Enkelvoudige bloeddrukmeting bij een controlebezoek wegens hypertensie leidt vaker tot beleidsaanpassing dan multipele metingen

Leiden, januari 1994,

Engbersen et al. stellen dat geen wetenschappelijk onderbouwd advies kan worden gegeven over het aantal metingen waarop een verandering van het therapeutisch beleid gebaseerd moet worden (1994: 241-5). De onderbouwing is mijns inziens wel mogelijk en kan met hun eigen waarnemingen fraai worden geïllustreerd.

Zoals door de schrijvers wordt aangegeven, kent de gemeten bloeddruk een belangrijke variatie door schommelingen van de ware bloeddruk in de tijd en door variatie in de meetmethode. Ten gevolge van deze variatie zullen herhaalde metingen van de bloeddruk tijdens één controlebezoek niet gelijk zijn. Sommige van deze metingen zijn door willekeurige variatie hoger dan de werkelijke bloeddruk, andere toevalligerwijze lager. Daardoor hebben sommige patiënten op basis van één enkele meting een te hoog of te laag gemeten bloedruk. In deze gevallen zou op onterechte gronden aanpassing van de therapie kunnen volgen.

Wanneer in hetzelfde controlebezoek bij dezelfde patiënten een 2e meting wordt verricht, zal de bij toeval te hoog of te laag uitgevallen meting veelal niet optreden en de herhaalde bloeddrukmeting zal beter overeenkomen met de werkelijke waarde. Dit fenomeen, ook wel regressie naar het gemiddelde genoemd, verklaart goed ‘dat bij toepassing van 1 meting 18-25% van de controlebepalingen verschoof naar een andere categorie ten opzichte van de referentiewaarde (het gemiddelde van 3 metingen). Bij gebruik van 2 metingen daalde dit percentage tot 9-11%’.

Regressie naar het gemiddelde treedt op bij alle herhaalde waarnemingen waarbij toevalsvariatie een rol speelt.1 Dientengevolge zal bij andere dan genoemde patiënten de 2e meting uit een serie van 3 te hoog of te laag uitvallen. Daarom is de gemiddelde bloeddruk van de gehele groep tijdens de 2e en de 3e meting niet lager of hoger dan tijdens de 1e meting. Veranderingen in de gemiddeld gemeten bloedruk treden pas op wanneer selectief òf de laagste òf de hoogste metingen uit de serie van 3 worden verwijderd. Dit is voor iedere patiënt een andere meting: soms de 1e maar in andere gevallen de 2e of de 3e meting.

Deze redering ondersteunt volledig het inituïtieve gevoel van de auteurs om het gemiddelde van meerdere bloeddrukmetingen te gebruiken als leidraad voor therapeutisch handelen.

Nijmegen, maart 1994,

Wij danken collega Westendorp voor zijn belangstelling, maar hij citeert ons niet helemaal juist. De zin in het artikel luidt letterlijk: ‘De resultaten laten geen wetenschappelijk onderbouwd, algemeen geldend advies toe omtrent het aantal bloeddrukmetingen dat per controlebezoek van een patiënt met hypertensie dient te worden verricht’. Het fenomeen ‘regressie naar het gemiddelde’ was ons bekend, maar hieruit volgt alleen de conclusie: ‘hoe vaker, hoe beter’. Wij hebben echter slechts 3 metingen verricht. Ook wij blijven overeenkomstig de laatste zin van het artikel bij onze eigen referentiewaarde: het gemiddelde van de 3 metingen. Maar wij kunnen uit onze gegevens niet concluderen dat bijvoorbeeld 5 maal meten en dan de laatste 3 metingen middelen, de standaard zoals die in Leuven in gebruik is (J.Staessen, schriftelijke mededeling, 1991), een even goede of betere maat is voor het bloeddrukniveau.

Een tweede argument om onze stellling toch te handhaven is dat het onbekend is welke bloeddrukwaarde van welke meting of gemiddelde van metingen de beste voorspellende waarde heeft voor het krijgen van cardiovasculaire complicaties. Daarover kunnen wij op grond van onze gegevens natuurlijk helemaal geen uitspraak doen.