artikel
Patiënt A, een meisje van 17 maanden met een blanco voorgeschiedenis, werd vanwege koorts, roodheid en zwelling van de rechter knie door de huisarts naar ons ziekenhuis verwezen. De klachten waren dezelfde dag ontstaan en progressief van aard. Zij had een week eerder een bovensteluchtweginfectie doorgemaakt. In de familie kwamen geen reumatische aandoeningen voor.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig ziek, hangerig meisje met een lichaamstemperatuur van 39,1°C. De rechter knie was rood, warm en liet forse hydrops zien. Daarnaast had zij op de hoofdhuid en in het luiergebied een vesikel van lenticulaire grootte, waarbij de moeder aangaf dat er op het kinderdagverblijf waterpokken heerste.
Differentiaaldiagnostisch overwogen wij bacteriële artritis, postinfectieuze of reactieve artritis, acuut reuma en virale artritis. Het laboratoriumonderzoek liet lage waarden van de ontstekingsparameters zien (tabel 1). Hoewel dit een bacteriële artritis minder waarschijnlijk maakte, kozen wij – gezien de klinische presentatie met hoge koorts – voor een gewrichtspunctie en antibiotische behandeling met cefuroxim intraveneus conform de SWAB-richtlijn voor kinderen (bron: https://children.swabid.nl). Bij onderzoek van het heldergele synoviaalvocht zagen wij een hoog aantal leukocyten, waarvan 75% polymorfkernig was.
In de volgende dagen breidden de vesiculaire huidafwijkingen zich uit tot een evidente waterpokkeninfectie. De uitslag van het PCR-onderzoek van het gewrichtsvocht was sterk positief voor varicella-zostervirus (zie tabel 1).
De zwelling en roodheid van de knie namen in de eerste dagen af en de koorts verdween. De bacteriële kweken van het synoviaalvocht en bloed vertoonden geen groei. Hierop staakten wij 4 dagen na opname de toediening van cefuroxim en kon patiënte in goede klinische conditie naar huis ontslagen worden.
Ruim 2 maanden later waren de klachten ondanks behandeling met een NSAID nog in wisselende mate aanwezig. Gezien de persisterende klachten, waarbij actieve virusreplicatie niet is uit te sluiten, werd in overleg met een academisch centrum besloten patiënte op proef te behandelen met valaciclovir. De resultaten daarvan zijn nog niet bekend.
Patiënt B, een jongen van 21 maanden met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met koorts en pijn in de rechter heup. Hij had 6 weken daarvoor waterpokken doorgemaakt. 4 weken geleden had hij gedurende enkele dagen pijn in de heup gehad waarbij hij weigerde te lopen. Daarbij had hij geen koorts. Deze klachten waren spontaan verbeterd en werden door de huisarts geduid als coxitis fugax. Het antalgische looppatroon bleef echter bestaan. Toen de huisarts besloot de jongen naar ons ziekenhuis te verwijzen had hij anamnestisch sinds 3 dagen koorts en weigerde hij het rechter been te gebruiken.
Wij zagen een matig zieke jongen zonder koorts. Exorotatie en flexie van de rechter heup waren pijnlijk; het heupgewricht was niet evident rood of warm. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan bacteriële, postinfectieuze of reactieve artritis en coxitis fugax. Het laboratoriumonderzoek liet een sterk verhoogde CRP-waarde zien (zie tabel 1). Een echo van de heup liet ter plaatse van het heupgewricht een inhomogene gewrichtseffusie zien, verdacht voor purulente effusie. Op basis van deze uitslagen besloten wij direct te beginnen met toediening van cefuroxim intraveneus conform de SWAB-richtlijn voor kinderen. Ook gaven wij eenmalig gentamycine intraveneus conform lokaal protocol. Na de eerste gift antibiotica werd punctie van het gewricht verricht, waarbij wij bloederig vocht verkregen dat voor bacteriële kweek werd ingezet.
De patiënt knapte klinisch goed op onder het antibiotisch regime en de ontstekingswaarden daalden. Hoewel de synoviaalpunctie was verricht nadat de patiënt de eerste gift antibiotica had gekregen, werd in het gewrichtsvocht een hemolytische streptokok van groep A aangetoond. De uitslag van de bloedkweek was negatief. Toen de patiënt klinisch opknapte werd hij na enkele dagen met intraveneuze antibiotica via kinderthuiszorg naar huis ontslagen. Na 2 weken ging patiënt over van intraveneuze behandeling op clindamycine per os conform het antibiogram; dit middel kreeg hij gedurende 4 weken. De klachten verdwenen hiermee volledig.
Beschouwing
De incidentie van acute infecties van gewrichten en botten bij kinderen is 10-25 per 100.000 kinderen per jaar.1 Klinische verdenking op een bacteriële artritis vormt een belangrijke reden voor directe verwijzing naar het ziekenhuis. Koorts en gewrichtsklachten bij kinderen kennen echter een brede differentiaaldiagnose (tabel 2). Het onderscheid tussen een bacteriële artritis – een medisch noodgeval – en andere, minder urgente oorzaken (al dan niet infectieus) is in de praktijk vaak lastig. Dit onderscheid is echter essentieel om de juiste therapie te kunnen kiezen.
Klinisch beeld
Een patiënt met artritis presenteert zich vaak met koorts, algemeen ziek-zijn, en roodheid, zwelling en warmte van een gewricht. Er zijn geen klinische symptomen die met zekerheid het onderscheid aangeven tussen septische en niet-septische artritis. Het beloop bij patiënt B laat zien dat een septische artritis aanvankelijk met niet-ernstige klachten gepaard kan gaan. Als er geen alarmsignalen zijn, bijvoorbeeld koorts, kan op grond van het klinische beeld worden gedacht aan een reactieve artritis, zoals coxitis fugax. Het is van groot belang de patiënt – en de ouders – adequate voorlichting te geven en te instrueren opnieuw contact op te nemen bij alarmsignalen of bij aanhoudende klachten.
De frequentst aangedane gewrichten zijn de heup en de knie. Het aangedane gewricht is vaak pijnlijk. Klinische beoordeling bij een artritis van de heup is vaak lastig, aangezien dit gewricht dieper gelegen is, wat palpatie bemoeilijkt. Bij een vermoeden van artritis van de heup is het derhalve raadzaam laagdrempeliger aanvullend onderzoek te verrichten. Septische artritis beperkt zich niet altijd tot één gewricht. Polyartritis wordt tot bij 22% van de patiënten beschreven.2 Aanwezigheid van hoge koorts kan passen bij een bacteriële verwekker, maar kan ook bij virale verwekkers voorkomen. Van de bacteriële verwekkers bij kinderen onder de 4 jaar noemen wij specifiek Kingella kingae; de klassieke alarmsymptomen ontbreken vaak bij deze verwekker en slechts 15% van de patiënten heeft koorts.3
Virusinfecties kunnen gepaard gaan met voorbijgaande artralgie of artritis, door lokale virusreplicatie in het gewricht of door een immunologische reactie op het virus (reactieve artritis). Virussen die vaak in verband gebracht worden met artritis zijn parvovirus B19, rubellavirus en hepatitis B-virus.4 Een scala aan andere virussen, waaronder het varicella-zostervirus, kan eveneens artritis veroorzaken.5 Specifieke klinische symptomen bij de artritis, zoals het huidbeeld bij patiënt A, kunnen het waarschijnlijker maken dat het om een virale verwekker gaat. Bij varicella-zosterartritis begint de artritis gemiddeld op de 2e of 3e dag na het ontstaan van de huideruptie, maar de artritis kan ook ontstaan vóór het huidbeeld optreedt; de spreiding bedraagt 6 dagen vóór tot 10 dagen na de eerste huidafwijkingen.5
Zonder antibiotische behandeling wordt een patiënt met septische artritis zieker en nemen de gewrichtsklachten toe. Virale artritis daarentegen geneest vaak spontaan zonder restverschijnselen. Van de patiënten met varicella-zosterartritis geneest 73% binnen 1 maand, 81% na 2 maanden en 92% na 6 maanden. In de literatuur is ook een recidiverend of chronisch beloop beschreven.5
Diagnostiek
Klinisch chemisch Bij patiënten met virale artritis zijn het leukocytengetal, de bezinking en de CRP-waarde vaak niet- tot licht afwijkend, terwijl deze bij bacteriële artritis meestal sterk verhoogd zijn. Anderzijds blijft een sterke verhoging van ontstekingswaarden vaak uit bij K. kingae-infecties.3
In het synoviaalvocht kan eveneens een verhoogd leukocytengetal worden gevonden. Hoewel polymorfkernigen vaak een aanwijzing vormen dat het om een bacteriële infectie gaat, kan ook bij virale artritis het percentage polymorfkernigen hoog zijn (tot 98%).5
Kortom, de bepaling van ontstekingsparameters geeft slechts een matig onderscheid tussen bacteriële en virale verwekkers.
Microbiologisch Het is essentieel om vóór het begin van de antibiotische behandeling een bloedkweek af te nemen en zo mogelijk synoviaalvocht te verkrijgen, om een eventuele bacteriële verwekker aan te kunnen tonen. Bij ongeveer 40% van de patiënten met bacteriële artritis wordt een verwekker aangetoond in de kweek van synoviaalvocht; wanneer tevens een bloedkweek is afgenomen stijgt dit percentage naar 50-60.6 Negatieve kweken van synoviaalvocht en bloed maken een bacteriële verwekker minder waarschijnlijk, maar sluiten een bacteriële verwekker niet uit. K. kingae wordt vaak gemist bij bacteriële kweek; daarom dient bij een negatieve kweekuitslag een PCR te worden overwogen.3
Met PCR kan ook de aanwezigheid van viraal DNA in het gewrichtsvocht worden aangetoond. Het aantal PCR-cycli dat nodig is om het virale DNA in het gewricht op te sporen (de Ct-waarde, zie tabel 1) vormt een aanwijzing voor de hoeveelheid virusdeeltjes in het gewricht. De gewrichtsklachten bij varicella-artritis worden als een immuunreactie op het virus beschouwd.5 Dit werd bij patiënt A bevestigd, aangezien zij na ontslag uit het ziekenhuis een opvlamming van de klachten had ondanks sterke afname van de hoeveelheid gedetecteerde virusdeeltjes.
Radiologisch Met echografie van het aangedane gewricht kan gewrichtseffusie aangetoond worden, wat de klinische diagnose ondersteunt. Inhomogene effusie kan passen bij pus en maakt een septische artritis waarschijnlijker. Ook kan echografie een antwoord geven op de vraag of punctie van het gewricht mogelijk is. Bij twijfel over traumatisch of orthopedisch letsel kan een röntgenfoto worden gemaakt.
Behandeling
Bij een kind met een klinische artritis en – al dan niet biochemische – tekenen van infectie dient snel te worden begonnen met intraveneuze antibiotica conform de SWAB-richtlijnen, in afwachting van bacteriële kweekuitslagen. Het is een kunstfout om de antibiotische therapie uit te stellen totdat een verwekker is aangetoond.
Ook als de uitslag van de virale PCR positief blijkt te zijn, is het raadzaam om bij een klinisch zieke patiënt de uitslag van bacteriële kweken af te wachten alvorens de antibiotica te staken, aangezien septische artritis als een complicatie van virale infectieziekten kan voorkomen.
Pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bij patiënten met reactieve artritis moet anti-inflammatoire therapie worden overwogen.
Dames en Heren, klinisch zieke kinderen met koorts en artritis moeten onverwijld behandeld worden met intraveneuze antibiotica vanwege de mogelijkheid van een bacteriële artritis. In de acute fase kan de diagnostiek niet met zekerheid onderscheid maken tussen septische en niet-septische artritis. Wanneer in het ziektebeloop aanwijzingen voor een bacteriële verwekker uitblijven en er voldoende aanwijzingen zijn die wijzen in de richting van een niet-septische artritis, kunnen de antibiotica gestaakt worden.
Reacties