Een stroomdiagram voor de diagnostiek van acute, niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd, retrospectief toegepast bij 115 kinderen

Klinische praktijk
R. ten Cate
A.C. Lankester
P.J.C. van der Straaten
L.W.A. van Suijlekom-Smit
J.M. Wit
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1222-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Acute, niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd kunnen worden veroorzaakt door aandoeningen die snelle, adequate herkenning en behandeling vereisen en door aandoeningen waarbij het beloop kan worden afgewacht.

- Op basis van bepaalde gegevens uit de anamnese, aangevuld met bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, is het vaak mogelijk tot een (waarschijnlijkheids)diagnose te komen.

- Er werd een stroomdiagram ontworpen met als onderscheidende stappen: koorts, waarde van C-reactieve proteïne, betrokkenheid van het heupgewricht, de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties en de uitslagen van bloedbeeld, bezinking en beeldvormend onderzoek.

- Bij retrospectieve toepassing van dit stroomdiagram op de ziektegegevens van 115 kinderen met acute, niet-traumatische gewrichtsklachten, bij wie de diagnose in de status als ‘gouden standaard’ gold, werd bij alle kinderen de juiste diagnose gesteld: bij 98 (85,2) volgens de kortste route en bij 17 (14,8) indirect.

- Bij 4 kinderen zou toepassing van het stroomdiagram mogelijk geleid hebben tot onnodige diagnostiek en/of behandeling. Er werden geen aandoeningen gemist waarvoor op korte termijn behandeling nodig was.

Gewrichtsklachten komen op de kinderleeftijd regelmatig voor. De huisarts ziet een grote verscheidenheid aan klachten van het bewegingsapparaat; deze maken 7,5 uit van alle episoden die in de huisartsenpraktijk worden gepresenteerd, en ze zijn meestal het gevolg van een trauma.1 Van alle kinderen met klachten van het bewegingsapparaat wordt 15,8 verwezen voor specialistische zorg.2 Posttraumatische klachten vormen het belangrijkste deel van het totale aantal klachten van het bewegingsapparaat bij kinderen.3 Vluchtige gewrichtsklachten volgend op een infectie (reactieve artritiden) treden ook veelvuldig op.4 Reumatische aandoeningen daarentegen zijn een zeldzaamheid op de kinderleeftijd.5 De in de literatuur gerapporteerde prevalentie van acute en chronische artritis bij kinderen is respectievelijk 2-8 en 0,1-0,5 per 10.000.6 De spreiding in prevalentie wordt vooral bepaald door etnische en geografische factoren.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen artralgie en artritis. Artralgie verwijst naar pijn bij palpatie en/of bewegen van het gewricht zonder zwelling of bewegingsbeperking. Bij artritis is er zwelling van een gewricht en/of bewegingsbeperking met pijn bij palpatie of bij bewegen van het gewricht zonder dat deze verschijnselen het gevolg zijn van een primair mechanische aandoening van het gewricht. Omdat het bij jonge kinderen moeilijk kan zijn het onderscheid op basis van zwelling te maken als gevolg van de aanwezigheid van subcutaan vet, verkiezen wij bij hen het gebruik van de algemene term ‘gewrichtsklachten’.

Acute, niet-traumatische gewrichtsklachten kunnen worden veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan aandoeningen.7 8 Het beloop kan, afhankelijk van de etiologie, variëren van spontaan, restloos herstel tot ernstige, irreversibele destructie van het gewricht. Vooral vanwege het risico op een volledige destructie van een gewricht is het van groot belang de diagnose ‘bacteriële artritis’ in een zo vroeg mogelijk stadium te stellen. Maar ook de mogelijkheid van een maligniteit (leukemie, bottumor) vraagt om voortvarendheid in de evaluatie van gewrichtsklachten bij kinderen. De overweging ‘acuut reuma’ noopt de geconsulteerde arts tot snelle diagnostiek (cardiologische evaluatie) en behandeling, terwijl een afwachtende houding gerechtvaardigd is bij een coxitis fugax. Kortom, er bestaat behoefte om snel inzicht te krijgen in de waarschijnlijkste oorzaak van een (acuut) gewrichtsprobleem bij een kind, zodat enerzijds aandoeningen die op korte termijn behandeling behoeven, worden gediagnosticeerd, en anderzijds uitgebreide, vaak overbodige en soms zelfs misleidende diagnostiek voorkomen kan worden bij aandoeningen met een gunstig beloop.9

Op grond van bepaalde gegevens uit de anamnese, aangevuld met bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, is het vaak al mogelijk om tot een (waarschijnlijke) diagnose te komen.10 Anamnestisch zijn de volgende gegevens van belang: leeftijd en geslacht, de duur en de lokalisatie van de klachten, of er sprake is van pijn (en zo ja, hoe ernstig de pijn is en wanneer deze optreedt), of er koorts of ochtendstijfheid is, of er een infectie aan de gewrichtsklachten is voorafgegaan dan wel of het kind recent is gevaccineerd, en tenslotte of de familieanamnese positief is voor reuma. Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op aanwijzingen voor artritis (zwelling, warmte, pijn, roodheid en bewegingsbeperking), het aantal en de lokalisatie van de aangedane gewrichten, en de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties (ook in de anamnese), zoals huid-, maag-, darm- en/of oogklachten.

stroomdiagram

Wij (R.t.C. en A.C.L.) ontwierpen een stroomdiagram om bij kinderen met acute (figuur). Het stroomdiagram is stapsgewijs opgebouwd. Zeker het eerste deel biedt de huisarts goede aanknopingspunten voor het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose; het schema helpt de huisarts met name om de belangrijke diagnose ‘bacteriële artritis’ zo vroeg mogelijk te overwegen en om, indien nodig, gericht te verwijzen. Achtereenvolgens worden de volgende stappen doorlopen.

Aanwezigheid van koorts

De aanwezigheid van koorts (> 38°C) wordt als eerste criterium gebruikt; daarmee kan een eventuele infectieuze artritis (bacterieel, viraal) worden opgespoord. Vooral een bacteriële artritis gaat veelal gepaard met (hoge) koorts en vaak ook met andere klinische verschijnselen zoals pijn in het gewricht of zwelling (en eventueel verkleuring). Koorts is een objectieve maat, waarbij uiteraard rekening moet worden gehouden met het gebruik van antipyretica.

C-reactieve proteïne

De waarde van dit acutefase-eiwit is bij een bacteriële artritis vrijwel zonder uitzondering aanzienlijk verhoogd. In diverse studies is de waarde van 40 mg/l een weliswaar arbitraire, maar goed bruikbare grenswaarde gebleken.11 12 In geval van twijfel aan de diagnose kan de waarde van C-reactieve proteïne (CRP) binnen 12-24 uur opnieuw bepaald worden. Is er naast koorts ook een verhoogde CRP-waarde, dan is specifiek diagnostisch onderzoek naar een mogelijke bacteriële artritis geïndiceerd. In dat geval is een gewrichtspunctie aangewezen met analyse van het synoviale vocht, met name door middel van Gram-preparaat en kweek. Een groot aantal polymorfonucleaire cellen in de synoviale vloeistof komt voor bij septische artritis, bij reactieve artritis na een enterale infectie en bij de systemische en polyarticulaire juveniele idiopathische artritis.13 Een zeer groot aantal polymorfonucleaire cellen past echter meer bij een septische artritis dan bij andere vormen van artritis. Tegelijkertijd is een bacteriële artritis vrijwel uitgesloten in afwezigheid van koorts en een verhoogde CRP-waarde. Bij een bacteriële artritis is er vrijwel altijd een monoartritis; bij neonaten en immuungecompromitteerde kinderen komt wel vaker een multifocale artritis voor. De postinfectieuze reactieve artritiden, zoals acuut reuma en de poststreptokokkenreactieve artritis, gaan ook regelmatig gepaard met koorts en een verhoogde CRP-waarde.14

Aanwezigheid van heupklachten

Gezien de hoge prevalentie van coxitis fugax binnen de groep van niet-traumatische acute gewrichtsklachten is ervoor gekozen deze, in de meeste gevallen klinische, diagnose in een vroeg stadium te overwegen. Deze overwegend unilaterale aandoening gaat meestal niet gepaard met koorts. Aanvullende diagnostiek is bij de meeste kinderen niet noodzakelijk, maar gezien de kwetsbaarheid van het heupgewricht is bij enig vermoeden van een bacteriële coxitis echografisch onderzoek, gevolgd door een diagnostische punctie, geïndiceerd.

Extra-articulaire manifestaties

Een groot deel van de gewrichtsaandoeningen is para- of postinfectieus van aard. Diagnostiek die gericht is op deze mogelijke oorzaken lijkt alleen dan effectief indien er specifieke aanknopingspunten zijn in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek. Het gaat vooral om huidafwijkingen (bijvoorbeeld exantheem), kno-infecties (zoals faryngitis), maag-darmklachten (bijvoorbeeld diarree) en oogklachten (zoals conjunctivitis). Deze verschijnselen zijn van voorbijgaande aard en zijn dus soms alleen anamnestisch te traceren.

Bloedbeeld, bezinking en beeldvormend onderzoek

Hoewel dit zeldzaam is, kunnen geïsoleerde gewrichtsklachten worden veroorzaakt door een (lokale) maligniteit (leukemie, neuroblastoom). Ter evaluatie van deze mogelijkheid dient analyse van het bloedbeeld plaats te vinden. Afhankelijk van het aangedane gewricht of de aangedane gewrichten kan ook beeldvorming noodzakelijk zijn. Vaker dan een maligniteit, doch nog steeds weinig frequent, is een orthopedische afwijking de oorzaak van de klacht. Ook hier moet vooral beeldvorming uitsluitsel geven.

retrospectieve toepassing van het stroomdiagram bij 115 kinderen

Het stroomdiagram werd retrospectief toegepast op de ziektegeschiedenissen van 115 kinderen die op de polikliniek Algemene Kindergeneeskunde van twee academische ziekenhuizen en één algemeen ziekenhuis waren gezien in verband met recent ontstane gewrichtsklachten. Alleen de kinderen die korter dan 2 weken gewrichtsklachten hadden, werden geïncludeerd – mits er van hen voldoende gegevens bekend waren (lichaamstemperatuur, CRP-waarde, lokalisatie van de gewrichtsklachten). De eerder gestelde diagnosen werden in categorieën ingedeeld in volgorde van de frequentie van vóórkomen. Voor coxitis fugax werd een aparte categorie gemaakt omdat dit een veelvoorkomend beeld is, dat mogelijk als reactie volgt op een doorgemaakte infectie, maar ook ondergebracht kan worden bij orthopedische aandoeningen. Bij de retrospectieve toepassing van het stroomdiagram werd een onderscheid gemaakt naar de wijze waarop het schema werd doorlopen: direct, hetgeen wil zeggen dat de kortste weg door het diagram tot de (waarschijnlijkheids)diagnose leidde, of indirect, hetgeen wil zeggen dat pas later de juiste (waarschijnlijkheids)diagnose zou zijn bereikt.

In de tabel wordt een overzicht gegeven van de diagnosen die wij stelden bij 115 kinderen aan de hand van de retrospectieve analyse van hun ziektegeschiedenissen met gebruikmaking van het stroomdiagram.

De frequentie van vóórkomen van de verschillende aandoeningen kwam overeen met gegevens uit eerder onderzoek, hoewel een iets andere indeling is aangehouden.6 Aan infectie gerelateerde artritiden (para- of postinfectieuze artritis) kwamen het frequentst voor; daarbij waren er enkele met therapeutische consequenties, zoals de poststreptokokkenreactieve artritis12 en artritis ten gevolge van infectie met Borrelia burgdorferi. In alle diagnosecategorieën, behalve die van de reactieve artritis, zou toepassing van het stroomdiagram direct tot de juiste diagnose hebben geleid.

Alle kinderen met een aandoening waarvoor op korte termijn interventie nodig was (bacteriële artritis, osteomyelitis, maligniteiten en enkele orthopedische aandoeningen), konden met behulp van het stroomdiagram worden opgespoord. Natuurlijk heeft een reumatische ziekte ook therapeutische consequenties, maar hierbij is minder haast geboden. Via de directe route kwamen 98 (85,2) van de patiënten in de juiste diagnosecategorie terecht.

Gebruik van het stroomdiagram zou bij 17 (14,8) van de 115 retrospectief bestudeerde ziektegeschiedenissen van kinderen met gewrichtsklachten geleid hebben tot een andere diagnosecategorie; wij noemen enkele gevallen:

- Twee patiënten met poststreptokokkenreactieve artritis kwamen volgens het stroomdiagram in de categorie ‘geen diagnose’ ten gevolge van het ontbreken van koorts en/of stijging van de CRP-waarde. Nagekomen uitslagen zouden uiteindelijk tot de juiste diagnose hebben geleid.

- Een patiënt met artritis na het doormaken van een Mycoplasma-infectie werd via het diagram in de categorie ‘infectie bot/gewricht’ ingedeeld. Gericht serologisch onderzoek dat verricht was op basis van het klinische vermoeden van een Mycoplasma-infectie gaf hier uitsluitsel.

- Ook een kind met artritis en met een infectie door B. burgdorferi kwam aanvankelijk in een andere diagnosecategorie terecht, namelijk ‘orthopedische afwijking’. Bij deze (relatief zeldzame) infectieuze oorzaak van gewrichtsklachten bleek de anamnese bepalend voor het inzetten van diagnostisch onderzoek naar deze verwekker. Hoewel de patiënt uiteindelijk restloos genas, zou de bevinding ‘orthopedische afwijking’ mogelijk therapeutische consequenties hebben gehad. Hier wordt nogmaals het belang onderstreept van een zorgvuldige gerichte anamnese.

- Drie patiënten met een reactieve artritis e causa ignota werden op basis van het stroomdiagram ingedeeld in de categorie ‘infectie bot/gewricht’, hetgeen tot overbodige diagnostiek en behandeling zou hebben kunnen leiden. Bij vermoeden van bacteriële artritis is het niet mogelijk de uitslagen van infectiediagnostiek – zowel serologisch onderzoek als kweken – af te wachten gezien het risico op snelle destructie van het gewricht bij een bacteriële infectie. Enkele kinderen zullen dus antibiotisch worden behandeld terwijl er achteraf geen bacteriële artritis kan worden vastgesteld. Verdere ontwikkelingen in de moleculaire detectietechnieken, zoals de polymerasekettingreactie, zullen de duur van de diagnostiek wellicht bekorten.

conclusie

Via het stroomdiagram werden alle kinderen opgespoord die een aandoening hadden waarvoor op korte termijn behandeling nodig was. Het stroomdiagram heeft dus een goede sensitiviteit. Bovendien kwam bij gebruikmaking van het stroomdiagram 85,2 van de kinderen direct in de juiste diagnosecategorie terecht. Op basis van de gegevens was de specificiteit niet te berekenen. Voor slechts een klein percentage van de kinderen die in een andere diagnosecategorie terecht zouden zijn gekomen, zou dit diagnostische en therapeutische consequenties hebben gehad. Met behulp van gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek is dit percentage mogelijk nog verder te verminderen. Ook zal de verdere verbetering in de snelle infectiediagnostiek het aantal onnodige antibiotische behandelingen kunnen reduceren/bekorten.

Diagnostiek die is gericht op para- of postinfectieuze oorzaken blijkt vaak een negatieve uitslag te hebben. Wij menen dat door middel van het stroomdiagram overbodige diagnostiek bij een groot deel van de patiënten kan worden voorkomen.

De waarde van het stroomdiagram wordt verder geevalueerd in een prospectieve studie, die begonnen is op de poliklinieken Kindergeneeskunde van twee algemene klinieken en één academisch ziekenhuis.

Literatuur

  1. Vijlbrief AS, Bruijnzeels MA, Wouden JC van der,Suijlekom-Smit LWA van. Musculoskeletal disorders in children: a study inDutch general practice. Scand J Prim Health Care 1995;13:105-11.

  2. Suijlekom-Smit LWA van, Bruijnzeels MA, Wouden JC van der,Velden J van der, Visser HKA, Dokter HJ. Children referred for specialistcare: a nationwide study in Dutch general practice. Br J Gen Pract1997;47:19-23.

  3. de Inocencio J. Musculoskeletal pain in primary pediatriccare analysis of 1000 consecutive general pediatric clinic visits. Pediatrics1998;102:E63.

  4. Adebajo AO. Rheumatic manifestations of infectiousdiseases in children. Curr Opin Rheumatol 1998;10:79-85.

  5. Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet1998; 351:969-73.

  6. Kunnamo I, Kallio P, Pelkonen P. Incidence of arthritis inurban Finnish children. A prospective study. Arthritis Rheum1986;29:1232-8.

  7. Groothuis I, Dijck R van, Cate R ten, Suijlekom-Smit LWAvan. Diagnostiek en beleid bij kinderen met een dik of pijnlijk gewricht.Tijdschr Kindergeneeskd 1998;66:185-9.

  8. Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely limpingchild. Am Fam Physician 2000;61:1011-8.

  9. Malleson PN. Management of childhood arthritis. Part 1:Acute arthritis. Arch Dis Child 1997;76:460-2.

  10. Berman S. Pediatric decision making. St Louis: Mosby YearBook; 1996.

  11. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactiveprotein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997;16:735-46.

  12. Kallio MJ, Unkila-Kallio L, Aalto K, Peltola H. SerumC-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell countin septic arthritis of children. Pediatr Infect Dis J1997;16:411-3.

  13. Kunnamo I, Pelkonen P. Routine analysis of synovial fluidcells is of value in the differential diagnosis of arthritis in childhood. JRheumatol 1986;13:1076-80.

  14. Hertzberger-ten Cate R, Dijkmans BAC.Post-streptokokkenziektebeelden, in het bijzonder bij kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:116-8.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.dr.R.ten Cate, kinderarts-reumatoloog (tevens: Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Rotterdam); dr.A.C.Lankester en prof.dr.J.M.Wit, kinderartsen.

Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Kindergeneeskunde, Delft.

Dr.P.J.C.van der Straaten, kinderarts.

Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Rotterdam.

Mw.dr.L.W.A.van Suijlekom-Smit, kinderarts-reumatoloog.

Contact mw.dr.R.ten Cate

Reacties