Epidemie van meticillineresistente Staphylococcus aureus door overname uit een buitenlands ziekenhuis van 2 Nederlandse brandwondpatiënten; wie draagt de gevolgen?

Onderzoek
A. Troelstra
T.E.M. Kamp-Hopmans
F.J.M. Wessels
M.A.J. Bilkert-Mooiman
J. Verhoef
E.M. Mascini
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2204-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Nadat 2 brandwondenslachtoffers vanuit een buitenlands ziekenhuis overgeplaatst waren naar het Centraal Militair Hospitaal Utrecht, bleken zij gekoloniseerd te zijn met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Gedurende de 5 opnameweken raakten ondanks isolatiemaatregelen 21 ziekenhuismedewerkers en 1 medepatiënt gekoloniseerd met dezelfde MRSA-stam. De afdeling was 29 dagen gesloten; 96 opnamen werden geannuleerd, 1411 MRSA-kweken werden ingezet, gekoloniseerde medewerkers konden tijdelijk niet werken en extra kosten werden gemaakt voor wegwerpmaterialen en schoonmaakprocedures, waarmee de totale kosten van deze epidemie ongeveer € 122.500,– bedroegen. Met enige regelmaat doen zich dergelijke epidemieën voor in ziekenhuizen, maar de sterke verspreiding gedurende deze epidemie was uitzonderlijk. Overplaatsen van mogelijk met MRSA gekoloniseerde patiënten vanuit buitenlandse ziekenhuizen naar een Nederlands ziekenhuis stuit nogal eens op weigerachtigheid vanwege de noodgedwongen aanzienlijke personele, organisatorische en financiële inspanningen. Wanneer er een compensatie tegenover zou staan, zou het tot op heden succesvolle Nederlandse MRSA-beleid kunnen worden gepaard aan de bereidheid tot overname van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen.

Inleiding

Patiënten die vanuit een buitenlands ziekenhuis voor overplaatsing naar een Nederlands ziekenhuis in aanmerking komen, stuiten nogal eens op gesloten deuren. Dit kwam onder meer in het nieuws toen de terugkeer naar Nederland van slachtoffers van de cafébrand in Volendam, die in eerste instantie opgevangen waren in buitenlandse centra, bemoeilijkt werd door een tekort aan ziekenhuisbedden. Dergelijke patiënten die gekoloniseerd kunnen zijn met resistente micro-organismen, zoals meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA), kunnen deze micro-organismen bij overname meenemen. Waar in Nederland de prevalentie van MRSA nog steeds minder dan 0,5 van alle S. aureus-isolaten bedraagt, is deze in andere Europese landen veel hoger: 25 in België, 33 in Frankrijk en 50 of meer in Portugal, Italië en Spanje.1 2 De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft in 1994 strenge richtlijnen gepubliceerd met als doel verspreiding van MRSA in de Nederlandse ziekenhuizen te voorkomen.3 Dit beleid schrijft onder andere voor dat indien verspreiding van MRSA op een verpleegafdeling wordt aangetoond, de betrokken afdeling voor verdere opnamen gesloten wordt. Dit leidt vaak tot logistieke problemen. Om dit te voorkomen worden (mogelijk) MRSA-positieve patiënten met ingrijpende voorzorgsmaatregelen in een gesluisde eenpersoonskamer verpleegd. Met de juiste maatregelen lukt het meestal om verspreiding van MRSA te voorkomen. Ook in het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht wordt dit MRSA-beleid gevolgd. Dat dit geen garantie is dat verspreiding van MRSA in alle situaties kan worden voorkomen, illustreren wij met de navolgende epidemie.

epidemie

Eind maart 2001 werden vanuit een buitenlands ziekenhuis 2 patiënten met zeer ernstige, uitgebreide brandwonden (met 50 respectievelijk 70 verbranding van de huid) aangeboden voor overname op een verpleegafdeling in het Centraal Militair Hospitaal. Van de eerste patiënt was bekend dat deze gekoloniseerd was met MRSA; kort na opname bleek uit inventarisatiekweken dat de tweede patiënt eveneens gekoloniseerd was met

MRSA (naar later bleek van hetzelfde faagtype). De gebruikelijke voorzorgen werden bij de verpleging in acht genomen. 6 dagen na opname werd uit de neuskweek van een medewerker MRSA geïsoleerd. Omdat hiermee bleek dat er ondanks de genomen beschermende maatregelen verspreiding was opgetreden, werd besloten de afdeling in quarantaine te plaatsen. In de periode die volgde, werden vrijwel dagelijks nieuwe positieve medewerkers gevonden. In totaal raakten binnen 5 weken 21 van de 141 medewerkers en 1 medepatiënt gekoloniseerd met MRSA.

Gekoloniseerde medewerkers konden tijdelijk niet werken; bij hen werden uitgebreide kweken verricht en vervolgens werden zij behandeld met mupirocine en chloorhexidine. De uitgebreide kweken van 14 van de 21 medewerkers lieten zien dat bij hen de MRSA al weer verdwenen was. Met het heropenen van de afdeling werd gewacht totdat voldoende medewerkers met negatieve (controle)kweekuitslagen inzetbaar waren. Na reiniging van de patiëntenkamers en een einddesinfectie met chloor 300 ppm bleken de controlekweken van het luchtfilter, een ladekastje, de manchet van de bloeddrukmeter en een stoel nog MRSA-positief. Pas toen na het vervangen van de luchtfilters en een herhaalde desinfectie de afgenomen monsters voor controlekweken negatief bleven, werden de ruimten vrijgegeven voor nieuwe opnamen.

Kosten

De gang van zaken op een verpleegafdeling van het Centraal Militair Hospitaal werd in het voorjaar van 2001 ernstig verstoord. Er raakten 1 medepatiënt en 21 medewerkers gekoloniseerd met MRSA; het betrof 10 verpleegkundigen, 3 verpleeghulpen, 2 fysiotherapeuten, 2 röntgenlaboranten, 1 medewerker van de hotelciviele dienst, 1 assistent-geneeskundige, 1 diëtist en 1 consulent van een firma die medische hulpmiddelen kwam aanpassen. Alle MRSA-isolaten waren van hetzelfde faagtype Z231. 16 medewerkers konden 4 dagen niet werken en 5 medewerkers konden 16 dagen niet werken, omdat de strooiproeven uitwezen dat zij MRSA in de omgeving verspreidden en zij derhalve het effect van de volledige MRSA-eradicatiebehandeling moesten afwachten. Van de 8 patiënten die in deze periode op de afdeling opgenomen waren, werd 1 MRSA-positief. Deze patiënt werd verpleegd door meerdere medewerkers bij wie achteraf de kweken positief waren.

De afdeling was in totaal 29 dagen gesloten voor nieuwe opnamen; 76 opnamen werden geannuleerd en naar schatting 20 acute opnamen konden niet plaatsvinden.

In totaal werden 1411 MRSA-kweken afgenomen bij patiënten en medewerkers, vonden extra schoonmaakbeurten plaats en werden extra isolatiematerialen en wegwerpartikelen gebruikt. De totale kosten van deze epidemie worden geschat op € 122.500,– (tabel).

epicrise

Verklaring van de verspreiding

De vraag dringt zich op hoe het mogelijk was dat verspreiding van MRSA onder medewerkers op dermate grote schaal kon plaatsvinden. De mogelijke factoren werden nauwkeurig bestudeerd.

Het is bekend dat isolatiemaatregelen in de praktijk matig nageleefd worden.4 Daarom werd in de eerste plaats de uitvoering van deze maatregelen geëvalueerd. Hierbij kwam naar voren dat medewerkers in eerste instantie een chirurgisch masker gebruikten in plaats van het voorgeschreven isolatiemasker met een filterbereik tot 1 ?m. Nadat dit opgemerkt was werden de juiste maskers gebruikt, maar het effect hiervan is niet goed te beoordelen omdat medewerkers die na die datum positief bleken te zijn, daarvóór al (met chirurgisch masker) in contact geweest waren met de positieve patiënten.

In de tweede plaats was het opvallend dat de indexpatiënten van deze epidemie bijzondere intensieve zorg behoefden; alleen al de dagelijkse verzorging van de wonden nam ongeveer 4 h per patiënt in beslag.

De kolonisatiegraad van beide patiënten bleek zeer hoog te zijn; vrijwel alle afgenomen keel-, neus-, perineum- en wondmonsters en de in de patiëntenkamer en sluis geplaatste sedimentatieplaten waren voor beide patiënten MRSA-positief. Ook het gegeven dat na einddesinfectie van de kamers nog MRSA werd geïsoleerd uit verschillende oppervlaktemonsters en de luchtfilters, is tekenend voor de grote bacteriële infectiedruk. Vanwege deze langdurige en intensieve blootstelling aan MRSA is het aannemelijk dat alle rigoureuze isolatiemaatregelen uiteindelijk onvoldoende bescherming hebben geboden.

Een ander aspect is, dat niet alle MRSA-stammen zich met hetzelfde gemak verspreiden; faagtypering op het RIVM te Bilthoven liet zien dat wij hier met een ziekenhuisstam te maken hebben waarvan bekend is dat deze een hoog epidemisch karakter heeft.

Bovendien is de keuze van de MRSA-screeningsmethode van invloed op het aantal medewerkers bij wie MRSA geconstateerd wordt. De kweken van het Centraal Militair Hospitaal werden in het Medisch Microbiologisch Laboratorium van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) verwerkt; aldaar worden MRSA-kweken ingezet op een selectieve oxacillineplaat, daarnaast wordt een ophopingsmedium ingezet om de gevoeligheid van de kweek te verhogen.5 6 Van de 21 medewerkers die MRSA-positief bleken te zijn, werd bij 9 uitsluitend MRSA in de ophopingsbouillon gevonden. Het belang om ook deze, waarschijnlijk slechts licht gekoloniseerde, medewerkers te identificeren wordt echter onderstreept door onze bevinding dat 2 van deze 9 medewerkers bij nadere inventarisatie MRSA in de omgeving bleken te verspreiden.

Vergelijking met andere epidemieën

Er is weinig literatuur over de rol van ziekenhuispersoneel bij een MRSA-epidemie. Het routinematig uitvoeren van kweken bij medewerkers die bij MRSA-positieve patiënten betrokken zijn is voornamelijk de praktijk in Nederlandse ziekenhuizen. In andere landen worden alleen kweken bij personeel uitgevoerd in geval van een MRSA-epidemie die ondanks strenge isolatiemaatregelen niet onder controle te krijgen is. Zo raakten 10 patiënten in een brandwondenafdeling met MRSA gekoloniseerd, ondanks uitgebreide isolatiemaatregelen.7 Pas nadat MRSA-dragerschap bij 3 medewerkers gevonden en behandeld was, kon verdere verspreiding voorkomen worden. In de VS veranderen de inzichten en wordt momenteel gepleit voor scherpere maatregelen, onder andere bij personeel, ter voorkoming van verspreiding van MRSA.8 9

In de afgelopen 10 jaar werden 1108 patiënten met aanwijzingen voor MRSA-dragerschap in strikte isolatie opgenomen in het UMCU/Centraal Militair Hospitaal (H.E.M.Blok, schriftelijke mededeling, 2002). Bij 49 patiënten werd kolonisatie met MRSA gevonden (4,4 van de groep met aanwijzingen voor MRSA-dragerschap). Naast de hier beschreven epidemie, kwam in nog 7 andere episoden ondanks isolatiemaatregelen verspreiding van MRSA voor. Hierdoor raakten in totaal 4 patiënten en 14 medewerkers gekoloniseerd. De ervaring in het UMCU laat dus zien dat verspreiding van MRSA ondanks protocollaire maatregelen zich wel kan voordoen (H.E.M.Blok, schriftelijke mededeling, 2002). Het voornaamste doel van het isolatiebeleid, het voorkómen van verspreiding naar medepatiënten, wordt echter wel degelijk bereikt. Verspreiding in de hoge mate die wij gedurende de hier beschreven epidemie hebben meegemaakt, is uitzonderlijk.

conclusie

Het MRSA-beleid zoals dat in Nederland gevolgd wordt, kan zonder meer succesvol genoemd worden: de prevalentie van MRSA in Nederland blijft tot nu toe laag en de kosten van het beleid wegen op tegen de baten.10 Vooralsnog is het onwrikbaar vasthouden aan het huidige isolatiebeleid de enige rationele mogelijkheid om de prevalentie van MRSA en andere resistente micro-organismen laag te houden. Onlangs is aangetoond dat in de Nederlandse ziekenhuizen voldoende bouwkundige isolatiecapaciteit beschikbaar is voor de opname van MRSA-positieve patiënten en patiënten bij wie kolonisatie wordt vermoed.11 Toch blijkt het regelmatig moeilijk te zijn om Nederlandse patiënten uit een buitenlands ziekenhuis te repatriëren, aangezien overname geweigerd wordt.12 Weigeringen worden waarschijnlijk mede veroorzaakt door het tekort aan verpleegkundig en medisch personeel dat ook in de reguliere zorg aanwezig is. De weigeringen zijn niet alleen teleurstellend voor deze patiënten en hun families, maar ook voor de buitenlandse instellingen die aan hen soms maandenlang de nodige zorg hebben geboden. De financiële en logistieke consequenties van verspreiding van MRSA, tezamen met het eerdergenoemde personeelsgebrek, bemoeilijken overname van met MRSA gekoloniseerde patiënten; deze overname wordt als een (te) riskante onderneming gezien.

Gedurende de hier beschreven epidemie raakten 21 medewerkers en 1 medepatiënt gekoloniseerd met MRSA. Zolang er geen compensatie bestaat voor de personele, organisatorische en financiële inspanningen van de zorg voor patiënten voor wie een isolatie-indicatie geldt, kan men niet verwachten dat de afzonderlijke Nederlandse ziekenhuizen dit probleem oplossen. Het is de verantwoordelijkheid van de overheid om zich met de zorgverzekeraars in te zetten voor een structurele tegemoetkoming voor ziekenhuizen die te maken krijgen met epidemieën na overname van een patiënt uit een buitenlands ziekenhuis. Hiermee kan de motivatie om het tot nu toe succesvolle MRSA-beleid vol te houden, aan kracht winnen en de bereidheid tot overname uit buitenlandse ziekenhuizen worden vergroot.

Prof.dr.Chr.van der Werken, chirurg, divisie Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, en drs.H.A.Gerretsen, luitenant-kolonel-arts, cluster Patiëntenzorg van het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht, gaven commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C, Rosdahl VT,Braveny I. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 1994;13:50-5.

  2. Neeling AJ, Veen A van, Santen M van, Leeuwen WJ, JanknegtR. Antibioticaresistentie bij stafylococcen in Nederlandse streeklaboratoria(1996-1998). Infectieziekten Bulletin 1999;4:67-71.

  3. Stichting Werkgroep Infectie Preventie (STWIP). Richtlijn35A: Beleid bij meticilline resistente Staphylococcus aureus. Leiden: STWIP;1994.

  4. Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: amultidisciplinary approach. Emerg Infect Dis 2001;7:234-40.

  5. Revised guidelines for the control ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. BritishSociety for Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection Society and theInfection Control Nurses Association. J Hosp Infect 1998;39:253-90.

  6. American Society for Microbiology. Clinical MicrobiologyProceedings Handbook. Washington: American Society for Microbiology;1992.

  7. Meier PA, Carter CD, Wallace SE, Hollis RJ, Pfaller MA,Herwaldt LA. A prolonged outbreak of methicillin-resistant Staphylococcusaureus in the burn unit of a tertiary medical center. Infect Control HospEpidemiol 1996;17:798-802.

  8. Arnold MS, Dempsey JM, Fishman M, McAuley PJ, Tibert C,Vallande NC. The best hospital practices for controllingmethicillin-resistant Staphylococcus aureus: on the cutting edge. InfectControl Hosp Epidemiol 2002;23:69-76.

  9. Farr BM, Jarvis WR. Would active surveillance cultureshelp control healthcare-related methicillin-resistant Staphylococcus aureusinfections? Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:65-8.

  10. Vriens MR, Blok HEM, Fluit AC, Troelstra A, Verhoef J,Werken Chr van der. Ten years of strict MRSA-policy in a Dutch UniversityMedical Center: what price are we paying? Eur J Clin Microbiol Infect Dis2002 ter perse.

  11. Busch MCM, Hoogenveen RT, Luijben AHP, Schouten JSAG.Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen. RIVM-rapportnr 403502002.Bilthoven: RIVM; 2000.

  12. Mascini EM, Bonten MJM, Troelstra A, Verhoef J. Demelaatsen van de nieuwe eeuw. Med Contact2001;55:1008-10.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Eijkman-Winkler Instituut voor Microbiologie, Infectieziekten en Ontsteking, onderafd. Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Mw.dr.A.Troelstra, prof.dr.J.Verhoef en mw.dr.E.M.Mascini, artsen-microbiologen; mw.T.E.M.Kamp-Hopmans, hygiënist.

Centraal Militair Hospitaal, Utrecht.

F.J.M.Wessels, majoor-stafverpleegkundige.

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag.

Mw.M.A.J.Bilkert-Mooiman, inspecteur-hygiënist voor infectieziekten.

Contact mw.dr.A.Troelstra (a.troelstra@lab.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties