Een vrouw met pijn rechts onder in de buik door een invaginatie van de appendix

Inleiding

Pijn rechts in de onderbuik is een vaak voorkomend verschijnsel, met een uitgebreide differentiaaldiagnose. Intussusceptie van de vermiforme appendix wordt zelden gezien als oorzaak van de genoemde klachten. De beschreven incidentie bedraagt 0,1 bij 71.000 verwijderde humane appendices.1 De aandoening wordt vaak veroorzaakt door anatomische of pathologische factoren.

In dit artikel beschrijven wij de casus van een patiënte met intussusceptie van de appendix, die mogelijk was geïnduceerd door een periappendicitis met endometriosehaardjes in het periappendiculaire vet- en bindweefsel.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 38-jarige, voorheen gezonde vrouw werd verwezen naar de Spoedeisende Hulp in verband met sinds 5 dagen bestaande aspecifieke pijn rechts onder in de buik. Haar eetlust was niet veranderd en de menses, de mictie en de defecatie waren niet-afwijkend. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met geringe drukpijn zonder loslaatpijn ter plaatse van de rechter onderbuik. Bij auscultatie werd een ongestoorde peristaltiek gehoord. Palpatie liet een niet-geprikkelde buik zien, met rechts onder in de buik een kleine palpabele massa met een diameter van ongeveer 2 cm. De lichaamstemperatuur was niet verhoogd. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen: Hb: 8,2 mmol/l; leukocyten: 11,0 × 10⁹/l; C-reactieve proteïne (CRP): 9 mg/l; lactaat: 1,0 mmol/l.

Bij aanvullend echografisch onderzoek werd het beeld zichtbaar van een gefixeerde intussusceptie in de ileocoecale hoek zonder tekenen van een dunnedarmobstructie. Het intussusceptum had een verdikte wand (figuur 1). Een aansluitend gemaakte CT-scan bevestigde de bovengenoemde bevinding (figuur 2). Gezien de overloop van oraal toegediend contrastmiddel naar het colon was er geen volledige obstructie in het ileocoecale gebied. Een totale ileocoecale intussusceptie werd daardoor minder waarschijnlijk.

Vanwege de genoemde bevindingen werd een proeflaparotomie verricht. Patiënte werd geopereerd via een mediane laparotomie. Preoperatief werd geen coloninlooponderzoek verricht. Peroperatief werd een geïnvagineerde appendix gezien die door zijn eigen basis heen reikte tot in het coecum (figuur 3). De appendix werd met enige moeite gereponeerd, waarna het leek dat deze tot op de basis ontstoken was met ter plaatse mogelijk een iatrogene perforatie. Hierop besloten wij een conventionele appendectomie te verrichten. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd.

Pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde een appendix met een periappendicitis en lokalisatie van endometriosehaardjes in het periappendiculaire vet- en bindweefsel.

beschouwing

Epidemiologie en kliniek

Al is intussusceptie van de vermiforme appendix beschreven bij alle leeftijden,2 de aandoening vormt toch vooral een klassiek ziektebeeld in de kinderchirurgie,3 en is voor het eerst beschreven in 1858 bij een 7-jarig jongetje.4 De frequentie ervan ligt rond de 0,1. Dit cijfer komt uit een 40 jaar durende cohortstudie waarbij 71.000 humane appendices werden verwijderd.1 Deze studie eindigde in 1963 en betrof het grootste beschreven cohort.Het ziektebeeld komt vooral voor bij kinderen, met name bij jongetjes.5

Intussusceptie van de appendix is moeilijk te diagnosticeren. De symptomen kunnen sterk variëren en zijn vaak aspecifiek. Bij de meeste patiënten is de aandoening symptomatisch, maar er zijn ook casuïstische mededelingen waarin de patiënt geen symptomen had.6

Etiologie

De oorzaak is vooralsnog onbekend, al zijn er verschillende pathologische condities bekend waarvan wordt gedacht dat ze hierbij betrokken kunnen zijn. Grofweg kunnen deze in twee categorieën ingedeeld worden: anatomische en pathologische.

Voorbeelden van anatomische oorzaken zijn: een hypermobiele mesoappendix, een wijd proximaal appendiculair lumen, een matig gefixeerd coecum en hyperperistaltiek van de darm.

Voorbeelden van pathologische oorzaken zijn: aanwezigheid van corpora aliena, lokale inflammatie zoals bij endometriosis, en neoplasmata.7-9

Abnormale peristaltiek van de appendix door aanwezigheid van een lokale afwijking of irritatie (aangrijpingspunt, ook wel ‘lead point’ genoemd) wordt veelal als de belangrijkste oorzaak gezien van een intussusceptie.6 10 Idiopathische intussusceptie van de appendix kan ook voorkomen; er wordt dan geen onderliggende pathologische afwijking gevonden ter plaatse van de appendix.

In onze casus leek de intussusceptie te berusten op een periappendicitis met aanwezigheid van endometriosehaardjes, hetgeen mogelijk als aangrijpingspunt fungeerde. Na verdere analyse van het overige darmpakket werden geen andere endometriosehaarden aangetroffen.

Therapie

De definitieve behandeling van een gefixeerde intussusceptie van de appendix is chirurgisch, via een open dan wel laparoscopische ingreep. Indien eenvoudige repositie van de intussusceptie mogelijk is, kan een simpele appendectomie worden verricht. Wanneer dit niet mogelijk is, kan via een incisie in de taenia coli van het coecum een simpele appendectomie worden verricht. Als men de aanwezigheid van een een maligniteit vermoedt, moet uiteraard een uitgebreidere resectie plaatsvinden volgens de oncologische richtlijnen.9

conclusie

Intussusceptie van de appendix in het coecum is bij vrouwelijke volwassenen een zeer zeldzame aandoening. Men moet altijd bedacht zijn op de aanwezigheid van een lokale afwijking als oorzaak van de intussusceptie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.