Exanthemen bij kinderen

Klinische praktijk
D.H. Winterberg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1494-9
Download PDF

Volgens het Geneeskundig woordenboek van Pinkhof-Hilfman is een exantheem ‘uitslag van de huid, dikwijls als symptoom van een acute infectieziekte’.1 In de dagelijkse praktijk wordt met het begrip ‘exantheem’ veelal een door maculopapuleus erytheem gekenmerkte huiduitslag bedoeld. Onder exanthemen worden in de internationale literatuur echter ook tal van andere huidafwijkingen verstaan, zoals blaasjes, petechiën en zelfs erythema nodosum. Van deze bredere definitie zal in dit artikel worden uitgegaan.

Globaal kan men stellen dat een exantheem zich veelal manifesteert op grotere huidgebieden en vaak gepaard gaat met andere ziekteverschijnselen, zoals koorts of lymfklierzwellingen. Op deze omschrijving bestaan echter vele uitzonderingen, bijvoorbeeld de geringe uitgebreidheid bij herpes zoster of het vaak praktisch ontbreken van algemene ziekteverschijnselen bij erythema infectiosum. Het stellen van de diagnose is soms een eenvoudige zaak, vaak echter een moeilijke opgave. Het is bij de individuele patiënt met een exantheem veelal niet goed mogelijk om op grond van de klinische kenmerken uit te maken wat de virale verwekker of de niet-virale oorzaak is.

In de afgelopen decennia zijn er belangrijke verschuivingen opgetreden in de epidemiologische en de klinische manifestatie van klassieke ziektebeelden zoals roodvonk, mazelen en rode hond.23 Pokken is wereldwijd uitgeroeid. Vele nieuwe verwekkers werden ontdekt (onder andere herpesvirussen, enterovirussen). Herkenning van exanthemen blijft een belangrijke zaak. Met name geldt dat als een zwangere vrouw in aanraking is geweest met een mogelijke rubella, en ook wanneer er hemorragische exanthemen zijn.

Historische aspecten

In de geschiedenis van de geneeskunde hebben ziekten met huidverschijnselen altijd in de belangstelling gestaan. In het begin van onze eeuw werden aan de verschillende exanthematische ziekten nummers toegekend. De eerste ziekte was waarschijnlijk mazelen; roodvonk was de tweede. Het predikaat ‘derde ziekte’ was weggelegd voor rubella. Van de vierde ziekte, ook wel de ziekte van Filatov-Dukes genoemd, wordt tegenwoordig aangenomen dat dit geen apart ziektebeeld was, doch mogelijk gevallen betrof van atypische roodvonk, een combinatie van scarlatina en rubella, of misschien ‘staphylococcal scalded skin syndrome’ (SSSS).4 Voor het erythema infectiosum werd de vijfde plaats ingeruimd. Exanthema subitum (roseola infantum) werd als zesde ziekte aangemerkt. In 1983 werd de verwekker van de vijfde ziekte ontdekt: parvovirus B19.5 In 1988 volgde de ontdekking van het humaan herpesvirus 6 als oorzaak van het exanthema subitum.6

De klassieke exanthematische kinderziekten mazelen en rode hond komen in ons land sedert de invoering van de vaccinatie tegen deze ziekten slechts weinig voor. De patiënten die met deze infecties worden gezien, zijn vaak kort tevoren uit streken waar de ziekte nog veel voorkomt naar Nederland gekomen en niet gevaccineerd. Ook een ziekte als roodvonk komt veel minder voor en heeft tot op heden vaak een milder beloop dan vroeger.3 Verbetering van de hygiënische omstandigheden en verandering van de virulentie van de ?-hemolytische streptokokken hebben hiermee te maken.

Wij weten nu dat exanthemen kunnen voorkomen bij een groot aantal ziekten veroorzaakt door bacteriën, Chlamydiae, Mycoplasmata, virussen, Rickettsiae en schimmels. Er zijn al meer dan 50 virale verwekkers bekend.7 Enkele belangrijke zijn de respiratoire virussen (onder andere adenovirus, para-influenzavirus, respiratoir syncytieel virus), herpesvirussen (onder andere Epstein-Barr-virus, varicella-zostervirus) en enterovirussen (onder andere Coxsackie-virus, ‘enteric cytopathogenic human orphan’ (ECHO)-virus).

Pathogenese van exanthemen

De huidafwijkingen bij gegeneraliseerde (virale) infecties kunnen op verschillende wijzen ontstaan:2

– Het virus kan via de bloedbaan in de huid terechtkomen en daar een infectie veroorzaken (bijvoorbeeld waterpokken). Het virus is ter plekke aantoonbaar.

– De huidverschijnselen kunnen worden veroorzaakt door directe effecten van het virus en de immuunrespons van het lichaam, terwijl het meestal niet lukt om het virus in de huidafwijkingen aan te tonen. Dit ziet men bijvoorbeeld bij rode hond of mazelen.

– Sommige micro-organismen produceren toxinen welke exanthemen veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn streptokokken (roodvonk) en stafylokokken (SSSS)).

– Van bepaalde huidafwijkingen waaraan immunologische mechanismen ten grondslag liggen en waarvan de oorzaak lang niet altijd duidelijk is, zijn erythema nodosum en erythema exsudativum multiforme (EEM) goede voorbeelden. Het verband tussen EEM en infecties met Mycoplasma pneumoniae en herpes simplex is inmiddels goed gedocumenteerd.

– Huidafwijkingen kunnen ook ontstaan door een interactie tussen een virus en een geneesmiddel. Een bekend voorbeeld hiervan is het exantheem ten gevolge van amoxicillinegebruik van patiënten met een infectie met Epstein-Barr- of cytomegalovirus.

Nauwer gelokaliseerde huidafwijkingen kunnen ontstaan door direct huidcontact, zoals bij herpes simplex, of door migratie van viruspartikels vanuit de dorsale ganglia langs sensibele zenuwvezels naar de huid (herpes zoster, recidiverende herpes simplex).

Het is uiterst interessant dat iedere verwekker een andere verspreiding en progressie van zijn exantheem toont. Waarom zijn de laesies bij waterpokken gegeneraliseerd (met het accent op de romp) en bevinden de vesiculeuze afwijkingen bij de hand-, mond- en voetziekte zich vooral in de mond en op de uiteinden van het lichaam? Waarom ontstaan bij het erythema infectiosum de kenmerkende ‘slapped cheeks’ (in het Duits: ‘Ohrfeigenkrankheit’)?

Duidelijke verklaringen voor deze verschijnselen zijn niet te geven, omdat op dit gebied bij de mens nauwelijks onderzoek is verricht. Uit experimenten met dieren blijkt dat factoren zoals huiddikte, vascularisatie, proliferatiesnelheid van huidcellen, temperatuur en metabole activiteit een rol spelen.2

Het stellen van de diagnose

Het diagnosticeren van virale exanthemen is een boeiende uitdaging voor de clinicus. Differentiatie tussen een virale, bacteriële of medicamenteuze oorzaak is veelal niet eenvoudig. Exanthemen veroorzaakt door medicamenten gaan soms vergezeld van verschijnselen als koorts, lymfklierzwellingen, artralgie en hepatomegalie, die aan een microbiële oorzaak doen denken.8 Andersom kunnen symptomen die vooral in verband gebracht worden met bijwerkingen van geneesmiddelen voorkomen bij infecties, bijvoorbeeld jeuk bij rubella. Men kan voor een moeilijk parket komen te staan, indien aan een patiënt met een luchtweginfectie antibiotica zijn gegeven en er een exantheem ontstaat. De vraag is dan altijd: bestaat hier een geneesmiddelenexantheem dan wel een allergische reactie, of is het exantheem een teken van een infectie met een respiratoir virus, Chlamydia of Mycoplasma? Nog complexer wordt het, indien de combinatie van een infectie en een geneesmiddel leidt tot het ontstaan van een exantheem (ampicilline of amoxicilline bij een patiënt met een infectie door Epstein-Barr-virus of cytomegalovirus).

Voor het stellen van de diagnose zijn niet alleen vorm, plaats en uitbreiding van het exantheem belangrijk: ook anamnese, verder lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek zijn vaak informatief.9

Anamnese

Voor het stellen van een juiste diagnose zijn vooral de volgende anamnestische gegevens van belang:

– Leeftijd van de patiënt. De klassieke exanthemen zoals rubella en morbilli komen vooral bij wat oudere kinderen voor, terwijl de exanthemen door infecties met enterovirus voornamelijk bij jongere kinderen worden gezien. Een ziekte als exanthema subitum wordt vooral bij zuigelingen waargenomen.

– Voorafgaande contacten met een besmettelijke ziekte. Deze kunnen een aanwijzing geven, met name wat betreft de incubatietijd. Respiratoire virussen en enterovirussen hebben een incubatietijd van enkele dagen, terwijl de incubatietijd van waterpokken en rubella ongeveer 14 dagen bedraagt.

– Vaccinatiestatus. Afhankelijk van de vaccinatiestatus van een kind zullen bepaalde ziekten veel minder waarschijnlijk zijn.

– Seizoensinvloed. Veel met exantheem gepaard gaande infectieziekten zijn meer of minder aan seizoenen gebonden. Mazelen, waterpokken en rode hond worden vooral in de winter en de lente gezien. Infecties met enterovirus komen in de zomer en de herfst voor.

– Exanthematische ziekten in de voorgeschiedenis. Hoewel het nuttig is te vragen naar exanthematische ziekten in de voorgeschiedenis, dient men de hierbij verkregen anamnestische diagnosen als ‘roodvonk’ en ‘rode hond’ met grote argwaan te beschouwen, omdat een klinische diagnose onbetrouwbaar is zonder laboratoriumbevestiging. Dit geldt des te sterker voor patiënten die 2 of 3 keer een dergelijke ziekte zouden hebben doorgemaakt.

– Het gebruik van geneesmiddelen en contacten met planten, insecten en dergelijke.

– Prodromi. Bijvoorbeeld de luchtweginfectie en conjunctivitis bij mazelen of de hoge koorts in de voorafgaande dagen bij exanthema subitum. Prodromi kunnen belangrijke aanwijzingen geven.

Lichamelijk onderzoek

Behalve het exantheem zijn ook andere bevindingen bij lichamelijk onderzoek van belang:

– koorts;

– afwijkingen aan de slijmvliezen (enantheem); deze leiden vaak tot een specifieke diagnose (vlekjes van Koplik bij mazelen of herpangina bij infecties met enterovirus);

– conjunctivitis (mazelen, SSSS, ziekte van Kawasaki);

– suboccipitale en retroauriculaire lymfklierzwellingen, die vooral bij rubella worden gezien;

– hepatosplenomegalie (hepatitis A en B, Epstein-Barr-virusinfectie);

– gewrichtsklachten (parvovirus, rubellavirus, hepatitis A en B, cytomegalievirus, Epstein-Barr-virus, Chlamydia);

– tekenen van meningeale prikkeling; deze zullen doen denken aan een infectie met enterovirus of bofvirus. Uiteraard moeten bacteriële oorzaken worden uitgesloten;

– luchtwegklachten; deze kunnen wijzen op een infectie met één van de respiratoire virussen, Mycoplasma pneumoniae of Chlamydia;

– diarree (enterovirussen, rotavirus, Salmonella-infecties).

Lokalisatie en verspreiding

De lokalisatie en verspreiding van het exantheem kunnen belangrijke aanwijzingen geven. Genoemd werden reeds de verschillen in plaats van de afwijkingen bij waterpokken en de hand-, mond- en voetziekte. Kenmerkend zijn ook de slapped cheeks bij de vijfde ziekte of de plaats van de purpura bij de ziekte van Henoch-Schönlein (armen, billen, benen).

Interessant is het onlangs beschreven zogenaamde asymmetrische periflexurale exantheem op de kinderleeftijd (‘asymmetric periflexural exanthem of childhood’).10 Hierbij wordt een gelokaliseerd unilateraal exantheem gezien van oksel en zijkant van de thorax. Deze mogelijk virale aandoening komt bij jonge kinderen voor en geneest spontaan binnen enkele weken.11

Bij rubella beginnen de huidafwijkingen op het gelaat om vervolgens snel via de nek en de romp af te dalen naar de extremiteiten. In deze volgorde genezen de laesies binnen enkele dagen. Deze centrifugale verspreiding vindt ook plaats bij mazelen, doch met een minder snelle progressie. Oudere laesies conflueren. Het exantheem is altijd opvallender op het gelaat en de bovenzijde van de romp dan op de extremiteiten.

Vorm van het exantheem

De verschijningsvormen van exanthemen kunnen worden ingedeeld in een aantal groepen. In de praktijk zal men uiteraard geconfronteerd worden met allerlei overgangsvormen (figuur 1). De hierna volgende schematische indeling moet dan ook slechts gezien worden als een leidraad, waarbij van elk type een aantal voorbeelden van het grote aantal mogelijkheden wordt gegeven.

Maculeus

Zuiver maculeuze exanthemen zijn betrekkelijk zeldzaam. Ze kunnen worden gezien bij exanthema subitum en de vijfde ziekte en zelden bij mononucleosis infectiosa. Enterovirussen veroorzaken vooral bij pasgeborenen maculeuze exanthemen.

Van de bacteriële infecties die gepaard gaan met een maculeus exantheem zijn de vooral op de buik en de borst gelokaliseerde roseolen bij tyfus wellicht het bekendst. Deze maculae van enkele millimeters grootte komen ook voor bij andere Salmonella-infecties. Milde vormen van roodvonk kunnen het typische ‘schuurpapieraspect’ missen en maculeus zijn.

Maculopapuleus

Deze exanthemen komen het vaakst voor en worden gezien bij mazelen, rubella, exanthema subitum, vijfde ziekte en infecties door Epstein-Barr-, cytomegalie- en adenovirus, respiratoire virussen (influenza A en B, para-influenza 1-4, respiratoir syncytieel virus), Mycoplasma pneumoniae en rotavirus. Enterovirussen zijn tegenwoordig de meest voorkomende verwekkers van maculopapuleuze exanthemen. M.n. Coxsackie-virus Ag en B5, en ECHO-virus 4, 9 en 16 spelen een belangrijke rol. ECHO 9 kan overigens ook huidafwijkingen met petechiën en aseptische meningitis veroorzaken.

Maculopapuleuze exanthemen worden voorts gezien bij roodvonk die veroorzaakt is door Streptococcus pyogenes of exfoliatine-producerende Staphylococcus aureus. Belangwekkend is het feit dat het exantheem bij een meningokokkensepsis in het begin maculopapuleus kan zijn en nog niet hemorragisch.

Papuleus

Onder andere het syndroom van Gianotti-Crosti (verwekkers: Coxsackie-, cytomegalie-, ECHO-, Epstein-Barr-, hepatitis A-, hepatitis B-, para-influenza-, polio- en respiratoir syncytieel virus, ?-hemolytische streptokokken groep A).12 In de tropen moeten allerlei parasitaire ziekten worden overwogen. Er moet worden gedifferentieerd met huidafwijkingen als wratten, mollusca contagiosa en insectenbeten.

Vesiculeus

Onder andere waterpokken, herpes zoster, herpes simplex, infecties met enterovirus (hand-, mond-en voetziekte; wordt vooral veroorzaakt door Coxsackie-virus A16).

Urticarieel (figuur 2). Onder andere hepatitis B-, cytomegalie-, Epstein-Barr-virus, enterovirussen (met name Coxsackie-virus A9), infecties met Mycoplasma pneumoniae, parasitaire oorzaken, allergische reacties (geneesmiddelen). Een beginnende meningokokkensepsis kan zich manifesteren met urticaria.

Hemorragisch

Dit is een uiterst belangrijke groep, omdat hieronder enkele ernstige ziektebeelden schuilgaan. Representanten uit deze groep zijn de meningokokkensepsis, Haemophilus influenzae-sepsis, gonokokkemie, zwarte mazelen, hemorragische waterpokken, congenitale infecties (zoals rubella, cytomegalie, toxoplasmose, lues), infecties met Rickettsiae, infecties met bepaalde typen Coxsackie-virus (A4, A9, B2, B3, B4 en B5) en ECHO-virus.3479

Erythema exsudativum multiforme minor

Onder andere bij luchtweginfecties (door Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, influenza B-virus), herpes simplex, hepatitis B en bof.

Soms kunnen urticaria erg lijken op EEM-minor. Urticaria zijn echter vluchtig van karakter en wisselen binnen uren van grootte en vorm. De laesies bij EEM-minor hebben een veel stabieler manifestatie.

Hoe moeilijk het is om aan de hand van klinische verschijnselen een diagnose te stellen, blijkt uit een vrij recent onderzoek bij 100 kinderen met koorts en exantheem.13 Op grond van de klinische presentatie bleek de verwekker niet te kunnen worden bepaald. De bij 12 kinderen serologisch bewezen mazelen manifesteerde zich met 6 verschillende soorten exantheem (fijn-maculeus, grof-maculeusconfluerend, fijn-papuleus, fijn-maculopapuleus, grof-maculopapuleusconfluerend, erytheem met petechiën). Bij 7 kinderen met rubella werden 5 verschillende patronen gezien. Interessant is dat ondanks uitgebreid virologisch en bacteriologisch onderzoek slechts bij 65 van de onderzochte kinderen een verwekker kon worden aangetoond.

In het algemeen levert de groep van de maculopapuleuze exanthemen de meeste diagnostische problemen op. Deze exanthemen kunnen worden veroorzaakt door velerlei micro-organismen (vooral virussen), bacteriële toxinen (streptokokken, stafylokokken), parasieten en geneesmiddelen, en worden waargenomen bij systeemziekten, zoals de ziekte van Kawasaki (figuur 3), reumatische ziekten en ‘graft versus host’-reacties.

Onderscheid tussen een virale of medicamenteuze oorzaak is vaak ondoenlijk. Sommige toxicodermieën ontstaan door een interactie tussen een medicament en een infectie. Geneesmiddelen die regelmatig exanthemen veroorzaken, zijn amoxicilline, ampicilline, carbamazepine, fenytoïne, penicilline, rifampicine, sulfapreparaten en trimethoprim. Vooral medicamenten waarmee 1 tot 3 weken van te voren is begonnen zijn verdacht (figuur 4).14

Beleid

Indien het geneesmiddel niet essentieel is, dient toediening ervan gestaakt te worden. Toediening van noodzakelijke medicatie kan in afwachting van virologisch onderzoek worden gecontinueerd. Als de huidafwijkingen echter een urticarieel aspect hebben of als er verschijnselen van angioneurotisch oedeem en ‘wheezing’ zijn, moet de toediening van het medicament onmiddellijk worden gestaakt. Dit geldt eveneens, indien er verschijnselen zijn die zouden kunnen wijzen op toxische epidermale necrolyse, zoals slijmvliesafwijkingen, een pijnlijke huid en het loslaten van de epidermis.

Als er geen medicijngebruik is en een patiënt met een niet-hemorragisch exantheem een weinig zieke indruk maakt, kan in het algemeen worden afgewacht. Relatief duur laboratoriumonderzoek is dan weinig zinvol. Bij een dergelijke patiënt zal wel verder onderzoek moeten plaatsvinden, als deze in aanraking is geweest met een zwangere of een immuungecompromitteerde patiënt. Minimaal zal dan rubella of waterpokken moeten worden uitgesloten.

In het algemeen zal uitgebreidere diagnostiek nodig zijn bij ziekere kinderen, in verband met therapeutische consequenties en isoleringsmaatregelen. Met name is dit belangrijk voor jonge zuigelingen en immuungecompromitteerde patiënten. De anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn hierbij richtinggevend. Er zal bijvoorbeeld bij gewrichtsklachten onderzoek gedaan moeten worden naar infecties met parvo-, rubella-, Epstein-Barr-virus en dergelijke). Bij ernstig zieke kinderen zal uitgebreide diagnostiek meestal onvermijdelijk zijn.

Laboratoriumonderzoek

Het te verrichten laboratoriumonderzoek is afhankelijk van de vorm van het exantheem en wordt bepaald door de aard en de ernst van de begeleidende ziekteverschijnselen. Hematologisch onderzoek, met name ten aanzien van het leukocytenaantal en de differentiatie, kan soms nuttig zijn bij het maken van een onderscheid tussen een virale of bacteriële oorzaak. Een eosinofilie duidt op een overgevoeligheidsreactie en kan richting geven aan de diagnose ‘geneesmiddelenreactie’.

Bij hemorragische laesies is het noodzakelijk stollingsstoornissen of trombocytopenie uit te sluiten. Bij een vermoeden van bacteriële infecties als roodvonk of SSSS moeten kweken worden afgenomen van keel, bloed, huidlaesies, navel en conjunctivae. Goodyear et al. adviseren bij elke patiënt een keelkweek op ?-hemolytische streptokokken groep A te verrichten.13 Zij vonden bij 11 van de 100 onderzochte kinderen met een exantheem en koorts een positieve keelkweek, terwijl het klinische beeld heel variabel was. Aangezien er veel asymptomatische dragers zijn, kan men zich afvragen wat de waarde is van dit advies. Voor goed virologisch onderzoek is het uitermate belangrijk het materiaal correct aan te leveren (tabel).

Ik dank mw.dr.P.M.E Wertheim-van Dillen, klinisch viroloog, en dr.J.H. Sillevis Smitt, dermatoloog, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.

Literatuur
  1. Everdingen JJE van, Klazinga NS, Pols J, redacteuren.Pinkhof-Hilfman, Geneeskundig Woordenboek. 9e herziene uitgave. Houten: BohnStafleu Van Loghum, 1992.

  2. Cherry JD. Viral exanthems. Curr Probl Pediatr1983;11-44.

  3. Cherry JD. Contemporary infectious exanthems. Clin InfectDis 1993;16:199-205.

  4. Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infectionsIn: Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of pediatric infectious diseases.3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1992:755-82.

  5. Schwarz TF, Wolff HH. Die Parvovirus B19-Infektion: nichtnur das Exanthem der ‘Ringelröteln’. Hautarzt1989;40:1-3.

  6. Yamanishi K, Okuno T, Shiraki K, Tahahashi M, Kondo T,Asano Y, et al. Identification of human herpesvirus-6 as a causal agent forexanthem subitum. Lancet 1988;i:1065-7.

  7. Frieden IJ, Resnick SD. Childhood exanthems. Old and new.Pediatr Clin North Am 1991;38:859-87.

  8. Esterly NB. Viral exanthems: Diagnosis and management.Semin Dermatol 1984;3:140-5.

  9. Frieden IJ, Penneys NS. Viral infections. In: SchachnerLA, Hansen RC, editors. Pediatric dermatology. New York: ChurchillLivingstone, 1988:1371-413.

  10. Taïeb A, Mégraud F, Legrain V, Mortureux P,Maleville J. Asymmetric periflexural exanthem of childhood. J Am AcadDermatol 1993;29:391-3.

  11. Bodemer C, Prost Y de. Unilateral laterothoracic exanthemin children: a new disease? J Am Acad Dermatol 1992;27:693-6.

  12. Essink AHPM, Winterberg DH, Hulsebosch HJ. Viralepapuleuze acrodermatitis: het syndroom van Gianotti-Crosti doorEpstein-Barr-virusinfectie bij een kind.Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1775-7.

  13. Goodyear HM, Laidler PW, Price EH, Kenny PA, Harper JI.Acute infectious erythemas in children: a clinico-microbiological study. Br JDermatol 1991;124:433-8.

  14. Aractingi S, Roujeau JC. Diagnostic d'uneéruption maculo-papuleuse. Ann Dermatol Venereol1992;119:307-11.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuishet Kinder AMC, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam.

D.H.Winterberg, kinderarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties