Enkele aspecten van neuspoliepen
Open

Stand van zaken
29-07-1989
N. de Vries en S. van der Baan

Neuspoliepen zijn de meest voorkomende tumoren van de neus en de neusbijholten. Hoewel ze goedaardig zijn, kunnen poliepen ernstige klachten veroorzaken door hun uitgebreidheid en door een hardnekkig recidiverend karakter. De klachten die poliepen kunnen veroorzaken zijn: verminderde tot opgeheven neusademhaling, verlies van reuk en smaak, hoofdpijn, drukgevoel, rinorroe, en sinusitis. Vooral de twee eerstgenoemde klachten worden gewoonlijk als zeer storend ervaren. Uitgebreide, lang bestaande poliepen kunnen bovendien tot drukusuur leiden van omgevende benige structuren zoals de mediale orbitawand en de schedelbasis.

LOKALISATIE EN MORFOLOGIE

Poliepen gaan vooral uit van de voorste en achterste etmoïdcellen; ze gaan zelden uit van de concha media en de sinus maxillaris (figuur 1). In de overige delen van de neusholte (septum, concha inferior en neusbodem) komen om onduidelijke redenen zelden poliepen voor. Polyposis komt vrijwel altijd bilateraal voor. Bij eenzijdige polyposis dient vooral aan het zogenaamde papilloma inversum te worden gedacht, een premaligne afwijking. Macroscopisch zijn poliepen wit-gele tot roze, gladde zwellingen. Microscopisch bestaan poliepen uit oedemateus slijmvlies gevuld met vocht.

PATHOGENESE

Over de pathogenese van poliepen bestaat geen eenstemmigheid. Van oudsher gaat de meeste aandacht uit naar allergie en infectie.1 Hoewel vroeger werd aangenomen dat poliepen een allergisch fenomeen waren, heeft recent onderzoek althans een gedeelte van deze theorie weerlegd. Slechts bij 0,5-6,0 van de patiënten met een door huidtests en (of) RAST aangetoonde allergie komen poliepen voor,2-4 terwijl bij patiënten met poliepen de frequentie van positieve huidtests niet hoger is dan bij een controlegroep.5 Bij patiënten met eczeem, hooikoorts, en allergisch astma is polyposis zeldzaam. Bij astma komt polyposis meer voor bij het ‘intrinsic’ dan bij het ‘extrinsic’ type.6 Ten slotte pleit ook het toenemen van de incidentie met de leeftijd tegen een allergische genese. Polyposis bij kinderen is zeldzaam; er dient dan gedacht te worden aan mucoviscidose – een aandoening van de exocriene klieren, waardoor abnormaal slijm wordt geproduceerd – en aan primaire ciliaire dyskinesie, een aangeboren trilhaarafwijking, waardoor abnormaal veel luchtweginfecties optreden.7

Toch kan bij patiënten met polyposis uit het poliepweefsel en uit het slijmvlies van de neus een hoge concentratie ‘allergische cellen’, zoals eosinofiele, basofiele en mestcellen, worden geïsoleerd, terwijl de concentraties van IgE en histamine in poliepen vele malen hoger zijn dan in het serum.8

De welbekende ASA-trias, bestaande uit polyposis, intrinsic astma en acetylsalicylzuur-intolerantie, komt voor bij 5-23 van patiënten met poliepen.19 Hoewel intolerantie voor acetylsalicylzuur gelijkenis vertoont met een onderliggende allergische oorsprong, is een door IgE opgewekte reactie nooit aangetoond.- Kruis-overgevoeligheid met vele andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zonder structurele verwantschap met acetylsalicylzuur – o.a. indometacine en ibuprofen – is aangetoond. Thans wordt algemeen aangenomen dat overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur wordt veroorzaakt door een afwijking van het arachidonzuurmetabolisme.

Door sommige auteurs wordt veel belang gehecht aan de rol van bij mestceldegranulatie vrijkomende mediatoren, zoals histamine. De meeste mestcellen bevinden zich diep in het stroma en in de steel van de poliep. Gedegranuleerde mestcellen worden vooral diep in het stroma en in de steel maar niet aan het oppervlak van de poliep gevonden.10 Dit suggereert dat hier de mestceldegranulatie niet door een IgE opgewekt mechanisme (contact met inhalatie-allergenen op het slijmvliesoppervlak) plaatsvindt.

BEHANDELING

Polyposis kan medicamenteus of chirurgisch worden behandeld.

Bij de medicamenteuze behandeling is men aangewezen op corticosteroïden, de enige medicamenten waarvan vaststaat dat ze poliepgroei tegengaan. Er zijn in principe drie toedieningsvormen mogelijk: lokaal op het neusslijmvlies, lokaal in de poliep en langs algemene weg. De meest gebruikte vorm is de neusspray. Verschillende onderzoekers hebben ondubbelzinnig aangetoond dat corticosteroïden bevattende neussprays poliepgroei remmen.11-14 Dergelijke sprays kunnen zonder ernstige bijwerkingen vele jaren worden toegepast en zijn in de behandeling van poliepen dan ook van grote waarde. Applicatie van corticosteroïden in de poliep zelf heeft mogelijk een zelfde effect doch hierover is onvoldoende bekend. Algemene toepassing van corticosteroïden doet eveneens poliepen verkleinen. Patiënten met polyposis en astma merken vaak een kortdurende verbetering van de neusademhaling en reuk wanneer zij wegens de ernst van het astma tijdelijk corticosteroïden toegediend krijgen. De bekende bijwerkingen van een dergelijke therapie beperken de waarde ervan.

De chirurgische mogelijkheden variëren van poliklinische intranasale polipectomie met een poliepsnoerder onder lokale verdoving, tot intranasale poliepverwijdering gecombineerd met operatieve uitruiming van de neusbijholten onder narcose. Vermoedelijk wordt de eenvoudige polipectomie of poliepextractie het meest toegepast. Bij deze ingreep wordt het intranasale deel van de poliepen verwijderd, waarbij meestal het in het etmoïd gelegen deel achterblijft. Het is daarom niet verwonderlijk dat vaak na een dergelijke behandeling poliepen terugkeren. Soms verbetert de neuspassage wel, maar de reuk niet. Patiënten die verschillende malen poliepextractie hebben ondergaan, hebben deze ingreep meestal als onplezierig en pijnlijk ervaren zodat ze tegen verdere behandeling opzien. Indien poliepextractie onvoldoende resultaat geeft kan etmoïdchirurgie aangewezen zijn. Afhankelijk van de uitbreiding van de poliepen in de diverse bijholten kan dan worden gekozen voor een transnasale etmoïdectomie, een gecombineerd transantrale-transnasale uitruiming van de neusbijholten, of een externe etmoïdectomie (figuur 2). Deze laatste benadering wordt wegens ontstaan van een litteken weinig toegepast. De toegang tot het etmoïd via de sinus maxillaris (operatie van Caldwell-Luc) is uitstekend, maar heeft als nadeel dat een wond onder de bovenlip ontstaat. Tevens is er een geringe kans op beschadiging van de nervus infra-orbitalis.

Op onze afdeling heeft de toepassing van endoscopische bijholtenchirurgie15 er de laatste jaren toe geleid dat de Caldwell-Luc-operatie voor polyposis nasi minder wordt toegepast. Bij uitgebreide polyposis nasi verrichten wij deze ingreep – in tegenstelling tot bij recidiverende sinusitis – onder algehele anesthesie. Het gebruik van endoscopen maakt het mogelijk via een ruim venster in de middelste neusgang de sinus maxillaris voor een groot gedeelte of zelfs volledig uit te ruimen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het doel van een dergelijke ingreep is: herstel van de neuspassage en het reukvermogen, waarvoor volledige uitruiming van de sinus maxillaris niet altijd strikt noodzakelijk is. Korte tijd na de operatie wordt met behandeling met corticosteroïden bevattende neussprays begonnen om aangroei van poliepen tegen te gaan. In een recent onderzoek waarin de resultaten van polipectomie worden vergeleken met die van algemene toepassing van corticosteroïden komt de medicamenteuze therapie er gunstiger af. Door niet-optimale chirurgische therapie te vergelijken met optimale medicamenteuze behandeling wordt onzes inziens ten onrechte de suggestie gewekt dat medicamenteuze therapie van poliepen te prefereren zou zijn boven operatie.16

Bij patiënten met minder uitgebreide polyposis neigen wij ertoe endoscopische chirurgie onder lokale verdoving en sedatie tijdens een dagbehandeling of kortdurende opname te prefereren boven poliklinische poliepextractie. De mogelijkheid bestaat dan uitgebreider te saneren, waardoor de kans op een langere klachtenvrije periode, terugkeer van reuk en verbetering van de neuspassage toeneemt; bovendien betreft het een voor de patiënt relatief weinig belastende behandeling. In een patiëntengroep van 37 patiënten met recidiverende polyposis nasi, van wie 92 reeds eerder was geopereerd, bleek na een gemiddelde nacontroleperiode van 10 maanden het resultaat bij 87 van de patiënten goed te zijn.

Een eventueel aanwezige door IgE gemedieerde allergie wordt op de in onze kliniek gebruikelijke wijze behandeld, dat wil zeggen: vermijden van contact, corticosteroïden bevattende neussprays, antihistaminica en eventueel hyposensibilisatie. Het is echter nog nooit aangetoond dat behandeling van allergie op zichzelf polyposis zou tegengaan. Bij de behandeling van een door IgE gemedieerde allergie bij een patiënt met polyposis nasi lijken vooralsnog alleen corticosteroïden bevattende neussprays bij te dragen aan het uitstellen van het recidiveren van poliepen.

CONCLUSIE

Door een combinatie van operatie en nabehandeling met een corticosteroiden bevattende neusspray zijn bij veel patiënten met polyposis nasi de reuk, smaak en neuspassage te verbeteren. Algemene toediening van corticosteroïden passen wij hoogst zelden toe omdat dit onzes inziens voor een lokale, benigne aandoening onjuist is en het bovendien niet vaststaat dat de resultaten beter zouden zijn dan van adequate chirurgie met postoperatieve lokale toediening van een corticosteroïden bevattende neusspray. Met de huidige chirurgische technieken is de kans op complicaties klein. Helaas blijven poliepen bij een deel van de patiënten ook na operatieve uitruiming van de bijholten en adequate medicamenteuze therapie recidiveren. Verder onderzoek naar oorzakelijke factoren bij deze patiënten is nodig, maar valt buiten het bestek van dit artikel. Wij hebben willen benadrukken dat bij veel patiënten met neuspoliepen door combinatie van chirurgische en medicamenteuze therapie goede resultaten mogelijk zijn.

Literatuur

  1. Settipane GA. Aspirin and allergic diseases: a review. AmJ Med 1983; 74: 102-9.

  2. Sakaguchi I, Okuda M, Ushijima K, Sakaguchi Y, TanigaitoY. Study of nasal surface basophilic cells in patients with nasal polyps.Acta Otolaryngol (Suppl) (Stockh) 1986; 430: 28-32.

  3. Caplin I, Haynes JT, Spahn J. Are polyps an allergicphenomenon? Ann Allergy 1971; 29: 631-4.

  4. Blok GJ, Flikweert DC, Nauta JJP, Leezenberg JA, Snel AM,Baan S van der. De diagnostiek van IgE-gemedieerde allergie van de bovensteluchtwegen. Ned Tijdschr Geneeskd1989; 133: 1076-80.

  5. Delaney JC. Aspirin idiosyncrasy in patients admitted fornasal polypectomy. Clin Otolaryngol 1976; 1: 27-32.

  6. Settipane GA, Chafee FH. Nasal polyps in astma andrhinitis. J Allergy Clin Immunol 1977; 59: 17-21.

  7. Baan S van der. Primaire ciliaire dyskinesie. Amsterdam,1985. Proefschrift.

  8. Jung TTK, Juhn SK, Hwang D, Stewart R. Prostaglandins,leukotrienes, and other arachidon metabolites in nasal polyps and nasalmucosa. Laryngoscope 1987; 97: 184-9.

  9. Drake-Lee AB, Lowe D, Swanston A, Grace A. Clinicalprofile and recurrence of nasal polyps. J Laryngol Otol 1984; 98:788-93.

  10. Sasaki Y. Distribution of the degranulated andnon-degranulated mastcells in nasal polyp. Acta Otolaryngol (Suppl) (Stockh)1986; 430: 34-8.

  11. Mygind N, Pedersen CD, Prytz S. Treatment of nasal polypswith intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy 1975; 5:159-64.

  12. Virolianen E, Puhakka H. The effect of intranasalbeclomethasone dipropionate on the recurrence of nasal polyps afterethmoidectomy. Rhinology 1980; 18: 9-18.

  13. Dingsor G, Kramer J, Olsholt R, Soderstrom T. Flunisolidenasal spray 0.025 in the prophylactic treatment of nasal polyposisafter polypectomy. Rhinology 1985; 23: 49-59.

  14. Pedersen CB, Mygind N, Sorensen H, Prytz S. Long-termtreatment of nasal polyps with beclomethasone dipropionate aerosol. ActaOtolaryngol (Stockh) 1976; 83: 256-9.

  15. Vries N de, Vuyk HD. Functionele endoscopische chirurgievan de neusbijholten. Ned TijdschrGeneeskd 1988; 132: 910-3.

  16. Lindtholdt T, Fogstrup J, Gammelgaard N, Kortholm B,Ulsoe C. Surgical versus medical treatment of nasal polyps. Acta Otolaryngol(Stockh) 1988; 105: 140-3.