeligheid vertoonde voor amoxicilline, ceftazidim, ciprofloxacine en doxycycline. Moleculaire en biochemische analyse typeerden de stam als een biotype 2. Het Centraal Veterinair Instituut van de Wageningen Universiteit en het Researchcentrum in Lelystad toonden aan dat de infectie in de palingkwekerij door dezelfde verwekker werd veroorzaakt. Typering in het Vrije Universiteit Medisch Centrum te Amsterdam bevestigde dat de beide bacteriën identiek waren. De antibiotische therapie werd gecontinueerd, waarbij wij op grond van het resistentiepatroon clindamycine vervingen door doxycycline 100 mg 2 dd i.v. Patiënt bleef hemodynamisch en respiratoir stabiel. Hij kon, na een vierde exploratie van de hand, waarbij weer enige restnecrose werd verwijderd, op dag 3 van de opname worden ontslagen van de Intensive Care. Het gebruik van de antibiotica werd nog 10 dagen gecontinueerd. Na een opnameduur van 8 dagen werd patiënt overgeplaatst naar het Universitair Medisch Centrum Groningen, waarbij met behulp van een distaal gesteelde radialisonderarmflap en vrije huidtransplantaten een volledige bedekking van de hand kon worden verkregen (zie figuur b).

Beschouwing

Etiologie en pathogenese

V. vulnificus, familie van de bekende Vibrio cholerae, is een gebogen, in zout water levende, flagellaire, gramnegatieve bacterie. Deze is facultatief anaeroob, halofiel en oxidase- en lactosepositief.1-4 Er bestaan 3 subtypen van V. vulnificus, die onderling verschillende biochemische reacties vertonen. Biotype 1 is typisch bekend van schaaldierkolonisatie en ziekte bij de mens. Biotype 2 wordt bijna uitsluitend in verband gebracht met infecties van zeedieren, met name commercieel gekweekte palingen.2-8 Biotype 3 is een vrij nieuw type en kwam bij wondinfecties voor bij het werken met de zoetwatervis tilapia in Israël.9

V. vulnificus is een invasief organisme, dat meestal leidt tot een primaire wondinfectie met fasciitis necroticans, nadat een wond in contact is geweest met zeewater of met geїnfecteerde zeedieren. Het organisme kan specifiek aan intestinale cellen binden en door de aanwezigheid van een kapsel weerstand bieden tegen de bactericide effecten van het immuunsysteem van de gastheer.10 Het blijkt dat de meeste patiënten met een V. vulnificus-infectie een onderliggende ziekte hebben.4 Hierbij spelen de volgende comorbiditeiten een belangrijke rol: leverziekten, zoals levercirrose, hematochromatose en alcoholische hepatitis, maligniteiten en immuundepressie.10,11 Oestrogenen spelen een beschermende rol bij infectie in muizenmodellen en dit is met name interessant omdat bij de mens de meeste infecties bij oudere mannen optreden.5,11-13

De meest voorkomende verwekker van fasciitis necroticans is Streptococcus pyogenes. Andere mogelijke verwekkers zijn Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella en Clostridium.

Epidemiologie

V. vulnificus-infecties komen in Nederland sporadisch voor, vooral doordat ons klimaat niet warm genoeg is voor de groei van deze vibrio’s. Het is echter mogelijk dat deze bacterie in de toekomst een grotere rol gaat spelen als importziekte of doordat de verwarmde visteelt toeneemt. Men ziet infecties met deze bacterie vooral in warme kustgebieden, zoals de Golf van Mexico, Zuid-Amerika, Azië en Australië, waar de temperatuur > 20°C is en het zoutgehalte 0,7-1,6%.4,11,13 Er zijn meldingen dat de bacterie ook in Noord-Europa voorkomt, met name wanneer de temperatuur hoger is dan normaal.5,14,15 In 2006 werden infecties met V. vulnificus geconstateerd bij zwemmers in de Oostzee.16

Kliniek

V. vulnificus-infecties kennen in de meeste gevallen 3 uitingsvormen: sepsis, wondinfectie en gastro-enteritis (www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/vibriov_gi.html).

Bij primaire sepsis is de focus niet duidelijk; vermoedelijk raken patiënten geïnfecteerd na de inname van besmette zeedieren. Vooral rauwe oesters zijn hierbij een belangrijke infectiebron.1,3,4,9,14,17 Bij deze sepsis hebben de meeste patiënten bulleuze huidafwijkingen en er treedt diffuse intravasale stolling op.6,11,14 De infectie kan zich bij gezonde mensen beperken tot een zelflimiterende gastro-enteritis.4,15,18

De andere uitingsvorm is een wondinfectie opgelopen via een wond die in contact is geweest met zeewater of geïnfecteerde zeedieren. Een lichte wondinfectie bij immunocompetente patiënten is vaak zelflimiterend, maar kan in het uiterste geval leiden tot progressieve cellulitis en myositis en uiteindelijk fatale sepsis.6,11 De wond ziet er vaak uit als cellulitis en ontwikkelt zich tot hemorragische bullae en necrose, ecchymose, purpura en een compartimentsyndroom.5,6,14 Koorts, zwelling, erytheem en intense pijn zijn vaak een voorbode van fasciitis necroticans.13 Deze specifieke klachten worden veroorzaakt doordat de infectie zich verspreidt over het fascieoppervlak en ter plekke de spier met zenuwinnervatie vernietigt. Andere uitingsvormen genoemd in de literatuur zijn osteomyelitis, pneumonie, endometritis, meningitis en cornea-ulceratie.4,5,15 Bij combinatie van hevige pijn, afwezigheid van een zichtbare porte d’entrée en zichtbare afwijkingen moet men denken aan de mogelijkheid van een necrotiserende fasciitis.

De gastro-enteritis is te beschouwen als een cholera-achtige ziekte, die leidt tot braken, diarree en buikpijn.

Diagnose

Aanwijzingen voor een infectie met V. vulnificus zijn: (a) tekenen van sepsis; (b) een voorgeschiedenis van levercirrose, maligniteiten, immunosuppressie, overmatig alcoholgebruik, hemochromatose of een chronische ziekte; (c) het werken met geïmporteerde brak- en zoutwaterzeedieren of een recent gemaakte vakantie naar een kustgebied met een hogere incidentie van V. vulnificus-infecties; (d) kenmerkende bulleuze huidafwijkingen.6,19

De diagnose ‘infectie door V. vulnificus’ wordt gesteld op grond van een kweekuitslag van materiaal uit het geïnfecteerde gebied met daarbij een resistentiebepaling.

Therapie

Antibiotica zijn een onmisbaar onderdeel van de behandeling bij een infectie met V. vulnificus. Hoe eerder hiermee gestart wordt, hoe groter de kans op een positief effect.5,6 Geadviseerde en gebruikte middelen zijn onder andere ceftriaxon, ciprofloxacine, tetracycline, cefalotine en doxycycline.4,11,13,14 Een combinatie van 2 soorten antibiotica, zoals doxycycline of minocycline plus cefotaxim of ceftriaxon verdient de voorkeur (www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/vibriov_gi.html#6). Het ideale behandelingsprotocol bestaat uit een anamnese met specifieke vragen, bijvoorbeeld over eventueel contact met zeewater of zeedieren. In combinatie met een citogramkleuring en kweek kan het vermoeden ontstaan van een infectie met V. vulnificus. Er volgt dan meestal een ic-opname, meerdere debridementen en er wordt meteen gestart met de toediening van breedspectrumantibiotica. Er vindt ondersteuning van lichaamsfuncties plaats en dagelijkse wondinspectie.13

Prognose

Als men snel chirurgisch ingrijpt en snel start met antibiotica, is de prognose het gunstigst. Patiënten met een wondinfectie die behandeld werden door middel van chirurgische debridement en fasciotomie in de eerste 24 h, hadden het laagste sterftecijfer (4,9%).13 Bij sepsis kan de sterfte oplopen tot 55%.4 Hierbij moet echter worden opgemerkt dat deze cijfers mogelijk anders kunnen zijn bij een onderliggende ziekte. Adequaat debridement is van essentieel belang, omdat antibioticaspiegels in aangedane gebieden bij fasciitis necroticans ineffectief zijn vanwege lokale necrose en trombose.13

Leerpunten

  • Vibrio vulnificus treft men aan in warm zeewater en in zeedieren.

  • De bacterie kan een cholera-achtige gastro-enteritis veroorzaken, maar ook sepsis en wondinfectie.

  • Werknemers in risicoberoepen, die in contact komen met zeewater of met brak- of zoutwaterdieren, bijvoorbeeld in een palingkwekerij, zouden handschoenen moeten dragen, oogbescherming en een mondmasker.

  • Met name immuungecompromitteerde patiënten en leverpatiënten lopen een verhoogd risico.

  • Bij fasciitis necroticans is acute chirurgische exploratie in combinatie met de toediening van antibiotica aangewezen.

Conclusie

De hier beschreven casus maakt duidelijk dat in Nederland bij wekedeleninfecties en sepsis een infectie met V. vulnificus overwogen dient te worden als er contact is met zeewater of brak- of zoutwaterdieren.

Werknemers in risicoberoepen, zoals de palingkweker in de casus, zouden handschoenen moeten dragen, oogbescherming en een mondmasker om zo de eventuele overdracht te minimaliseren. Daarnaast zou men na contact met risicodieren en -kweeksystemen handen en armen moeten desinfecteren.

Bij mogelijk geïnfecteerde zeedieren die bestemd zijn voor consumptie is koken voldoende.15 Hoogrisicopatiënten zouden ongekookt zeevoedsel moeten vermijden en, als zij wondjes hebben, ook het contact met zeewater. Wanneer zich een infectie met V. vulnificus voordoet, dient men direct met breedspectrumantibiotica te starten en operatief te behandelen.

Literatuur

  1. Koenig KL, Mueller J, Rose T. Vibrio vulnificus. Hazard on the half shell. West J Med. 1991;155:400-3.

  2. Veenstra J, Rietra PJ, Goudswaard J, Kaan JA, van Keulen PH, Stoutenbeek CP. Extra-intestinale infecties door Vibrio spp. in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd.1993;137:654-7.

  3. Strom MS, Paranjpye RN. Epidemiology and pathogenesis of Vibrio vulnificus. Microbes Infect. 2000;2:177-88.

  4. Chiang SR, Chuang YC. Vibrio vulnificus infection: clinical manifestations, pathogenesis, and antimicrobial therapy. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:81-8.

  5. Oliver JD. Wound infections caused by Vibrio vulnificus and other marine bacteria. Epidemiol Infect. 2005;133:383-91.

  6. Morris JG Jr. Cholera and other types of vibriosis: a story of human pandemics and oysters on the half shell. Clin Infect Dis. 2003;37:272-80.

  7. Amaro C, Biosca EG. Vibrio vulnificus biotype 2, pathogenic for eels, is also an opportunistic pathogen for humans. Appl Environm Microbiol. 1996;62:1454-7.

  8. Fouz B, Larsen JL, Amaro C. Vibrio vulnificus serovar A: an emerging pathogen in European anguilliculture. J Fish Dis. 2006;29:285-91.

  9. Bisharat N, Agmon V, Finkelstein R, Raz R, Ben-Dror G, Lerner L, et al. Clinical, epidemiological, and microbiological features of Vibrio vulnificus biogroup 3 causing outbreaks of wound infection and bacteraemia in Israel. Israel Vibrio Study Group. Lancet. 1999;354:1421-4.

  10. Kumamoto KS, Vukich DJ. Clinical infections of Vibrio vulnificus: a case report and review of the literature. J Emerg Med. 1998;16:61-6.

  11. Muldrew KL, Miller RR, Kressin M, Tang YW, Stratton C. Necrotizing fasciitis from Vibrio vulnificus in a patient with undiagnosed hepatitis and cirrhosis. J Clin Microbiol. 2007;45:1058-62.

  12. Merkel SM, Alexander S, Zufall E, Oliver JD, Huet-Hudson YM. Essential role for estrogen in protection against Vibrio vulnificus-induced endotoxic shock. Infect Immun. 2001;69:6119-22.

  13. Kuo YL, Shieh SJ, Chiu HY, Lee JW. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology, clinical findings, treatment and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26:785-92.

  14. Tsai YH, Hsu RW, Huang KC, Chen CH, Cheng CC, Peng KT, et al. Systemic Vibrio infection presenting as necrotizing fasciitis and sepsis. A series of thirteen cases. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2497-502.

  15. Ulusarac O, Carter E. Varied clinical presentations of Vibrio vulnificus infections: a report of four unusual cases and review of the literature. South Med J. 2004;97:163-8.

  16. Kievits F, Adriaanse MT. Vibrio’s in de Oostzee [bericht]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2052.

  17. Howard RJ, Bennett NT. Infections caused by halophilic marine Vibrio bacteria. Ann Surg. 1993;217:525-31.

  18. Klontz KC, Lieb S, Schreiber M, Janowski HT, Baldy LM, Gunn RA. Syndromes of Vibrio vulnificus infections. Clinical and epidemiologic features in Florida cases, 1981-1987. Ann Intern Med. 1988;109:318-23.

  19. Ralph A, Currie BJ. Vibrio vulnificus and V. parahaemolyticus necrotising fasciitis in fishermen visiting an estuarine tropical northern Australian location. J Infect. 2007;54:e111-4.