Analyse van de uitspraken van de regionale toetsingscommissies euthanasie

Euthanasie bij dementie conform zorgvuldigheidseisen?

Fleur van Heest
Joost Zaat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:C3634
Download PDF

artikel

Toen de uitspraken van de regionale toetsingscommissies euthanasie (RTE’s) uit het jaar 2016 online verschenen ontstond ophef over een van de casussen. Een vrouw met dementie kreeg vooraf een verdovend middel in haar koffie, ‘om een worsteling tijdens de euthanasie te voorkomen’. Toen zij wakker schrok tijdens de injectie van thiopental en tegenwerkte, werd zij vastgehouden door haar familie zodat de arts snel de resterende thiopental kon toedienen. Is dit exemplarisch voor euthanasie bij patiënten met vergevorderde dementie of gaat het hier om een uitzondering? Om dit uit te zoeken nam het NTvG de toetsingsverslagen over euthanasie bij dementie van de RTE’s zoals die te vinden zijn op de website,1 onder de loep. In totaal staan hier 465 verslagen over euthanasie bij diverse aandoeningen uit de periode 2012 tot en met half 2017, slechts een kleine fractie van de ruim 25.000 uitvoeringen van euthanasie in die 5,5 jaar.

Euthanasie werd in 2016 het minst vaak uitgevoerd vanwege dementie of een psychiatrische aandoening, respectievelijk 2,3 en 1%; bij bijna 70% van de euthanasie-uitvoeringen was kanker de reden.2

Op de website van de RTE’s staan de toetsingsverslagen over euthanasie die gepubliceerd zijn vanaf 1 januari 2012.1 We keken op 31 juli 2017 naar de uitspraken die gepubliceerd waren voor dementie. Dit waren 54 casussen; de gegevens van één casus waren niet online beschikbaar en daarom excludeerden we deze casus. In totaal analyseerden we 53 casussen. We maakten daarbij onderscheid tussen mensen met beginnende dementie, 1-2 jaar na het stellen van de diagnose, en vergevorderde dementie, 5 jaar of langer na diagnose.

Ruim de helft van de mensen had een beginnend stadium van dementie en bij 11 personen was er sprake van vergevorderde dementie (zie de uitgebreide tabel in het supplement). Slechts 3 mensen hadden geen schriftelijke wilsverklaring, omdat ze nog in staat waren herhaaldelijk en weloverwogen om euthanasie te vragen en de arts hen wilsbekwaam achtte. Na ongeveer de helft van de euthanasie-uitvoeringen vroeg de toetsingscommissie mondelinge of schriftelijke toelichting van de uitvoerend arts of consulent. Meestal betrof het vragen over de ondraaglijkheid van het lijden en of het verzoek weloverwogen was. Een RTE oordeelde 3 keer dat de arts niet conform de zorgvuldigheidseisen had gehandeld. De onzorgvuldigheid zat 2 keer in de uitvoering, namelijk het toedienen van een verkeerd middel of het vasthouden van de persoon die zich verzette tijdens de het inbrengen van het infuus. De andere casus waarbij het niet goed ging was een arts die een consulent inschakelde die niet onafhankelijk was, omdat betreffende consulent te nauw betrokken was en min of meer een behandelrelatie met patiënt gekregen had.

Hieronder geven wij 3 voorbeelden van euthanasie bij patiënten met dementie waarover de RTE heeft geoordeeld dat de betreffende arts heeft gehandeld volgens de zorgvuldigheidseisen zoals die in de Wet Toetsing Levensbeëindiging op Verzoek en Hulp bij Zelfdoding staan. Hiermee willen wij laten zien welke aspecten onder meer van belang zijn voor het medisch zorgvuldig uitvoeren van euthanasie.

3 voorbeelden

Wilsverklaring heeft geen geldigheidsduur

Een man, tussen de 50 en 60 jaar, leed 8 jaar aan een preseniele erfelijke vorm van de ziekte van Alzheimer.3 2 maanden vóór zijn overlijden was opname in het verpleeghuis noodzakelijk. Hij had eerder in zijn wilsverklaring geschreven dat hij geen opname zou willen en als dat wel noodzakelijk was, dat hij euthanasie wenste. Toch besloten arts en familie dat ze eerst zouden aankijken hoe het ging in het verpleeghuis. Na de eerste weken van de opname ging de toestand van patiënt achteruit. Het behandelteam zag dat hij ondraaglijk leed. Een gesprek met patiënt was niet meer mogelijk, maar toch stelde de consulent, een SCEN-arts, dat ‘patiënt zeer goed voor ogen [had] gehad in welke situatie hij zich bevond en waarheen de toekomst zou leiden’.

Achteraf stelde de RTE vragen aan de arts of patiënt op het moment van de euthanasie-uitvoering nog een weloverwogen verzoek daartoe kon uiten en of hij zich bewust was van het naderende einde. Ook vroeg de commissie waarom niet overwogen was om eerder euthanasie uit te voeren. De arts bleek tot 2 jaar vóór overlijden nog met patiënt gesproken te hebben over euthanasie. Hierna ging zijn wilsbekwaamheid achteruit en had hij zijn doodswens niet meer uitgesproken.

De RTE schrijft in haar beoordeling dat in overleg met echtgenote en familie een passende datum werd afgesproken en dat ‘op het moment dat de euthanasie werd uitgevoerd patiënt niet [wist] dat dit zou gebeuren. Vanwege de angst voor agressie werd hij niet ingelicht.’ De wilsverklaring van 5 jaar geleden was relatief oud en niet recent geactualiseerd, maar toch gaf de arts gevolg aan het hierin beschreven verzoek tot euthanasie. Wettelijk is namelijk vastgesteld dat er geen vereiste geldigheidstermijn op de wilsverklaring van toepassing is.

Wilsverklaring actualiseren en specificeren is verstandig

Een vrouw tussen de 70 en 80 jaar ondertekende 6 jaar vóór haar overlijden een wilsverklaring met een bijzondere clausule ‘dementie’.4 Vanwege haar ervaring met een van haar ouders die dement in het verpleeghuis opgenomen werd, wist zij zeker dat zij zelf nooit in die situatie wilde belanden. 3 jaar later kreeg ze de diagnose ‘dementie’. Na 1 jaar ziek-zijn stelde zij een schriftelijke wilsverklaring op waarin zij opnieuw schreef niet zoals haar ouders te willen eindigen. Zij verlangde een waardig en vrijwillig levenseinde en deze grens lag bij het moment dat haar echtgenoot haar verzorging in hun eigen woning niet meer voor zijn rekening zou kunnen nemen. Dit moment kwam ruim 7 weken vóór haar overlijden.

Toen een geraadpleegde geriater de wilsbekwaamheid ten aanzien van haar euthanasiewens onderzocht, bleek zij op dat moment geen euthanasiewens te uiten. De geriater stelde een ernstig gevorderd dementiesyndroom vast zonder onderliggende stemmingsstoornis. Een paar weken later verzocht patiënte haar arts wel op korte termijn euthanasie uit te voeren. De arts raadpleegde dit keer een SCEN-arts, die opnieuw geen verzoek tot euthanasie objectiveerde bij patiënte en adviseerde om nog een deskundige arts te raadplegen. De volgende consulent was ook een SCEN-arts en tevens specialist ouderengeneeskunde, die ruim een week later patiënte bezocht. De consulent ging in gesprek met patiënte, waarin zij krachtig en uit haarzelf zei dat ze niet meer wilde leven. De consulent vond het verzoek weloverwogen.

De toetsingscommissie noemt in haar beoordeling meerdere malen de uitdrukkelijke wens van patiënte zoals beschreven in haar wilsverklaring en de omschrijving van wat voor haar ondraaglijk lijden zou zijn.

Onafhankelijke toetsing is gewenst

Een man tussen de 80 en 90 jaar kreeg een paar maanden vóór overlijden de diagnose ‘dementie met Lewy-lichaampjes’.5 Elke week gingen zijn geheugen en het spreken achteruit. Patiënt dreigde de regie over zijn leven te verliezen, maar was met momenten nog helder. Dit en het feit dat hij een familielid ook had zien aftakelen maakte dat hij enorm leed onder zijn ziekte. Patiënt richtte zich met zijn euthanasieverzoek tot de huisarts.

Deze arts besloot 2 maanden vóór overlijden een SCEN-arts in te schakelen ter raadgeving. De SCEN-arts bezocht patiënt regelmatig. Vanwege emotionele redenen besloot de huisarts een maand vóór overlijden af te zien van uitvoering van euthanasie. De betrokken SCEN-arts nam deze rol over en consulteerde opnieuw een onafhankelijke SCEN-arts toen patiënt 9 dagen vóór overlijden om daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging verzocht. Deze consulent beoordeelde dat de wens duidelijk was en dat patiënt besefte dat zijn wilsbekwaamheid op korte termijn verloren zou kunnen gaan. Op het moment van euthanasie was patiënt nog wilsbekwaam.

De commissie merkt in de beoordeling van de casus op dat de uitvoerend arts, de SCEN-arts, goed gehandeld had, eerst in de adviserende en steunende rol voor de huisarts en uiteindelijk in de uitvoering van de levensbeëindiging door alsnog een andere consulent te raadplegen.

Conclusie

Euthanasie bij patiënten met vergevorderde dementie is nog steeds zeldzaam. In de grote meerderheid van de euthanasie-uitvoeringen bij dementie voldoet de arts aan de zorgvuldigheidseisen. Het gewicht van de schriftelijke wilsverklaring in de beslissing tot euthanasie blijkt in de beoordeling van de RTE per casus sterk uiteen te lopen, afhankelijk van hoe actueel de verklaring is, hoe uitgebreid de wil van de patiënt beschreven staat en in hoeverre iemand nog wilsbekwaam en in staat is om de wens tot euthanasie te uiten. Uitvoeringsproblemen zijn tot op heden nauwelijks gemeld.

Literatuur
  1. Alle uitspraken en uitleg. Regionale toetsingscommissie euthanasie.

  2. Euthanasie in cijfers. Utrecht: KNMG; 2017.

  3. Oordeel 2016-18, huisarts, dementie/Alzheimer, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing. Regionale toetsingscommissie euthanasie.

  4. Oordeel 2015-107, huisarts, dementie/alzheimer, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing. Regionale toetsingscommissie euthanasie.

  5. Oordeel 2013-72, arts, dementie, consultatie. Regionale toetsingscommissie euthanasie.

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Dementie
Journalistiek

Gerelateerde artikelen

Reacties