Evaluatie van de Rotterdamse richtlijn voor verwijzing bij chronische hepatitis B: verbetering mogelijk door een kortere verwijsketen en betere informatieverstrekking

Onderzoek
M.C. Mostert
J.H. Richardus
R.A. de Man
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:159-63
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de Rotterdamse richtlijn voor verwijzing van chronische hepatitis-B-virus(HBV)-patiënten van de eerste naar de tweede lijn voor diagnostiek en behandeling.

Opzet

Retrospectief.

Methode

Van patiënten met chronische hepatitis B die in 1998 of 1999 bij de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD) in Rotterdam waren aangemeld, werd nagegaan of zij het verwijzingstraject volgens de richtlijn hadden doorlopen. Dit werd gedaan aan de hand van hun dossiers en door telefonisch enquêteren van hun huisartsen.

Resultaten

In 1998 en 1999 waren 376 chronische hepatitis-B-patiënten aangemeld bij de GGD Rotterdam. 32 viel uit tijdens het verwijzingstraject. De uitval vond plaats op drie verschillende momenten: 13 tijdens de beoordeling of patiënten binnen de termen van de richtlijn vielen, 12 tijdens het advies van de GGD aan de patiënten en 7 in de periode na de GGD en (via een verwijzing door de huisarts) tot het eerste contact met de specialist. Redenen voor uitval waren procesfactoren, zoals incomplete informatie in het dossier en onduidelijkheden in het beleid, en persoonlijke factoren, zoals het niet opvolgen van adviezen door huisarts of patiënt.

Conclusies

De onderzochte richtlijn functioneerde goed, maar kon verbeterd worden, omdat een deel van de daarvoor in aanmerking komende patiënten niet bij de specialist terechtkwam. Verbeteringen waren mogelijk door de verwijsketen te verkorten en door zowel patiënten als huisartsen nog beter te informeren over hepatitis B en mogelijke gevolgen van de infectie.

Inleiding

Wereldwijd zijn ongeveer 350 miljoen mensen geïnfecteerd met het hepatitis-B-virus (HBV). Als gevolg hiervan overlijden per jaar ongeveer 1 miljoen mensen. Nederland is laag-endemisch, met een infectieprevalentie van 2 promille.1 Deze prevalentie verschilt echter sterk per regio en ligt aanzienlijk hoger in stedelijke gebieden met veel immigranten uit hoog-endemische gebieden. De infectieprevalentie in Rotterdam bedraagt ongeveer 18 per 1000. Het totaal aantal chronische HBV-dragers in Rotterdam wordt geschat tussen de 7000 en 10.000.

Een besmetting met HBV wordt gekenmerkt door aanwezigheid van het HBV-oppervlakteantigeen (HBsAg) in het bloed. Men spreekt van een chronische infectie wanneer dit antigeen langer dan 6 maanden in het bloed aantoonbaar blijft. Een actieve virusreplicatie is aantoonbaar door de aanwezigheid van het HB-e-antigeen (HBeAg). De activiteit van de leverziekte wordt gemeten door bepaling van de serumtransaminaseactiviteit (alanineaminotransferase (ALAT) en aspartaataminotransferase (ASAT)). Een chronische HBV-infectie kan een niet ernstig of een progressief beloop hebben. Bij blijvende aanwezigheid van HBV ontstaat bij 25-30 van de patiënten na 5-25 jaar levercirrose en/of hepatocellulair carcinoom.2 Het hoogste risico hierop hebben mannelijke patiënten met een levercirrose en een actieve virusvermenigvuldiging.

Voor de behandeling van chronische HBV zijn twee soorten antivirale geneesmiddelen geregistreerd: interferon alfa en lamivudine. Behandeling hiermee kan leiden tot het sterk verlagen en geheel verdwijnen van HBV uit het bloed, verbetering van de leverenzymwaarden en van het histologisch beeld van de lever. Ook bij patiënten met een gedecompenseerde leverziekte kan belangrijk functieherstel optreden.3 Op populatieniveau kan antivirale behandeling bijdragen tot de vermindering van de transmissie in de algemene bevolking. Niet alle chronische HBV-patiënten hebben echter antivirale therapie nodig. Het succes van de behandeling hangt namelijk sterk af van het stadium van de ziekte en de activiteit van HBV.

Bij de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD) Rotterdam worden jaarlijks 300 chronische HBV-patiënten gemeld. (Hepatitis B is een aangifteplichtige ziekte, zodat – in principe – alle hepatitis-B-patiënten bij de GGD worden gemeld.) Om de patiënten die in aanmerking komen voor specialistische behandeling te identificeren en goed te verwijzen, hebben de GGD en het Erasmus Medisch Centrum in 1996 een gezamenlijke richtlijn opgesteld.4 Deze richtlijn beschrijft voor welke chronische HBV-patiënten verdere poliklinische evaluatie zinvol wordt geacht (figuur 1). Inhoudelijk streeft de richtlijn ernaar om de HBsAg-positieve patiënten met een actieve leverziekte, die tot uiting komt in HBeAg-positiviteit of verhoogde serumtransaminasen, actief te verwijzen voor specialistisch onderzoek. Daarom komen alle HBsAg-positieve patiënten die ook HBeAg-positief zijn, alsmede alle HBsAg-positieve patiënten met verhoogde serumtransaminasewaarden in aanmerking voor verwijzing. Hun wordt geadviseerd zich door hun huisarts te laten verwijzen naar bijvoorbeeld de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het Erasmus Medisch Centrum. De overige HBsAg-positieve patiënten krijgen van de GGD het advies jaarlijks hun leverfuncties te laten controleren bij de huisarts. Deze richtlijn is nu 5 jaar toegepast door de GGD Rotterdam. Het is echter onduidelijk hoe goed de richtlijn wordt nageleefd en of er verbeteringen mogelijk zijn.

In deze retrospectieve studie onderzochten wij het resultaat van de richtlijn met behulp van HBV-dossiers van de GGD, statussen van het Erasmus Medisch Centrum van doorverwezen HBV-patiënten en telefonische enquêtes van huisartsen.

methode

De procedure na een melding bij de GGD Rotterdam van een patiënt met chronische HBV verloopt als volgt: eerst wordt toestemming gevraagd aan de huisarts om de patiënt op te roepen voor een gesprek en om eventueel bron- en contactonderzoek te verrichten. Na instemming van de huisarts vindt een gesprek plaats op de GGD, waarbij een sociaal-verpleegkundige de patiënt informeert over de ziekte. Indien nodig wordt daarbij tevens bloed afgenomen voor aanvullende diagnostiek. Na één of meerdere gesprekken krijgt de patiënt een mondeling advies. Dit advies wordt schriftelijk, samen met eventuele laboratoriumuitslagen, naar de huisarts gestuurd. Alle laboratoriumuitslagen, brieven en gesprekken worden door de GGD vastgelegd in een persoonlijk HBV-dossier. De criteria om al dan niet door te verwijzen voor specialistische behandeling zijn schematisch weergegeven in figuur 1.

Voor het onderzoek werd gebruikgemaakt van gegevens uit zowel HBV-dossiers van de GGD als patiëntenstatussen van het Erasmus Medisch Centrum. Alle in 1998 en 1999 bij de GGD aangemelde chronische HBV-patiënten werden opgenomen in dit onderzoek, met uitzondering van patiënten die al bekend waren bij de GGD en voor wie geen nieuwe actie was ondernomen. De GGD-dossiers werden onderzocht op persoonskenmerken (naam, geboortedatum, land van herkomst, beheersing van de Nederlandse taal), de melding (wanneer was de patiënt aangemeld en door wie), de laboratoriumuitslagen (HBsAg, HBeAg en ALAT), de soort verwijzing, de datum en het advies van de GGD. De beheersing van de Nederlandse taal werd beoordeeld op basis van het wel of niet nodig zijn van een tolk tijdens het intakegesprek op de GGD.

Van de patiënten die volgens de richtlijn het advies hadden gekregen om zich te laten doorverwijzen naar een specialist in het Erasmus Medisch Centrum, werd nagegaan of zij daadwerkelijk contact hadden opgenomen met het Erasmus Medisch Centrum of een ander ziekenhuis. Van de patiënten die contact hadden opgenomen met het Erasmus Medisch Centrum werd nagegaan wie de verwijzer was en wanneer de patiënt was verwezen.

De gegevens werden opgeslagen in een digitale database. Onderzocht werd welke patiënten binnen de richtlijn vielen en wat de tijdsduur was van de verschillende stappen in het verwijzingstraject. Indien patiënten wel binnen de richtlijn vielen, maar niet het verwijzingstraject afrondden, werd de oorzaak hiervan onderzocht op verbeterbaarheid. Als niet verbeterbaar werd bijvoorbeeld ‘al in behandeling zijn’ beschouwd en als verbeterbaar bijvoorbeeld ‘niet naar de huisarts gaan voor een verwijzing’.

Van alle patiënten die, tegen het GGD-advies ‘doorverwijzen’ in, geen contact hadden opgenomen met het Erasmus Medisch Centrum, werd de huisarts schriftelijk gevraagd de volgende vragen te beantwoorden: (a) is de patiënt ooit op advies van de GGD voor een doorverwijzing bij u geweest? en (b) is deze HBV-patiënt inderdaad door u doorverwezen? Zo ja, wanneer en naar welk ziekenhuis?

Tenslotte werd onderzocht hoe de Rotterdamse huisartsen de voorgaande jaren waren geïnformeerd over HBV in het algemeen en de richtlijn in het bijzonder. Hiervoor werd nagegaan of er bijscholingen hadden plaatsgevonden in de jaren 1995-2000. Tevens werd de standaardbrief van de GGD, waarmee de huisarts op de hoogte gesteld werd over zijn of haar patiënt en de geadviseerde acties, geëvalueerd op helderheid en volledigheid van informatie.

resultaten

In 1998 en 1999 waren 376 chronische HBV-patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria aangemeld bij de GGD Rotterdam. De meldingen bij de GGD waren vooral afkomstig van het voor huisartsen werkend laboratorium Stichting Trombosedienst en Artsenlaboratorium Rijnmond (83; 22) en van de GGD: zowel via het bron- en contactonderzoek (79; 21) als via de entadministratie (47; 13). De overige meldingen kwamen van de diverse ziekenhuizen uit de regio. De gemelde patiënten waren vooral van Turkse (117; 31) en Chinese (54; 14) afkomst. Een kleiner deel was afkomstig uit Kaapverdië (30; 8), Nederland (19; 5), Suriname (20; 5) en Marokko (17; 5). De overige patiënten kwamen uit verschillende landen in Azië (26; 7), Afrika (35; 9) en Europa (13; 3). Er waren 49 (13) patiënten niet te classificeren naar land van herkomst.

Hoe de HBV-patiënten het verwijzingstraject hadden doorlopen, is weergegeven in figuur 2. Van de aangemelde patiënten waren er 114 (30) die HBeAg-positief waren of een ALAT hoger dan 45 U/l hadden. Zij vielen daarmee binnen de richtlijn. Van de 114 chronische HBV-patiënten kregen 70 (61) van de GGD het advies zich te laten doorverwijzen door de huisarts. Uiteindelijk bezochten 45 van de 114 (39) patiënten een specialist: 37 in het Erasmus Medisch Centrum, 5 in het Sophia Kinderziekenhuis en 3 in het Zuiderziekenhuis. De overige 25 patiënten namen om ‘verbeterbare’ redenen geen contact op met de specialist (tabel 1).

Van de patiënten die geen contact hadden opgenomen met een specialist beheerste een statistisch significant hoger percentage (11/25; 44) de Nederlandse taal onvoldoende ten opzichte van degenen die wel contact hadden opgenomen (6/45; 13).

Van 49 patiënten was het onbekend of zij binnen de richtlijn vielen. Bij 13 patiënten was er een reden die niet te verbeteren was en bij 36 was de reden wel ‘verbeterbaar’ (tabel 2). Van de 114 patiënten die binnen de richtlijn vielen, hadden er 44 geen of een ander advies van de GGD gekregen: 17 vanwege een niet-verbeterbare reden, de patiënten werden al behandeld voor HBV, en bij 27 patiënten was de reden wel ‘verbeterbaar’ (tabel 3).

Het gehele traject, vanaf het moment van aangifte bij de GGD tot het eerste bezoek aan een specialist, had een mediane duur van 101 dagen (zie figuur 2). Deze periode bestaat uit de tijd tussen melding en intake bij de GGD (mediaan: 15 dagen (uitersten: 0-510)), tussen intake en advies bij de GGD (mediaan: 24 dagen (0-463)), tussen advies en doorverwijzen door de huisarts (mediaan: 21 dagen (0-331)) en tussen doorverwijzen door de huisarts en het eerste bezoek bij de specialist (mediaan: 41 dagen (0-601)).

Enkele huisartsen gaven aan dat zij niet goed op de hoogte waren van de behandelingsmogelijkheden van HBV. In de brief van de GGD aan de huisarts stond wel de uitslag van het onderzoek, maar geen informatie over de consequenties van de uitslag en eventuele behandelingsmogelijkheden. Ook was er de afgelopen jaren in Rotterdam geen bijscholing geweest voor huisartsen over HBV, de richtlijn en de behandelingsmogelijkheden.

beschouwing

In het hier beschreven doelmatigheidsonderzoek werd de effectiviteit onderzocht van de richtlijn over verwijzing van met HBV geïnfecteerde patiënten vanuit de eerste lijn voor specialistische behandeling. Ongeveer eenderde van de onderzochte patiënten (118/376; 31) bleek tijdens het HBV-verwijstraject uit te vallen. De uitval vond plaats tijdens de beoordeling of de patiënt binnen de richtlijn viel (49/376; 13), tijdens het advies van de GGD aan de patiënt (44/376; 12) en de periode na de GGD en vóór het eerste contact met een specialist (25/376; 7).

Eenderde van de uitval (35/118; 30) was vanwege redenen waarvoor verbetering niet nodig is, zoals ‘al in behandeling’ of ‘naar een ander ziekenhuis dan het Erasmus Medisch Centrum’. Ruim de helft (56) van de uitval was echter vanwege redenen van persoonlijke (38/118; 32) of procedurele aard (28/118; 24), die wel voor verbetering vatbaar zijn. De redenen van persoonlijke aard bestonden vooral uit het geen actie ondernemen door de patiënt zelf: de patiënt wilde geen contact met de GGD of ging ondanks het GGD-advies niet naar huisarts of specialist. Waarom patiënten geen stappen ondernamen, bleek niet altijd uit het onderzoek. Wel bleek dat een deel van deze patiënten de Nederlandse taal niet goed beheerste.

Tot nu toe werden patiënten op de GGD mondeling geïnformeerd (eventueel met tolk) over chronische HBV en de mogelijke gevolgen. Ook de uitslag van het laboratoriumonderzoek werd altijd mondeling medegedeeld en toegelicht. Het lijkt aannemelijk dat de patiënt met een taalbarrière deze informatie tijdens zo'n gesprek niet volledig begrijpt of weer vergeet. Bovendien zouden angst gecombineerd met onbegrip en daardoor onvoldoende motivatie voor een specialistische behandeling een rol kunnen spelen. Angstige patiënten kunnen alleen gemotiveerd worden voor gedragsverandering als zij hoge verwachtingen van de gedragsverandering hebben en er ook zelf van overtuigd zijn dat de gedragsverandering hun gaat lukken.5

Behalve door redenen van persoonlijke aard viel een deel van de patiënten af vanwege redenen van procedurele aard. De belangrijkste waren het ontbreken van een deel van de uitslagen in het GGD-dossier; het laten herhalen van serologisch onderzoek; of het geven van een ander advies aan patiënten die binnen de richtlijn vielen zonder dat de reden hiervoor duidelijk was. Tijdens dit onderzoek bleek ook dat aanmeldingen van al bekende patiënten vaak niet in behandeling werden genomen door de GGD. Er waren bij de GGD namelijk geen afspraken gemaakt over hoe te handelen bij aanmeldingen van al bij de GGD bekende patiënten.

Bijna de helft van de patiënten die in aanmerking kwamen voor doorverwijzing, viel uit na het bezoek aan de GGD. De stap naar de huisarts of van de huisarts naar de specialist was vaak te groot. Bovendien verwezen enkele huisartsen de patiënt niet door ondanks een advies van de GGD.

Aanbevelingen

Naar aanleiding van de genoemde knelpunten in het HBV-verwijzingstraject hebben wij de volgende aanbevelingen geformuleerd:

- Om de informatie aan de patiënt op de GGD optimaal over te dragen zou de mondelinge voorlichting kunnen worden ondersteund door een brief waarin de mogelijke gevolgen van HBV en behandelingen ervan worden toegelicht. Met deze brief, indien nodig uitgereikt in de eigen taal, wordt de kennis van de patiënt omtrent zijn of haar chronische HBV vergroot en daarmee mogelijk ook de motivatie voor een behandeling.5

- De Rotterdamse huisartsen zouden beter geïnformeerd kunnen worden over de verwijzingsprocedure en de behandelingsmogelijkheden van HBV. Dit kan door middel van een extra toevoeging aan de GGD-standaardbrief en ook zou uitgebreidere informatie via een huisartsenbijscholing kunnen worden overgebracht.

- Om meer duidelijkheid te scheppen in de gehele HBV-procedure op de GGD zou een stappenplan opgesteld moeten worden. Hierdoor wordt vooral het beslissen over het wel of niet opnemen van al bekende patiënten in het verwijzingstraject vereenvoudigd.

- Het verwijzingstraject zou verkort kunnen worden, indien de GGD-arts de HBV-patiënt direct naar de specialist kan doorverwijzen, uiteraard met instemming en akkoordverklaring van de huisarts.

conclusie

Samenvattend vallen er op verschillende momenten in het verwijzingstraject van chronische HBV-patiënten naar de specialist onnodig patiënten uit. De belangrijkste knelpunten in het traject zijn geïdentificeerd, namelijk de lengte van de verwijsketen, de verbeteringen van de informatie aan de huisarts en aan de patiënt, waarbij de patiënt zelf medeverantwoordelijk wordt voor het slagen van het verwijzingstraject, en het nog sterker protocolleren van de spreekuurvoering binnen de GGD. Hoewel de richtlijnprocedure verbeterd kan worden, had de meerderheid van de chronische HBV-dragers wel op de juiste wijze het richtlijntraject doorlopen. De richtlijn heeft daarom een belangrijke functie als selectiefilter voor HBV-patiënten die baat hebben bij specialistische behandeling.

Het tweede deel van dit onderzoeksproject zal zich richten op het aanpakken van de geïdentificeerde knelpunten en een procedure om de verbeterde richtlijn breder te implementeren.

W.Schop, verpleegkundig coördinator, afd. Algemene Infectieziekten van de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst Rotterdam, was verantwoordelijk voor supervisie van de sociaal-verpleegkundige en de implementatie van wijzigingen; P.L.J.M. Mertens, arts infectieziekten van dezelfde afdeling, was medisch eindverantwoordelijk voor het verwijsproces; R.Faber, gegevensbeheerder, Erasmus Medisch Centrum, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam, ondersteunde het opzetten van de database.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Vereniging Academische Ziekenhuizen, Doelmatigheidsonderzoekprogramma.

Literatuur
  1. Veldhuijzen IK, Rijlaarsdam J, Beuker RJ, Laar M van de.Het vóórkomen van hepatitis B in Nederland. InfectieziektenBulletin 2001;12:233-7.

  2. Zuckerman AJ. More than third of world's populationhas been infected with hepatitis B virus letter. BMJ1999;318:1213.

  3. Man RA de, Honkoop P, Janssen HLA, Schalm SW. Chronischehepatitis-B-virusinfecties: nieuwe mogelijkheden voor antivirale therapie.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1857-61.

  4. Man RA de, Bosman A. Verwijzing van met hepatitis B virus(HBV) geïnfecteerde patiënten vanuit de eerste lijn voorspecialistische behandeling. Rotterdam: GGD/Erasmus MC; 1996.

  5. Eagly AH, Chaiken S. The psychology of attitudes. ForthWorth: Harcourt Brace Jovanovitch College Publishers;1993.

Auteursinformatie

Erasmus Medisch Centrum, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Mw.dr.M.C.Mostert, medisch bioloog (tevens: Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD) Rotterdam, afd. Algemene Infectieziekten, Rotterdam); dr.R.A.de Man, maag-, darm- en leverarts.

GGD Rotterdam, afd. Algemene Infectieziekten, Rotterdam.

Contact Dr.J.H.Richardus, arts-epidemioloog (deman@mdl.azr.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties