Ernstige vroeggeboorte in Nederland

Klinische praktijk
S.P. Verloove-Vanhorick
R.A. Verwey
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:547-50
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 553.

Inleiding

Vroeggeboorte is van oudsher een van de belangrijkste oorzaken van sterfte bij pasgeborenen. Ondanks de grote inzet van gynaecologen en kinderartsen waren de resultaten van de behandelingen lange tijd teleurstellend, met name bij kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en (of) met een geboortegewicht van minder dan 1500 g geboren werden. Weinig kinderen overleefden de eerste levensweken en vele van de overlevende kinderen waren op een of andere wijze gehandicapt. Sinds de zeventiger jaren zijn de levenskansen van deze heel kleine kinderen echter sterk verbeterd door het beschikbaar komen van nieuwe behandelingsmethoden. Tegenwoordig blijken de meeste kinderen zich gezond en normaal te ontwikkelen.

Wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de ontwikkeling van vroeggeborenen is voornamelijk gebaseerd op gegevens van kinderen die verpleegd zijn in centra voor neonatale intensieve zorg. Omdat bestaande verwijzingspatronen tussen ziekenhuizen kunnen leiden tot selectie van patiënten, zijn deze cijfers niet zonder meer representatief voor de hele bevolking. Dit is wel het geval bij regionaal opgezette onderzoeken waarin alle gevallen opgenomen worden die binnen een afgegrensd gebied voorkomen.1-5

In Nederland is in de afgelopen jaren herhaaldelijk gepleit voor follow-up-onderzoeken op regionaal of nationaal niveau en voor landelijke registratie van basale perinatale gegevens.6 Registratie van gewicht en zwangerschapsduur bij de geboorte is echter nog altijd niet wettelijk geregeld.7 Dientengevolge zijn geen nationale cijfers beschikbaar over vóórkomen en sterfte van te vroeg geboren dan wel in groei vertraagde kinderen.

Situatie in nederland

In het Project Onderzoek Prematuritas en Small for gestational age (POPS), een samenwerkingsproject van Nederlandse kinderartsen, werden vrijwel alle kinderen betrokken die in 1983 in Nederland levend geboren werden na een zwangerschapsduur van minder dan 32 complete weken (zeer preterm) en (of) met een geboortegewicht van minder dan 1500 g (zeer laag geboortegewicht). Van deze kinderen zijn gegevens verzameld over de zwangerschap, de geboorte, de periode waarin het kind na de geboorte was opgenomen in een ziekenhuis, en de ontwikkeling tot de leeftijd van 2 jaar, gecorrigeerd voor de vroeggeboorte. De onderzochte groep bestond uit 1338 kinderen, geboren in 133 Nederlandse ziekenhuizen.

Met uitzondering van drie gevallen was de zwangerschapsduur van alle kinderen geregistreerd. Deze varieerde van 22 tot 40 weken, met een mediane zwangerschapsduur van 30 weken en 2 dagen. In totaal werden in Nederland 1068 kinderen geboren met een zwangerschapsduur van minder dan 32 complete weken. De incidentie van vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken in Nederland bedroeg 0,63. Dit percentage komt overeen met dat in andere Westeuropese landen; in de Verenigde Staten wordt een hoger percentage gevonden.9-11 Van alle kinderen was het geboortegewicht vastgelegd. Dit varieerde van 420 tot 2780 g, mediaan 1250 g. In totaal 1164 kinderen hadden een geboortegewicht onder 1500 g. Derhalve bedroeg de incidentie van zeer laag geboortegewicht (1213

De onderzochte groep bestond uit 635 meisjes (48), 698 jongens (52) en 5 kinderen waarbij het geslacht ten tijde van de geboorte niet met zekerheid kon worden vastgesteld. Zij werden geboren uit 1214 vrouwen. De 188 vrouwen onder hen die zwanger waren van een meerling, kregen in totaal 312 kinderen die voldeden aan de in het POPS-onderzoek opgestelde criteria.

Obstetrische gegevens

De overgrote meerderheid van de vrouwen was gezond. Bij jonge (? 19 jaar) en bij oudere (? 40 jaar) vrouwen werd een hogere frequentie van geboorten van zeer preterme kinderen dan wel van kinderen met een zeer laag geboortegewicht gezien, namelijk 1,3 en 1,5.

Burgerlijke staat en pariteit van de bij het POPS-onderzoek betrokken vrouwen waren vergelijkbaar met die van vrouwen in de totale bevolking. Hun verloskundige voorgeschiedenis liet bijzonderheden zien die grotendeels inherent waren aan de (dreigende) vroeggeboorte (tabel 1). Het hoge percentage keizersneden hing nauw samen met intra-uteriene groeivertraging en afwijkende ligging van het kind.

Neonatale gegevens

Van de onderzochte kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 complete weken had 17 een te laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap, d.w.z. onder het 10e percentiel volgens Kloosterman (intra-uteriene groeivertraging).14 Van de gegevens die de toestand van het kind direct na de geboorte weergeven (Apgar-scores na 1, 3, 5 en 10 minuten en de bloedgaswaarden), bleek alleen de Apgar-score na 5 minuten voldoende compleet genoteerd te zijn. Bij 19 van de kinderen was deze Apgar-score 6 of lager. Opvallend was het grote aantal pasgeborenen met een aangeboren afwijking in de onderzochte groep (11) in vergelijking met de algemene populatie (2).15 Het ‘idiopathic respiratory distress syndrome’ (IRDS of hyaliene-membranenziekte, 46) en hersenbloedingen (25) kwamen, en dan vaak in combinatie, het meest voor en bleken de meest bedreigende ziektebeelden in de eerste levensweken te zijn. Daardoor was behandeling met kunstmatige beademing in een of andere vorm noodzakelijk bij meer dan de helft van alle kinderen.

Sterfte

In vergelijking met buitenlandse regionale onderzoeken is de sterfte van vroeggeborenen in Nederland laag.216 De belangrijkste sterftepercentages in de onderzochte groep kinderen staan in tabel 2. De meeste gevallen van sterfte, deden zich voor in de eerste levensweek. Het verband tussen sterfte en zwangerschapsduur maar ook tussen sterfte en geboortegewicht was evident: hoe korter de zwangerschap en hoe lager het geboortegewicht, des te hoger was de sterfte (tabel 3).17

In een groot aantal gevallen werd pathologisch-anatomisch onderzoek verricht (63). Uit ons onderzoek bleek dat 15 van de obducties gegevens opleverde waardoor de opgegeven doodsoorzaak herzien moest worden of de klinische diagnose uitgebreid werd met informatie die essentieel was voor het behandelende team. Bij alle overleden te vroeg geboren kinderen behoort dan ook obductie verricht te worden, bij voorkeur volgens een perinataal protocol.18

IRDS (n = 122) en intracraniële bloeding (n = 116) vormden, vaak in combinatie, de belangrijkste doodsoorzaken. In vergelijking met de op tijd geboren kinderen waren bij te vroeg geboren kinderen aangeboren afwijkingen van weinig belang als doodsoorzaak (n = 36).

Follow-up-onderzoek

Na een verpleegduur variërend van 6 tot 380 dagen (mediaan 63 dagen) mochten 998 kinderen naar huis.19 Van vrijwel alle kinderen konden de groei en de ontwikkeling tot de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar worden gevolgd dank zij de medewerking van zeer vele kinderartsen. In de periode tussen ontslag en de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar overleden 29 kinderen. Bij 944 kinderen werden 59 (6) ernstige en 111 (12) lichte handicaps vastgesteld. Onder een zware handicap wordt verstaan een afwijking waardoor het kind (waarschijnlijk) geen gewone school zal kunnen bezoeken, en die van grote invloed zal zijn op het normale leven (bijvoorbeeld ernstige vormen van visus- of gehoorstoornis, spasticiteit en mentale retardatie met ontwikkelingsquotiënt onder 80 of meer dan 4 maanden achterstand).20 Als een lichte handicap wordt beschouwd een afwijking waarmee een kind (waarschijnlijk) toch een gewone school zal kunnen bezoeken, en normaal in de maatschappij zal kunnen functioneren (bijvoorbeeld visus- of gehoorstoornissen die redelijk te corrigeren zijn, lichte spasticiteit, lichte mentale retardatie, d.w.z. ontwikkelingsquotiënt 80-90 of 3-4 maanden achterstand).20

Zowel de ernstige als de lichte handicaps werden voor het grootste deel (n = 114) veroorzaakt door stoornissen in de sensomotoriek, zoals verschillende vormen van infantiele encefalopathie met of zonder mentale achterstand, en gezichts- of gehoorstoornissen. Bij een aantal kinderen (n = 16) was de handicap het gevolg van een aangeboren afwijking. Er bestond geen verband tussen het vóórkomen van handicaps en zwangerschapsduur of geboortegewicht.

Beschouwing

In 1977 toonde Versluys aan dat met de ontwikkeling van de intensieve zorg voor pasgeborenen in Nederland de sterfte en de kans op handicaps bij kinderen met een laag geboortegewicht (1000-1500 g) afnamen.21 Deze ontwikkeling heeft zich voortgezet (figuur). Omdat van deze kinderen het percentage kinderen met zware handicaps relatief laag (4) en het percentage kinderen zonder handicaps hoog is, lijkt een optimistische benadering van deze kinderen gerechtvaardigd. Over het uiteindelijke aantal kinderen met een handicap is nog geen uitspraak te doen. Doordat het na-onderzoek op 2-jarige leeftijd is uitgevoerd door een groot aantal kinderartsen, zal er ongetwijfeld sprake zijn van ‘interobserver-variatie’. Het gestandaardiseerde en door een klein aantal onderzoekers uitgevoerde follow-up-onderzoek op de leeftijd van 5 jaar, dat in 1988 plaatsvindt, zal hierover uitsluitsel geven.

Meer en meer groeit de overtuiging, dat deze te vroeg geboren kinderen in feite in twee verschillende categorieën met een verschillende prognose onder te brengen zijn.22 De ene groep kinderen heeft ruim vóór de geboorte, soms al in het eerste trimester van de zwangerschap, schade opgelopen. Bij hen kan goede perinatale zorg alleen verdere verslechtering voorkómen. Voor de groep normaal ontwikkelde kinderen die ten gevolge van een stoornis in de zwangerschap of in het baringsmechanisme te vroeg ter wereld komt, ligt de zaak anders. Voor hen is optimale perinatale zorg in een daartoe volledig geoutilleerd centrum van levensbelang, omdat de kans op een normale ontwikkeling goed is. Het onlangs door het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur vastgestelde Planningsbesluit inzake intensieve zorg voor zieke pasgeborenen zal enige verruiming van de beschikbare capaciteit tot gevolg hebben. Naar verwachting zal dit kunnen leiden tot verdere daling van de sterfte en latere handicaps bij de in dit artikel beschreven te vroeg geboren kinderen.

Wij danken de kinderartsen die deelnamen aan het Project Onderzoek Prematuritas en Small for gestational age (POPS).

Het Praeventiefonds te 's-Gravenhage verleende financiële steun aan dit onderzoek (projectnummer 28-766).

Literatuur
  1. Horwood SP, Boyle MH, Torrance GW, Sinclair JC. Mortalityand morbidity of 500- to 1,499-gram birth weight infants liveborn toresidents of a defined geographic region before and after neonatal intensivecare. Pediatrics 1982; 69: 613-20.

  2. Saigal S, Rosenbaum P, Stoskopf B, Milner R. Follow-up ofinfants 501 to 1,500 gm birth weight delivered to residents of ageographically defined region with perinatal intensive care facilities. JPediatr 1982; 100: 606-13.

  3. McCormick MC, Shapiro S, Starfield B. The regionalizationof perinatal services. Summary of the evaluation of a national demonstrationprogram. JAMA 1985; 253: 799-804.

  4. Siegel E, Gillings D, Campbell S, Guild P. A controlledevaluation of rural regional perinatal care: impact on mortality andmorbidity. Am J Public Health 1985; 75: 246-53.

  5. Siegel E, Gillings D, Campbell S, Guild P. Controlledevaluation of rural regional perinatal care: developmental and neurologicoutcomes at 1 year. Pediatrics 1986; 77: 187-95.

  6. Gezondheidsraad. Advies inzake intensive-careneonatologie. Verslagen, Adviezen, Rapporten, Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur. 751983. 's-Gravenhage:Staatsuitgeverij, 1983.

  7. Gelderen HH van, Posthuma JH, Haas JH de. Geboortegewichten praematuritas in Nederland. T Soc Geneeskd 1954; 22: 443-54.

  8. Verloove SP, Verwey RA. Project on preterm and small forgestational age infants in the Netherlands, 1983. Leiden, 1987: 377.Proefschrift.

  9. Bjerkedal T, Bakketeig L, Lehmann EH. Percentiles of birthweights of single live births at different gestation periods. Acta PaediatrScand 1973; 62: 449-57.

  10. Alberman E. Sociologic factors and birthweight in GreatBritain. In: Reed DM, Stanley FJ, eds. The epidemiology of prematurity.Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1977: 146-56.

  11. National Center for Health Statistics. Advance report offinal natality statistics, 1983.

  12. Mutch LMM, Brown NJ, Speidel BD, Dunn PM. Perinatalmortality and neonatal survival in Avon: 1976-9. Br Med J 1981; 282: 119-22.

  13. Wallace HM, Goldstein H. The status of infant mortalityin Sweden and the United States. J Pediatr 1975; 87: 995-1000.

  14. Kloosterman GJ. Over intra-uteriene groei en deintra-uteriene groeicurve. Maandschr Kindergeneeskd 1969; 37:209-25.

  15. Cornel MC, Swagemakers MLS, Meerman GJ te, Haayer EJ,Kate LP ten. De EURO CAT-registratie van aangeboren afwijkingen enmeerlinggeboorten; doelstellingen, werkwijze en resultaten van hetNederlandse deelproject in de periode 1981-1983.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1233-7.

  16. Tenovuo A, Kero P, Piekkala P. Sillanpää M,Erkkola R. Advances in perinatal care and declining regional neonatalmortality in Finland, 1968-82. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 362-9.

  17. Verloove-Vanhorick SP, Verwey RA, Brand R, BennebroekGravenhorst J, Keirse MJNC. Neonatal mortality risk in relation togestational age and birthweight. Lancet 1986; i: 55-7.

  18. Laurini RN. Aspects of developmental pathology.Groningen, 1986: 164. Proefschrift.

  19. Pel M, Verloove-Vanhorick SP. Wanneer gaat eencouveuse-kind naar huis? Ned TijdschrGeneeskd 1988; 132: 1687-8.

  20. Stewart AL, Turcan DM, Rawlings G, Reynolds EOR.Prognosis for infants weighing 1000 g or less at birth. Arch Dis Child 1977;52: 97-104.

  21. Versluys C. Loont ‘neonatale intensive care’de moeite? T Kindergeneeskd 1977; 45: 149-63.

  22. Stanley FJ. The changing face of cerebral palsy? Dev MedChild Neurol 1987; 29: 263-5.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde-Neonatologie, POPSsecretariaat, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Contact Mw.dr.S.P.Verloove-Vanhorick, kinderarts-neonatoloog; dr.R.A.Verwey, gynaecoloog

Gerelateerde artikelen

Reacties