Een proactieve benadering van risico’s

Inleiding

De Nederlandse gezondheidszorg is naar internationale maatstaven goed en draagt bij aan de overleving van patiënten, gezondheidswinst en verbeterde kwaliteit van leven.1 Het leveren van zorg is alleen niet zonder risico’s: 7% van de patiënten krijgt te maken met onbedoelde schade door de geleverde zorg in ziekenhuizen.2

Volgens de ‘Zorgbrede governancecode’ hebben bestuurders de verantwoordelijkheid om kwaliteits- en veiligheidsrisico’s proactief te beheersen, waarbij het integraal en vroegtijdig signaleren van risico’s de eerste stap is.3 Ondanks deze verplichting concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat er in ziekenhuizen nog geen sprake is van prospectief en integraal risicomanagement.4 Voor het inventariseren van kwaliteits- en veiligheidsrisico’s worden nu veelal retrospectieve methoden en bronnen gebruikt, zoals klachten, claims, calamiteiten en sterftecijfers. In essentie worden hiermee risico’s achteraf vastgesteld, als het leed al is geschied.

Hoewel het belang van het vroegtijdig signaleren van risico’s in de gezondheidszorg toeneemt, lopen ziekenhuizen achter op andere hoogrisicosectoren waarin risico’s merendeels prospectief worden geïdentificeerd en proactief worden aangepakt, zoals de petrochemische industrie, voedingsmiddelenindustrie en luchtvaart. Vroegtijdige signalering en proactief risicomanagement is noodzakelijk om daadwerkelijk een structureel hoger niveau van veiligheid te bereiken.5

Risicomanagement in de zorg Een ‘risico’ verwijst naar alles wat een bedreiging vormt voor het behalen van de doelstellingen van een organisatie, afdeling, project of proces, vermenigvuldigd met de waarschijnlijkheid dat deze bedreiging optreedt. Risico’s zijn niet te meten, maar worden geschat.6

Risico’s die een bedreiging zijn voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg komen uit verschillende risicogebieden,7 te weten: (a) het personeel, bijvoorbeeld disfunctionerende zorgverleners, onvoldoende beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel en een cultuur waarin zorgverleners slecht met elkaar samenwerken; (b) de patiënt, zoals buitenlandreizigers en agrariërs vanwege het risico op MRSA, en patiënten met multimorbiditeit en daarmee samenhangende polyfarmacie; (c) informatie- en communicatietechnologie (ICT), gebouwen en apparatuur, want uitval van ICT kan bijvoorbeeld leiden tot gegevensverlies en belemmering van de zorgverlening, en door gebrek aan onderhoud van gebouwen en apparatuur kan er brand uitbreken; (d) de financiën, bijvoorbeeld als er geen contract is met een zorgverzekeraar, er nieuwbouw moet komen of in tijden van een economische crisis; en (e) het bestuur, zoals slecht bestuur of toezicht, en niet voldoen aan wet- en regelgeving. In ziekenhuizen vormen al deze voorbeelden een risico voor het bieden van de noodzakelijk zorg aan patiënten, of vergroten ze het risico dat zorggerelateerde schade optreedt. Bij een integrale aanpak is er aandacht voor risico’s uit alle risicogebieden.

In de gezondheidszorg ontbreekt een systematisch overzicht van instrumenten waarmee kwaliteits- en veiligheidsrisico’s vroegtijdig en integraal kunnen worden gesignaleerd. Ervaringen in andere sectoren laten zien dat risico-inventarisatie en -management, naast het beperken van schade, ook aanzienlijke kostenbesparingen opleveren.8

Met een literatuuronderzoek en semigestructureerde interviews onderzochten wij welke instrumenten en methoden bij ziekenhuisbestuurders bekend zijn om potentiële kwaliteits- en veiligheidsrisico’s te identificeren, zowel ziekenhuisbrede risico’s als risico’s in ziekenhuiseenheden. In dit artikel geven wij een overzicht van instrumenten waarmee op bestuurlijk niveau kwaliteits- en veiligheidsrisico’s vroegtijdig en integraal in beeld kunnen worden gebracht. Tevens geven wij de bestuurlijke en niet-bestuurlijke randvoorwaarden voor een goede inbedding van deze instrumenten in ziekenhuizen.

Methode

Literatuuronderzoek

We zochten in 3 databases (PubMed, CINAHL en Embase) systematisch naar wetenschappelijke literatuur die gepubliceerd was vóór september 2014. Hierbij gebruikten we combinaties van de volgende zoektermen: ‘clinical governance’, ‘board’, ‘hospital management’, ‘quality assurance’, ‘risk assessment’, ‘hazard analysis’ en ‘performance assessment’.

Bij het selecteren van studies pasten we de volgende inclusiecriteria toe: (a) de studie was een literatuurreview, een experimentele, quasi-experimentele of observationele studie, of een casuïstische mededeling; (b) in de studie was de effectiviteit en uitvoerbaarheid van het instrument voor bestuurders onderzocht; (c) de kenmerken van het instrument waren beschreven; en (d) de studie was uitgevoerd in een ziekenhuissetting. Tevens bekeken we de referentielijsten van de gevonden artikelen en zochten we in zogeheten grijze literatuur, zoals nationale en internationale richtlijnen, rapporten, beleidsdocumenten en websites van relevante organisaties.

Interviews

In aanvulling op de bevindingen van het literatuuronderzoek hielden we semigestructureerde interviews met inhouds- en ervaringsdeskundigen, namelijk ontwikkelaars, bestuurders, risicomanagers, kwaliteitsfunctionarissen en kwaliteitsmanagers. De interviews werden gehouden van juli-december 2014 en uitgevoerd volgens de COREQ-kwaliteitscriteria (COREQ staat voor ‘Consolidated criteria for reporting qualitative studies’) (supplement 1).9

Om een volledig beeld te krijgen van de instrumenten en van wat de randvoorwaarden waren voor inbedding ervan in ziekenhuizen, kozen we doelbewust voor deskundigen uit zowel de gezondheidszorg als andere sectoren. Het doelgericht selecteren van interviewpartners was noodzakelijk om een variatie van meningen en ervaringen te verzamelen die mogelijk met elkaar contrasteerden.10 We stopten met het afnemen van interviews zodra er geen nieuwe instrumenten of randvoorwaarden in de interviews werden genoemd en saturatie van onderzoeksgegevens was bereikt.11

We wierven de geïnterviewden via contacten van de leden van het consortium Kwaliteit van Zorg van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), en via het netwerk van de onderzoekers. De interviews werden uitgevoerd door onderzoekers met ervaring op het gebied van kwalitatief onderzoek (MZ, WG). Geluidsopnames van de interviews transcribeerden we letterlijk en we analyseerden de transcripten op inhoud door het toekennen van labels aan betekenisvolle tekstpassages (coderen).12 Voor het coderen van de belemmerende en bevorderende factoren gebruikten we de implementatiechecklist van het Kwaliteitsinstituut en het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg.13 Een tweede onderzoeker verifieerde de analyses en voorzag ze van passende citaten om belangrijke bevindingen te illustreren.

Resultaten

De zoekstrategie leverde 2518 unieke artikelen op. Na het beoordelen van de artikelen op titel, samenvatting en volledige tekst includeerden we 23 relevante studies (figuur). Een samenvatting van de geselecteerde artikelen staat in supplement 2.

In de 23 studies waren de effecten en uitvoerbaarheid van in totaal 9 instrumenten onderzocht: 11 studies over prospectieve risicoanalyse, 4 studies over cultuurvragenlijsten en 2 studies over veiligheidsrondes. Van de andere 6 instrumenten vonden we elk 1 studie, namelijk simulatie, indicatoren, veiligheidsprogramma, risico-inspectieformulier, audits en een combinatie van instrumenten. De studies waren merendeels niet-experimentele onderzoeken (n = 18; 78%). De 5 experimentele en quasi-experimentele studies lieten heterogene effecten van de instrumenten zien.

We hielden 19 interviews met deskundigen uit 9 ziekenhuizen en experts van TNO, IGZ, een zorgverzekeraar, het RIVM, Nutricia, chemiebedrijf Koninklijke DSM en organisatieadviesbureau McKinsey and Company. De geïnterviewden benoemden 63 instrumenten.

Instrumenten

De literatuurstudie en interviews leverden samen meer dan 60 instrumenten op, die we indeelden in 12 categorieën (tabel 1). De instrumenten varieerden in methodiek, bijvoorbeeld observatie, vragenlijsten, brainstormsessie of registratiesystemen, waren kwalitatief van aard, bijvoorbeeld signaleren van zachte, indirecte signalen over disfunctionerende zorgverleners, of kwantitatief van aard, bijvoorbeeld signaleren van afwijkingen in trends, en hadden een specifieke focus, bijvoorbeeld een cultuurvragenlijst, of generieke focus, zoals locatiebezoeken en brainstormsessies.

Geïnterviewde personen van organisaties met een doorontwikkeld risicomanagementsysteem, zoals DSM, zorgverzekeraars, het RIVM, Nutricia en ziekenhuizen, gaven aan dat een combinatie van instrumenten een vereiste is om risico’s uit de verschillende risicogebieden te identificeren en om de samenhang tussen deze risico’s te bestuderen. Deze instellingen gebruikten een combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve methoden, waarbij met name gebruik werd gemaakt van 4 informatiebronnen (tabel 2).

Patiënt als bron De geïnterviewden zeiden dat patiënten een belangrijke informatiebron vormen voor het identificeren van risicovolle situaties. Patiënten zijn bij uitstek degenen die de complexe zorg in zijn totaliteit en samenhang ervaren, en daarmee zijn zij in staat risico’s te identificeren die zorgverleners niet observeren.

Om inzicht te krijgen in de ervaringen van patiënten kunnen de volgende methoden en bronnen worden gebruikt: sociale media, vragenlijstonderzoek, participeren bij locatiebezoeken, en interviews, zoals spiegelgesprekken en exitgesprekken. Het doorzoeken van sociale media is eenvoudig, omdat veel informatie openbaar is. Met het ontwikkelen van goede zoekstrategieën kunnen sociale media effectief op risico’s worden doorzocht.14

In het Verenigd Koninkrijk is de ‘Patient measure of safety’ ontwikkeld. Dit is een vragenlijst waarmee proactief de aanwezigheid van kwaliteits- en veiligheidsrisico’s bij patiënten worden gemeten, bijvoorbeeld bij de communicatie tussen zorgverleners rondom de overdracht van zorg (‘Wisten zorgverleners belangrijke informatie over u na een overdracht?’).15 Ook kunnen patiënten participeren bij locatiebezoeken, zoals interne audits en veiligheidsrondes.

Brainstormsessie Alle geïnterviewden bestempelden kwalitatieve bronnen als waardevol. Het uitwisselen van risico’s tussen medewerkers onderling en tussen organisaties en partijen, zoals signalen van de IGZ, andere ziekenhuizen, verzekeraars of de Nederlandse Zorgautoriteit, werd ervaren als een belangrijke informatiebron.

De geïnterviewden hechtten ook veel waarde aan het organiseren van brainstormsessies met managementleden van alle organisatie-eenheden. Tijdens deze brainstormsessies benoemen zij de top 5 van risico’s voor hun organisatie-eenheid. Doordat mensen bij elkaar zitten, kan men direct op elkaar reageren en van elkaar leren. Vervolgens wordt er gezamenlijk een keuze gemaakt welke risico’s integraal worden aangepakt.16,17

Een ander voorbeeld was het wekelijkse signaleringsoverleg bij het RIVM (http://signaleringsoverleg.infectieziekten.eu), waarin signalen vanuit diverse bronnen worden besproken, zoals surveillancegegevens, informatie van GGD’en, telefoontjes van artsen, media en berichten van de WHO.

Een klokkenluidersregeling draagt eraan bij dat medewerkers en externen laagdrempelig bij de Raad van Bestuur kunnen melden over gebeurtenissen waarbij de normen, regels en wetten van de organisatie zijn overtreden.3

Functioneren zorgverleners De geïnterviewden noemden diverse manieren om de deskundigheid, beschikbaarheid en het functioneren van het personeel te meten, zowel op individueel niveau als op teamniveau. Voorbeelden van deze instrumenten en methoden waren: de evaluatie ‘Individueel functioneren medisch specialisten’ (IFMS), de ‘Influences on patient safety behaviors questionnaire’, de ‘Team climate inventory’ (TCI), het ‘Cultuuronderzoek onder medewerkers over patiëntveiligheid in ziekenhuizen’ (COMPAZ), raadpleging van het BIG-register, een ‘Verklaring omtrent het gedrag’ van de screeningsautoriteit van het ministerie van Justitie en Veiligheid, ziekteverzuimcijfers en de personeelsbezetting, bijvoorbeeld de beschikbaarheid van intensivisten en de verhouding tussen het aantal verpleegkundigen en patiënten (‘nurse-patient ratio’).18-20

Enkele geïnterviewde deskundigen, van zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, gaven aan dat met alle medewerkers een gesprek wordt gehouden over regels omtrent veiligheid, collegiale samenwerking, fraude en integriteit en dat medewerkers hierover een examen afleggen.16

Locatiebezoeken Met interne audits en veiligheidsrondes wordt met het bezoeken van afdelingen bestudeerd of wetten, regels, richtlijnen en protocollen in de praktijk worden nageleefd, zoals onderhoud van apparatuur, het opvolgen van richtlijnen en het gebruik van checklisten.21,22

Randvoorwaarden voor inbedding in ziekenhuizen

De geïnterviewden noemden verschillende factoren die zowel het gebruik van de instrumenten als de bestuurlijke inbedding ervan in ziekenhuizen kunnen bevorderen of belemmeren. De factoren zijn gerelateerd aan het instrument zelf, de professional en de lokale en landelijke setting. In tabel 3 zijn deze factoren geïllustreerd met citaten uit de interviews.

De risico-inventarisatiemethode die is opgenomen in het veiligheidsmanagementsysteem van ziekenhuizen (www.vmszorg.nl), de zogeheten ‘Healthcare failure mode and effects analysis’, werd door alle interviewpartners als tijdrovend bestempeld. Geïnterviewden van organisaties met een doorontwikkeld risicomanagementsysteem benadrukten dat methoden die eenvoudig te organiseren zijn, zoals brainstormsessies, de waardevolste informatie opleveren. Het gezamenlijk bespreken en prioriteren van risico’s bevordert het risicobewustzijn en een integrale aanpak van risico’s.

Van de randvoorwaarden die genoemd werden, waren de meeste gerelateerd aan de lokale setting. Ten eerste was dit het creëren van een open cultuur waarin medewerkers zich veilig voelen om risico’s te melden, en waarin sprake is van openheid van het management en bestuurders over risico’s en de genomen beheersmaatregelen. Ten tweede ging het erom dat bij een structurele opvolging van risico’s medewerkers zien dat er daadwerkelijk iets wordt gedaan met de geïdentificeerde risico’s. Dit stimuleert medewerkers om risico’s te blijven duiden.

Een andere belangrijke randvoorwaarde was een systeem waarmee alle risico’s uit verschillende gebieden worden overzien en gekoppeld, wat bijdraagt aan een integrale aanpak. Interviewpartners gaven echter aan dat deze integrale aanpak ontbreekt in ziekenhuizen.

De interviewpartners noemden geen patiëntgerelateerde factoren. Bij deze categorie kan gedacht worden aan de mondigheid en het unieke perspectief van de patiënt.

Beschouwing

Van een systematische, proactieve en integrale aanpak van risico’s is in veel Nederlandse ziekenhuizen nog geen sprake.23 Uit de interviews bleek dat ziekenhuizen meestal retrospectieve methoden gebruiken om risico’s achteraf vast te stellen en dat risico-inventarisaties veelal op een beperkt aantal terreinen plaatsvinden. Dit leidt tot een reactieve aanpak van risico’s in plaats van een proactieve. Tevens ontbreekt een integrale aanpak, dat wil zeggen: de inventarisatie en koppeling van risico’s uit verschillende risicogebieden, zoals personeel, apparatuur, financiën, ICT en gebouwen, is vaak nog beperkt.

Ziekenhuizen kunnen leren van sectoren waarin integraal risicomanagement meer ingeburgerd is, risico’s vaker prospectief worden geïnventariseerd en proactief worden aangepakt, en er een grotere transparantie is over de risico’s en de genomen beheersmaatregelen.16

Aanbevelingen voor de praktijk

Wij lieten zien dat er diverse instrumenten zijn voor het identificeren van risico’s, waarbij een combinatie van instrumenten een vereiste is om inzicht te krijgen in alle soorten risico’s uit de verschillende risicogebieden. Zowel kwantitatieve als kwalitatieve gegevens zijn van belang. Bij het selecteren van instrumenten moet worden gelet op de haalbaarheid van instrumenten, dat wil zeggen: de verhouding tussen de arbeidsintensiviteit en de tijdsinvestering vergeleken met de waarde van de opgehaalde informatie.

Op basis van de uitkomsten van ons literatuuronderzoek en de interviewbevindingen formuleerden wij een set van instrumenten waarmee bestuurders op organisatieniveau vroegtijdig en integraal zicht hebben op kwaliteits- en veiligheidsrisico’s (zie tabel 2). Door gebruik te maken van deze instrumenten hebben bestuurders betere stuurinformatie voor het beheersen van risico’s, kunnen zij beter verantwoording afleggen aan in- en externe toezichthouders, zoals de Raad van Toezicht en de Inspectie voor de Gezondheidszorg als centrale externe toezichthouder, en hebben patiënten en verzekeraars beter inzicht in welke mate ziekenhuizen grip hebben op kwaliteit en veiligheid van zorg.

Bij het introduceren van nieuwe instrumenten voor risicomanagement is het noodzakelijk om het nut van al ingevoerde instrumenten te heroverwegen, om zo te komen tot een gebalanceerde set van instrumenten.24

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de voorspellende waarde en effectiviteit van de set van instrumenten op patiëntuitkomsten niet bekend is (zie tabel 2). Uit het literatuuronderzoek blijkt dat van slechts 9 instrumenten de toepasbaarheid, de meerwaarde voor bestuurders in de ziekenhuissector en de effectiviteit, dat wil zeggen: de voorspellende waarde, is onderzocht, meestal in een eenmalige studie met een matige onderzoeksopzet.

In de interviews met deskundigen werden veel meer instrumenten benoemd dan die we in de literatuur hadden gevonden. Dit geeft aan dat de instrumenten die geïnterviewden in de praktijk van meerwaarde vinden, zoals de patiënt als bron en brainstormsessies, nog niet adequaat wetenschappelijk zijn onderzocht. Het verder ontwikkelen, testen en evalueren van de instrumenten in de Nederlandse praktijk is een vereiste. Dit kan met kwantitatief onderzoek naar de voorspellende waarde van de instrumenten en kwalitatief onderzoek naar de randvoorwaarden voor inbedding in ziekenhuizen.

Conclusie

Er zijn veel instrumenten beschikbaar voor vroegtijdige signalering van kwaliteits- en veiligheidsrisico’s, zowel ziekenhuisbreed als in ziekenhuisonderdelen. Een combinatie van instrumenten en een systeem waarin alle risico’s in het ziekenhuis worden overzien zijn noodzakelijk om risico’s integraal en efficiënt aan te pakken.

Systematisch inzicht in het risicoprofiel van ziekenhuizen is voor meerdere doeleinden bruikbaar. Het levert informatie op om risico’s en lacunes in zorgprocessen te elimineren met het ultieme doel om onbedoelde, zorggerelateerde schade en sterfte te voorkomen. Daarnaast is deze informatie waardevol voor bestuurders: enerzijds voor interne sturing en anderzijds voor in- en externe verantwoording. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een kwaliteitsdashboard voor bestuurders.