Eenvoudige diagnostiek leidt tot behandeling op maat van patellofemorale instabiliteit

Dames en Heren,

Knieklachten zijn vaak aanleiding om een arts te bezoeken. Indien de pijn rond de knieschijf gelokaliseerd is, denkt men vooral bij jonge patiënten veelal eerst aan het moeilijk te behandelen patellofemoraal pijnsyndroom.1-3 Soms worden de klachten veroorzaakt door een patellofemorale instabiliteit. Deze kan zich uiten als een traumatische patellaluxatie, die eenvoudig te diagnosticeren is, zoals wij u bij patiënt A zullen laten zien, maar ook als lastiger te diagnosticeren recidiverende patellasubluxaties. Subluxaties leiden tot anterieure kniepijn, zoals bij patiënt B en C, die soms gepaard gaat met een instabiel gevoel, zoals bij patiënt C.

Patellofemorale instabiliteit kan berusten op een aanlegstoornis van het patellofemorale gewricht of op beschadiging van anatomische stabiliserende structuren door een traumatische patellaluxatie.4 Met een zorgvuldige anamnese, aangevuld met eenvoudig lichamelijk onderzoek en conventionele röntgenopnamen van het aangedane kniegewricht, kan de oorzaak van de patellofemorale instabiliteit worden vastgesteld. Op basis van deze bevindingen kan een behandeling volgen die specifiek gericht is op de oorzaak van het probleem. Wij willen u het spectrum van de klachten die passen bij patellofemorale instabiliteit en de verschillende behandelmogelijkheden aan de hand van de volgende 3 casussen demonstreren.

Patiënt A, een 20-jarige mannelijke voetballer, krijgt een trap tegen de binnenzijde van zijn linker knie en valt op de grond. Hij houdt zijn knie in gebogen stand en heeft zichtbaar veel pijn. Geconstateerd wordt dat de knieschijf naar lateraal geluxeerd is. Door voorzichtige tractie aan het been wordt getracht de knie te strekken, waarna met een klikkende sensatie de knieschijf op zijn plaats schiet. Op de Spoedeisende Eerste Hulp van een naburig ziekenhuis worden bij onderzoek en aanvullend röntgenonderzoek van het kniegewricht geen afwijkingen waargenomen, behoudens een haemarthros. Patiënt wordt behandeld met een gipsloopkoker voor een periode van 6 weken. Na een fysiotherapeutische behandeling hervat hij zijn sportieve activiteiten. Hij blijft echter pijnklachten houden aan de anterieure zijde van zijn knie en soms heeft hij het gevoel door de knie te zakken. Voor nadere analyse wordt hij naar onze polikliniek verwezen.

Bij het lichamelijk onderzoek geven wij, gezien de anamnese, speciaal aandacht aan de passieve stabiliteit van de patella. Aan de gezonde rechter knie kan de patella in strekstand over een kwart van de patellabreedte naar lateraal worden verschoven. Aan de aangedane zijde lukt het gemakkelijk de patella te subluxeren naar lateraal (figuur 1a en b). Indien dit abrupt wordt gedaan, spant patiënt de quadriceps aan; dit wordt een ‘positieve “apprehension”-test’ genoemd. Bij passief flecteren en extenderen van het kniegewricht wordt in het traject van 0-30° een normale sporing van de patella gezien. De diagnose luidt ‘patellofemorale instabiliteit op basis van een insufficiëntie van het mediale retinaculum door een doorgemaakte ruptuur van het mediale patellofemorale ligament (MPFL)’ (zie figuur 1c). Een operatieve behandeling volgt, waarbij een reconstructie van dit ligament wordt verricht met een hamstringpees (zie figuur 1d). Daarna heeft patiënt geen doorzakgevoelens meer.

Patiënt B, een 18-jarige jonge vrouw, bezoekt onze polikliniek met pijn rond de knieschijf bij lopen en traplopen. Zij heeft nooit een patellaluxatie doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek wordt geen afwijkende asstand van de benen vastgesteld. Beiderzijds kan de patella over driekwart van de patellabreedte naar lateraal worden verschoven in strekstand van de knie. Bij passief flecteren en extenderen van beide knieën valt op dat de knieschijf bij het begin van de knieflexie naar lateraal schuift (subluxeert) en dan abrupt terugspringt naar mediaal bij verdere flexie. Op de laterale röntgenopname van het kniegewricht zijn een afplatting van de laterale femurcondyl en een ondiepe trochlea te zien (figuur 2b en c). Op basis hiervan stellen wij de diagnose ‘bilaterale trochleadysplasie met als gevolg subluxerende patellae’. Er wordt een trochleaplastiek verricht, waarbij de laterale wal van de anterieure zijde van de laterale femurcondyl wordt opgehoogd (zie figuur 2d). Na revalidatie blijken de klachten van patiënte verholpen te zijn.

Patiënt C is een 15-jarig meisje dat al enige jaren last heeft van recidiverende patellasubluxaties beiderzijds als zij onze polikliniek bezoekt. De klachten bestaan uit pijn tijdens het lopen en soms het gevoel door de knie te zakken. Bij het lichamelijk onderzoek valt behalve een subluxatiemogelijkheid van beide patellae ook een hoogstand van de patella op: bij een 90° gebogen knie met horizontaal femur komt de deels gekantelde knieschijf boven het niveau van het bovenbeen uit. De laterale röntgenopname van de 90° gebogen knie bevestigt de diagnose ‘patella alta’ (figuur 3a). De patellofemorale groeve is niet afwijkend. Wij adviseren patiënte om na het sluiten van de groeischijven een chirurgische distalisatie van de tuberositas tibiae te ondergaan om de normale hoogte van de patella te herstellen (zie figuur 3b).

Zoals blijkt uit deze 3 casussen kan de diagnose ‘patella-instabiliteit’ vaak eenvoudig gesteld worden.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnestisch hebben de patiënten vaak pijnklachten rondom de knieschijf, mogelijk als gevolg van tractie op de weke delen door de subluxaties, en spreken zij van een instabiel gevoel op het moment van subluxeren of repositie van de patella. Bij lichamelijk onderzoek is de laterale verschuivingsmogelijkheid van de patella goed vast te stellen. Als het een eenzijdige aandoening betreft, is er een duidelijk verschil met de niet-aangedane zijde. Pogingen de patella te luxeren worden als onprettig ervaren en ter voorkoming van een luxatie spannen patiënten de M. quadriceps femoris aan. Dit wordt een ‘positieve apprehension-test’ genoemd. Ook een patella alta kan bij lichamelijk onderzoek vaak al eenvoudig gediagnosticeerd worden, zoals in casus C.

Radiodiagnostiek

Zoals uit de casussen blijkt, is aanvullende radiodiagnostiek belangrijk voor de keuze van behandeling. Conventionele röntgenopnamen zijn vaak afdoende, het vervaardigen van een CT- of MRI-scan heeft slechts bij zeer weinig patiënten aanvullende waarde.

- Trochleadiepte. Voor het bepalen van de diepte van de trochlea, dat is de goot waarin de patella glijdt tijdens flexie en extensie, is het essentieel een strikt laterale röntgenopname van de knie te vervaardigen. Bij een zuiver laterale opname worden de dorsale zijden van de laterale en mediale condyl exact over elkaar geprojecteerd. Zo nodig dient deze strikt laterale opname met behulp van röntgendoorlichting gemaakt te worden.5 Als er geen anatomische afwijkingen zijn, kruist op de laterale foto de lijn door de bodem van de trochlea niet met de anterieure cortex van de laterale femurcondyl. Als dat wel het geval is, is de bodem van de trochlea op die plaats even hoog als de rand en is er daar derhalve geen gootje. Op een strikt laterale opname is dit radiologische kenmerk, ‘crossing sign’ genoemd, betrouwbaar en reproduceerbaar.6

- Patellahoogte. Op de laterale opname van het kniegewricht in 90° kan de patellahoogte bepaald worden. Als die niet afwijkend is, loopt de bovenpool van de patella precies ter hoogte van een lijn getrokken door de anterieure cortex van het distale femur (zie figuur 3a). Bij een patiënt met een patella alta wordt de mate van distalisatie van de tuberositas tibiae bepaald door de lengte van dat deel van de patella dat boven de anterieure-cortexlijn uitkomt (zie figuur 3b). Om ligamentaire afwijkingen, bijvoorbeeld van het MPFL,7 en pathologische afwijkingen van de meniscus8 vast te stellen, kan MRI geïndiceerd zijn. CT van het patellofemorale gewricht kan nodig zijn om pathologische lateralisatie van de tuberositas tibiae vast te stellen.9

Stabilisatie van het patellofemorale gewricht

Er zijn 3 anatomische structuren die het patellofemorale gewricht stabiliseren. De actieve stabilisatoren zijn de verschillende hoofden van de M. quadriceps femoris, de passieve stabilisatoren zijn de structuren van het retinaculum, met als belangrijk onderdeel het MPFL, terwijl het gewrichtsoppervlak een statische stabilisator is. Het retinaculum is een fibreuze membraan met een mediaal en een lateraal onderdeel. Het mediale deel gaat uit van de pees van de M. vastus medialis en loopt langs de mediale zijde van de patella en het ligamentum patellae, en hecht aan de tibia tot bij het collaterale tibiale ligament. Conservatieve behandeling is gericht op het versterken van de actieve stabilisatoren met spiertraining onder leiding van een fysiotherapeut. Operatieve behandeling is gericht op het herstel van de andere stabilisatoren of eventueel de congruentie van het gewrichtsoppervlak.

Behandeling

Het voortschrijdende inzicht in de oorzaken van de instabiele patella heeft ertoe geleid dat er een meer op maat gesneden behandeling geboden kan worden aan de patiënt. De behandeling kan bestaan uit een intensieve conservatieve behandeling door middel van spierversterking, uit een chirurgische behandeling of uit een combinatie van de twee. Er zijn meer dan 100 chirurgische behandelingen beschreven10-16 en waar vroeger veelal wekedeleningrepen in zwang waren, zoals een verplaatsing van de patellaire aanhechting van de M. vastus medialis naar distaal en lateraal, in combinatie met een laterale vrijmaking (‘release ’) van het retinaculum, wordt tegenwoordig gestreefd naar een reconstructie waarbij de anatomische afwijking zo goed mogelijk wordt hersteld. Doel van de behandeling is om beperkingen in (sportieve) activiteiten te reduceren, pijn te verminderen en verdere kraakbeenschade te voorkomen. De resultaten van operatieve interventie zijn minder gunstig indien er reeds kraakbeenschade is opgetreden.17

Sinds enkele jaren verschijnen er publicaties over groepen patiënten bij wie het MPFL is gereconstrueerd en bij wie goede resultaten worden gemeld. In het acute geval kan succesvol een primaire hechting van het MPFL uitgevoerd worden.18 Indien primaire reconstructies niet meer mogelijk zijn, kan men kiezen voor een reconstructie door een autotransplantaat uit een hamstring of de M. quadriceps.19 Ook onze eigen, nog geringe, ervaring met deze reconstructie is, zoals in de eerste casus beschreven, gunstig te noemen.

Over de resultaten van de trochlea-osteotomie ter correctie van een trochleadysplasie is nauwelijks literatuur voorhanden.13 Recent beschreven wij een groep van 23 patiënten bij wie de trochlea werd opgehoogd:20 bij 21 patiënten was deze ingreep succesvol en traden geen luxaties of subluxaties meer op.

Door een distalisatie van de tuberositas, geïndiceerd bij een patella alta, verandert de sporing van het patellofemorale gewricht. In feite wordt een subluxatiestand van de patella naar proximaal hiermee gecorrigeerd. De resultaten van anatomische reconstructies van het patellofemorale gewricht zijn gunstig en succespercentages tot 96 worden beschreven.21 Indien de tuberositas echter te ver gedistaliseerd wordt, resulteert dit op de langere termijn voor een hoog percentage van de gevallen in patellofemorale artrose.22 23 Ook indien tuberositastransposities worden uitgevoerd bij patiënten met patellofemorale pijn zonder aantoonbare anatomische afwijking zijn de postoperatieve resultaten slecht.13

Dames en Heren, de diagnostiek van recidiverende luxaties of subluxaties van de patella is eenvoudig uit te voeren, waarbij men door anamnese en lichamelijk onderzoek in combinatie met conventioneel röntgenonderzoek vaak de oorzaak van het probleem kan vaststellen. In de 3 beschreven casussen kozen wij uiteindelijk voor operatieve interventie. De moderne behandelmethoden zijn erop gericht de anatomische afwijking van de betreffende stabilisator van het patellofemorale gewricht te herstellen. Dan wordt gekozen voor een trochleaplastiek bij een deficiëntie van de anterieure wal van de laterale femurcondyl, een distalisatie van de tuberositas tibiae bij een subluxerende patella alta en een reconstructie van het mediale patellofemorale ligament na een ruptuur van dit ligament.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.